肺栓塞诊治指南

肺血栓栓塞症定义◆肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发

病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓

塞等。◆肺血栓栓塞(

PTE)

是指来自静脉系统或右心的血

栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和

呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

PTE

是最常见PE。

可导肺心病.◆15%

发生梗死◆深静脉血栓形成(

DVT)流行病学◆西方：0.5◆中国：少见病，原因：诊断手段高危人群：◆1重大手术后。(搭桥)◆

2下肢和盆创伤或手术后。(骨折、)◆3深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管)

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。◆

5长期卧床不起。

6妊娠和产后。

7

其

它

：

>60

岁、肥胖、血液高凝状态，肿

瘤、口服避孕药物等。病理与病理生理◆50~90%

来源于下肢深静脉◆多部位多见◆栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，

肺心病◆神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压临床症状◆症状多样性和非特异性。常见症状有：◆

1、呼吸困难；

2、胸痛；◆

3、晕厥；◆

4、烦躁

5、咯血；

6、咳嗽；心悸体征：◆一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮

鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液

的相应体征；

二、心脏体征：心率快，P2

亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大

伴压痛；肝颈回流征(+)等。辅助检查：◆一、血气分析，D二聚体强阳性(>500

mg

/1)

PaO₂下降。◆二、胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等.小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的

影像学改变(见肺源性心脏病)。◆三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG

改变是QRS

电轴右偏、肺型P波，SIQIIITIII型(即I导

联S波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓

塞。多于发病后5

-

2

4

小时内出现，数天至3周后

恢复。动态观察有助于对本病的诊断。肺栓塞心电图：胸导联T波倒置，尖锐对称·右肺动脉及右肺上下动脉栓塞：胸导T波尖锐对称性

倒

置

，QmTm肺栓塞时SIQmTm·右肺动脉干及右下肺动脉栓塞：①S₁QmTm;②AVR导联R波增高③

胸导ST段轻度压低。心电图改变之三：

aVR导联R

波增高·aVR

导联可以表现为R振幅增高，且伴有ST段的抬高。·

相对于V1-V3导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素(如肺气肿等)影响较小。·R振幅的大小可以较为准确的反应出肺动脉压的高低。◆四、超声心动图：可见心室增大，了解肺

动脉主干及其左右分支有无阻塞；◆五、快速螺旋CT

或超高速CT

增强扫描：可

显示段以上的大血管栓塞的情况；◆六、核磁共振(MRI)

:

可显示肺动脉或左右

分支的血管栓塞。◆七、放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描：目前

常用的无创性诊断PE

的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布

的V/Q

不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率>

95

%

。V/

Q显像的表现可分为◆(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注

呈典型缺损(V/Q

不匹配);◆(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺

实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。

(

3

)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。◆八、肺动脉造影(CPA

):

CPA

是目前诊断PE

最可

靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有

一定创伤性。◆1、临床症状高度可疑PE,肺通气，灌注扫描

不能确诊。又不能排除PE

者：◆

2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。◆九、下肢深静脉检查：◆

1、血管超声多普勒检查

2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。诊断◆

一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现

者应疑为PE1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和

紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三

联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、晕厥或心律失常。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性。◆二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经

薄层螺旋CT

或超高速薄层CT

增强扫描，或

ECT

(肺通气/灌注扫描),不能确诊或排涂

PE者，应争取进一步做肺动脉造影。◆三、需要与急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支气

管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。鉴别诊断一、冠心病

二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液

六、晕厥七、休克临床分型◆一、急性肺血栓栓塞症◆1、大面积PTE:休克、低血压

◆2、非大面积PTE:◆二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压

◆1、肺动脉高压

2、肺心病急性肺栓塞的治疗◆一、急救措施

1.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈

胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭(多巴胺等)

3.防治休克。4.改善氧合和通气功能：吸氧或无创面罩通气，

必要时气管插管人工通气。◆二、溶栓治疗◆1、溶栓指征：大面积PTE

在2周内◆2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发

性颅内出血

3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾

病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。◆4、溶栓并发症及注意事项：◆主要的并发症是出血，发生率约为18-27%

。

因此应该注意：◆

(1)在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。◆(2)要监测血小板，D-

二聚休，凝血酶原时间(PT)

,

全血凝固时间(ACT),

活化的部分疑血活酶时间APTT。◆(3)如有出血时予以6-氨基已酸治疗；严重者可补充

纤维蛋白原或输新鲜全血。◆5、常用溶栓药物及抗凝药物：◆(1)溶栓药物与用法：◆

①尿激酶(Urokinase)用

法

2

万u/kg

溶于0.9%

NS10Oml

或

5

%GS100ml

中，2小时内滴完。②链激酶：25

万IU,30min;后10万IU/h,

连续24

h。◆③

rt—PA成人用50~100

mg

溶

于

0

.

9

%

NS100ml

或

5%

GSI00ml

中，2小时内滴完。同时应用肝素。◆三、抗凝治疗：溶栓结束后，2

~

4

小时测

APTT,

当其恢复至正常对照值的2

倍时，给予抗凝治疗。◆

常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。

连用5

-

1

0

天。◆使用肝素或低分子肝素钠1-3

天后加服华法林3-5mg,qd.