抗菌药物临床应用的智能化管理解读

抗菌药物临床应用的智能化管理

信息化智能管理

应对策略和政策规范抗菌药物应用的现状和问题

实施办法和具体措施抗菌药物的基本知识目录Part

1抗菌药物的基本知识一、抗菌药物的定义•抗菌药物是指治疗细菌、

支原体、

衣原体、

立克次体、

螺旋

体、

真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物

，不包括

（治疗结核病）

寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物

以及具有抗菌作用的中药制剂。——

中华人民共和国卫生部令第84号

，

2012.2.13•

亚历山大·弗莱明(Alexander

Fleming）

，•

1881年8月6日-1955年3月11

日

，

享年74岁。•

英国细菌学家

，

生物化学家

，

微生物学家。•

1928年首先发现了青霉素——第一种抗菌药物二、抗菌药物的发明和发展二、抗菌药物的发明和发展青霉素发明的故事•

偶然性弗莱明在实验中

，

因葡萄球菌培养平板上偶然污染了青霉菌，

发现其周围的葡萄球菌菌落被溶解。

并进一步实验证明其对

细菌具有裂解作用。——敏锐的观察力和严谨的科学态度•

美好的传说——人性的光芒二、抗菌药物的发明和发展•

英国病理学家弗劳雷、

德国生物化学家钱恩进一步研究改进

，

并成功的用于医治人

的疾病。

1945年三人共获诺贝尔生理或医学奖。二、抗菌新药的发明和发展•青霉素——1928年、弗莱明，“抗菌素元年”

1945年获诺贝尔生理或医学奖；•磺胺药——1932年、多马克

，对该合成物的划时代发现，

1939年获诺贝尔生理或医学奖；•链霉素——1942年、Waksman

，从上万种土壤中筛选出第一个氨基糖甙类抗菌药链霉素，

1952年获诺贝尔生理或医学奖。开启淘菌时代；•金霉素——1945年、达格尔、第一个四环素类抗菌药

，土壤中提炼；•头孢霉素——1948年、

Brotzu（布罗楚）

、第一个（顶头孢）头孢霉素抗菌药

，排水沟中提炼；•红霉素——1949年、Aquilar、艾理.利利

，第一个大环内酯类抗菌药

，泥土中提炼；•喹诺酮类——1962年、科学家和法国拜耳公司等

，开启制药公司新时代。三、抗菌药物临床应用的意义人类的传染病史•

公元541年

，第一次鼠疫流行

，

鼠疫杆菌

，

1/4东罗马帝国人口死亡。•

14世纪

，

欧洲黑死病

，

鼠疫杆菌

，

欧洲1/3人口死亡。

（加缪《鼠疫》

）•

19世纪霍乱七次大流行

，

霍乱弧形菌死亡5000万人。

（毛姆的

“面纱”）•

20世纪

，结核杆菌

，

全球结核病经历了三次回升。

分别发生于20世纪上

半叶的两次世界大战期间

，

而第三次则自80年代中期起延续至今。•……•

细菌及各种致病微生物给人类带来的严重的疾病和痛苦。•

青霉素的发现

，

使人类找到了一种具有强大杀菌作用的药物，结束了传染病几乎无法治疗的时代。•

在二次世界大战拯救了无数战士生命。•

抗菌药物在治疗感染性疾病、挽救患者生命、

防治动物疫病、保障公共卫生安全中

，发挥着重要作用。三、抗菌药物临床应用的意义三、抗菌药物临床应用的意义•

抗菌药物广泛应用于医疗卫生、

农业养殖领域

，在治疗感染

性疾病挽救患者生命、

防治动物疫病提高养殖效益以及保障

公共卫生安全中

，发挥了极其重要的作用。•

近一个世纪以来

，各种抗菌药物的陆续出现

，

使人类从感染

性疾病的威胁中解放出来

，

抗菌药物被誉为人类历史上最伟

大的医药发现之一。•目前

，

抗菌药物广泛应用于各种感染性疾病的治疗和预防

，

是临床最为常用的药物之一。四、抗菌药物的分类和品种抗菌机理代表药物第

1

类繁殖期杀菌（速效杀菌）青霉素、头孢菌素、万古霉素第

2

类静止期杀菌（缓效杀菌）氨基甙类、

喹诺酮类、多粘菌素类、

利福平类第

3

类速效抑菌四环素类、氯霉素类、林可霉素类、

大环内脂类、第4

类缓效抑菌磺胺类相互作用关系第

1类

+第

2

类协同第

1类

+第

3

类拮抗第

3类

+第4

类相加第

2类

+第

3

类相加四、抗菌药物的分类和品种示例•分类规范：《国家基本药物目录》

，

2018年版，中华人民共和国国家卫生健康委员会•分类依据：

临床药理学分类•药物名称：

采用中文通用名称和英文国际非专利药名称•药物分类：

抗菌药物共有14类

，

如青霉素类、

头孢菌素类

…

…四、抗菌药物的分类和品种法定名称，在中国境内通用。•具有强制性和约束性

，不可用作商标注册。商品名•是生产厂商自己确定

，经药品监督管理部门核准的产品名称，

•具有专有性质

，不得仿用

，通过商标注册或申请专利获得。关系：一个通用名可有多个商品名，。通用名与商品名通用名•由药典委员会按照《药品通用名称命名原则》组织制定并报卫生部备案的药品的抗菌药物的分类一、抗微生物药（序号、名称、规格

，共45种）五、抗菌药物的作用机制（一）

细菌耐药的概念：1、

细菌耐药性(Resistance

to

Drug

)：系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性。耐药性使药物的化疗作用明显下降。•细菌耐药性是细菌在自身生存过程中的

一种特殊表现形式。六、细菌耐药性的机理和巨大影响六、细菌耐药性的机理和巨大影响（二）

、

细菌耐药性产生的原因：•天然抗菌药物是细菌产生的次级代谢产物

，

用于

抵御其他微生物

，

保护自身安全的化学物质。•微生物接触到抗菌药物

，

也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物

，获得耐药性。六、细菌耐药性的机理和巨大影响（三）

、细菌耐药性分类：1、

天然耐药性——细菌不受环境中抗菌药物的影响

，永远表现出对相

同药物的同样耐药性。特点

：存在于同种细菌所有菌株

，稳定、

可预知。原因：

由细菌染色体基因决定

，

常是染色体介导

，

垂直传播

，

母代

传子代

，不水平传播。举例：

链球菌对氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）

、肠道G-杆菌对青霉

素均不敏感。六、细菌耐药性的机理和巨大影响2、获得耐药性——细菌与抗生素接触后

，

由于细菌自身改变代谢途径，使其不被抗生素杀灭

，

而产生的新的耐药性。特点

：不稳定

，无法预知。原因：

可以染色体突变、

垂直传播；也可以基因物质传递

，

垂直或水平传播给另一种细菌。

举例

：如金黄色葡萄球菌产生

β-内酰胺酶而耐药。演变

：获得性耐药可因不再接触抗生素而消失

，

也可由质粒将耐药

基因转移染色体而代代相传

，成为固有耐药。（四）

、细菌耐药性的病理机制1、产生灭活酶:•

细菌产生灭活抗菌药物的酶

，

使抗菌药物失活是耐药性

产生的最重要机制之一，•

使抗菌药物作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。•

这些灭活酶可由质粒和染色体基因表达。六、细菌耐药性的机理和巨大影响六、细菌耐药性的机理和巨大影响•

β-内酰胺酶:细菌使β-内酰胺环裂解

，

而使该类抗菌药物丧失抗菌作用。

•

钝化酶：

灭活氨基苷类抗菌药物细菌产生钝化酶使该类抗菌药物的结构改变失去抗菌作用。•

其他酶类:细菌可产生氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素

，

产生酯酶灭活

大环内酯类抗生素;产生核苷转移酶灭活林可霉素。六、细菌耐药性的机理和巨大影响2、

抗菌药物作用靶位改变:•

改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白

，

降低与抗生素的亲和力，

使抗生素不能与其结合

，

导致抗菌的失败。•

如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药。3、

改变细菌外膜通透性:•

细菌接触抗生素后

，

可以通过改变通道蛋白性质和数量来降低细菌的

膜通透性而产生获得性耐药性。•

如很多广谱抗菌药都对铜绿假单胞菌无效或作用很弱•

这种泵因需能量

，

故称主动流出系统。•

如大肠埃希菌、

金黄色葡萄球菌

，

对四环素、

氟喹诺酮类、

大环内酯类、

氯霉素等产生多重耐药。六、细菌耐药性的机理和巨大影响4、影响主动流出系统:•

某些细菌能将进入菌体的药物泵出体外，六、细菌耐药性的机理和巨大影响举例：•

耐药大肠杆菌会在细胞膜上形成“解毒泵”

，

把四环素排除细胞，减少自身杀伤。•

科学家将两种大肠杆菌混合培养，一种被杀伤

，

另一种有耐药性。仅3小时候就有70%细菌从不耐药变为耐药。六、细菌耐药性的机理和巨大影响5、细菌生物被膜的形成:•

是指细菌粘附于固体或有机腔道表面

，形成微菌落,并分泌细胞外

多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。•

当细菌以生物被膜形式存在时

，

耐药性明显增强(ro一1000倍)

，

抗生素应用不能有效清除

，还可诱导耐药性产生。6、

交叉耐药性:细菌对某一种抗菌药产生耐药性后

，

对其他作用机制相似的

抗菌药也产生耐药性。六、细菌耐药性的机理和巨大影响（五）

耐药性的巨大影响1、

抗菌药物广泛应用于各种感染性疾病的治疗和预防。

细菌多次与

抗菌药物接触后

，

对抗菌药物的敏感性逐渐减小甚至消失

，

致使

疗效降低甚至无效

，

因此导致了细菌耐药。2、

细菌耐药会导致一系列问题（示例）•

患者住院时间延长

，

病死率增加

，

个人和社会经济负担加重。•

可能导致出现无药可治的多重耐药菌

，造成传染病疫情

，

威胁人类健

康与安全。Part

2抗菌药物应用的

现状和问题全球抗菌药物应用的

现状和问题、1、全球抗菌药物应用现状2015年：：•

近十年来全球抗生素的使用量增长了36%•

全球抗感染药物市场销售额约占药品总销售额15%

，

位居第二，•

抗生素占抗感染药物市场销售额最大•

全球最畅销的100中处方药中

，

抗菌药物9个，•

单个销售额：

头孢曲松钠突破10亿美元，头孢呋辛6亿美元。全球抗生素使用报告（来源：

Nature）治疗趋势（每1000人剂量）2、全球抗菌药物耐药的问题•

2011年

，

WHO提出“抵御耐药性——今天不采取行动

，

明天就无药可用”;•

2014年4月30日

，

WHO发布报告：耐药性细菌正蔓延至全球各地。•

2015年世界卫生大会审议通过了控制细菌耐药全球行动计划，要求各成员国在未来两年时间内

，

制定本国的行动计划。2、全球抗菌药物耐药的问题•

2015年欧洲耐药性监测网相关数据表明：每年大约有3.3万人因遭受耐药性细菌的感染而发生死亡。

39%的负担都是由耐药性的细菌感染所诱发的

，包括碳青霉烯类抗生素和粘菌素。•

第71届联合国大会上

，

世界各国对微生物耐药问题进行了

讨论

，成为联合国大会有史以来讨论的第四个卫生议题。•

2016年5月21日

，

世界卫生组织发表文章呼吁应对全球耐药感染问题采取行动。•

援引英国Jim

O’

Neill爵士发表的《全球抗菌素耐药回顾》报告及建议，•

指出

，

到2050年

，

抗菌素耐药每年会导致1000万人死亡。

如果任其发展

，

可累计造成100万亿美元的经济损失。2、全球抗菌药物耐药的问题2050年抗生素耐药每年致死人数（数据来源

：Jim

O’

Neill）2、全球抗菌药物耐药的问题•举例：•

2016年5月26日

，

美国《抗生素与化疗》报道

：

美国本土首例人感染携带MCR-1基因的大肠杆菌

病例

，

该菌的质粒上编码了15种耐药基因

，

并对

抗菌素

“最后一道防线”的粘杆菌素具有耐药性。•这使媒体和公众陷入一连恐慌中。2、全球抗菌药物耐药的问题滥用抗菌素的危害1、

大量使用带来较强毒副作用

，

直接伤害身体

，

例如链霉素、

卡那霉素、

庆大霉素致使儿童听力丧失。（示例）•

2、

过多使用产生耐药性

，

致使疗效降低

，

甚至无效

，

最终无药

可治、

导致死亡。（示例）•

3、

滥用会杀灭人体正常细菌。

导致菌群紊乱、

致病菌趁虚而入，

致使次生疾病。（示例）•

WHO提出：

使用抗生素原则•

对症用药

：先确定是否细菌感染？什么细菌感染？

才能有针对性用药。•

联合用药

：不提倡把几种抗生素联合使用，紧急且无法确定时

，

可使用广谱的抗生素。•

预防用药：

一般不预防性使用抗生素。•

足时足量使用：

以维持药物在体内的有效浓度。3、全球应对抗菌药物耐药性的策略和措施3、全球应对抗菌药物耐药性的策略和措施2016年5月21日WHO建议：•

医生

“仅在必要时有选择性地开药”;•

支持新型抗生素的研发

，这样一旦旧药无效时可以取而代之;•

支持全球公众宣传活动

，

让患者和同行了解耐药带来的问题和后果”。•

加强抗菌药物科学管理、

减缓细菌耐药

，

越来越成为全球共同关注的、

非常紧迫的工作任务之一。二、中国抗菌药物应用的

现状和问题•

中国抗菌药物应用水平、

感染防控水平不断提高。•

中国细菌耐药形势总体平稳向好。•

在抗菌药物研发、

生产、

流通、

使用、

环境保护、宣传教育、

国际合作各方面取得了重要进展。•

加强感染性疾病预防、

控制和诊治能力建设

，

维护和提高抗菌药物使用的安全性和有效性

，遏制细菌耐药

，是保障人民健康、

建设健康中国的重要责任。1、总体评价共6章59条：总则组织机构和责任抗菌素临床应用管理监督管理法律责任附录2、工作情况1、

抗菌药物临床应用和细菌耐药防控制度逐步健全《抗菌药物临床应用管理办法》2、工作情况2、

抗菌药物临床应用和细菌耐药防控技术规范不断完善3、

抗菌药物管理专业队伍和基础设施建设得到加强；4、

抗菌药物临床应用和细菌耐药监测日趋成熟；抗菌药物临床应用监测网——2542所单位

全国细菌耐药监测网——1412所单位5、

开展抗菌药物临床应用专项治理、

创新管理机制；

2011——2014年3年专项治理活动6、

重视对公众的宣传教育、

扩大国际交流合作。2、工作情况3、管理成效3.1、

主要数据：

根据国家卫生计生委临床应用监测网数据

，

中心成员单位

（192所三甲医院）

统计：•

2015年住院患者人均抗菌药物费占总药费10.4%

，

较2014年下降0.3%。•

2015年住院患者人均抗菌药物使用率39.1%

，

较2014年下降1.2%。•

2015年住院患者抗菌药物联合用药率20.4%

，

较2014年上升2.2%。•

2015年中心成员单位抗菌累计药物消耗金额1,248,198.57万元

，

累计消耗

抗菌药物6,491.89万个DDD

，

较2014年分别上升3.66%和2.80%。•

2015年住院患者使用最多药物：

三代头孢、

喹诺酮、

二代头孢类。3、管理成效3.2、

2011——1018年抗菌药物使用率、

使用强度下降住院使用率药物使用强度门诊使用率3、管理成效3.3全国医院感染现患率从2012年的3.22%下降到2018年的1.98%（示例：绿脓杆菌）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）4、

中国抗菌药物耐药现状4.1、概述•

细菌耐药——全球公共健康重大挑战，我国政府高度重视遏制细菌耐药工作，•

深入贯彻落实《遏制细菌耐药国家行动计划（2016－2020）

》•

积极采取行动

，在抗菌药物研发、

生产、

流通、

使用、

环保、

宣教和国

际合作等方面均取得了重要进展。•

2011年以来

，

全国抗菌药物临床应用监督网显示：

中心成员单位的患者

抗菌药物使用率、

使用强度明显下降4、

中国抗菌药物耐药的现状4.2、

全国细菌耐药监测网显示

，

大部分临床耐药细菌检出率呈下降趋势4、

中国抗菌药物耐药的问题4.3、

碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺克雷伯类检出率呈缓慢上升趋势4、

中国抗菌药物耐药的现状4.4、

重要与特殊耐药菌统计数据根据全国细菌耐药监测网（

CARSS）

对1143所医院统计：⑴、

2015年上报非重复细菌总数2

，400，

786株

，其中G+695,066株

，G-

1,705,720株。

⑵、重要与特殊耐药菌检出率：•2015年耐药金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率

占35.8%

，各省分布见图

1-1•2015年耐药大肠埃希菌对三代头孢霉素的耐药率

占59.0%

，各省分布见图

1-4•2015年耐药肺炎克雷伯菌对三代头孢霉素的耐药率占36.5%

，各省分布见图

1-6•2015年耐药鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性

占59.0%

，各省分布见图

1-9甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离率——35.8%2015年2015年三代头孢霉素耐药大肠埃希菌分离率——

59.0%2015年三代头孢霉素的耐药肺炎克雷伯菌分离率——36.5%2015年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌分离率——占59.0%•

药店无处方销售抗菌药物•

医疗和养殖领域不合理应用抗菌药物•

制药企业废弃物排放不达标•

群众合理用药意识不高•

地区间、

医疗机构件发展不平衡5、

中国抗菌药物耐药的问题分析5.1、

原因•

新型抗菌药物研发能力不足5、

中国抗菌药物耐药的问题分析•

碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌仍是重大威胁•

真菌感染和抗真菌药物临床应用需重视（示例）•

儿童专科医疗机构检测体系不完善•

医院感染防控工作需加大投入•

数据监测与分析方法需不断完善•

抗菌药物研发进展缓慢•

人类、

动物和环境等方面完善健康工作需加强联系与合作5、

中国抗菌药物耐药的问题分析5.2、

认识误区：•

发热患者肯定存在感染，