《肺栓塞诊治指南》

肺血栓栓塞症编辑课件定义□肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发

病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓

塞等。□肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓

阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼

吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。■PTE是最常见PE。□可导肺心病.□

15%

发生梗死□深静脉血栓形成(DVT)编辑课件流行病学口西方：0.5

%■

中国：少见病

，原因：诊断手段编辑课件高危人群：口

1

重

大

手

术后。(搭桥)2下肢和盆创伤或手术后。(骨折、)3深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管)

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5长期卧床不起。6妊娠和产后。7

其它：>60岁、肥胖、血

液高凝状态，肿

瘤、口服避孕药物等。编辑课件病理与病理生理■

50~90%

来源于下肢深静脉□

多部位多见□栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病□神经体液因素导致

支气管痉挛、通气

异常

肺不张、胸腔积液、肺动脉高压编辑课件临床症状症状多样性和非

特

异性。常见症状有

：1、呼吸困难；2、胸痛；

口

3、晕厥；4、烦躁5、咯血；6、咳嗽；心悸编辑课件体征：口一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液

的相应体征；口二、心脏体征：心

率

快

，P2

亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大

伴压痛；肝颈回流征(+)等。口三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧>1cm

以上，髌骨上15

cm,

下10cm)局

部压痛及皮温升高。编辑课件辅助检查：一、血气分析，D二聚体强阳性(>

500mg

/

I);

PaO₂下降降。■

二、X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形

影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻

塞远端局限性肺纹理减少等.小的梗塞者X光

片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压

而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。编辑课件口

三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是

QRS

电轴右偏.肺型P波，SI,QIIITIII型(即I

导联S波加深，II

导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛

的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天

至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。编辑课件口四、超声心动图：可见心室增大，了解肺

动脉主干及其左右分支有无阻塞；□五、快速螺旋CT

或超高速CT

增强扫描：可

显示段以上的大血管栓塞的情况；口六、核磁共振(MRI):

可显示肺动脉或左右

分支的血管栓塞。编辑课件七、放射性核素肺通气灌注(V/Q)

扫描：目

前

常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改

变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按

叶段分布的V

/Q

不匹配)。对亚段以上的病变

的阳性率>95

%。

V/Q

显像的表现可分为□

(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而

灌注呈典型缺损(V/Q不匹配);□

(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。□

(3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。

编

课口八、肺动脉造影(CPA):CPA

是目前诊断PE

最可

靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。□

1、临床症状高度可疑PE,

肺通气，灌注扫

描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。口

九、下肢深静脉检查：

1、血管超声多普勒检查

2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。编辑课件诊断一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，

尤其是

有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现

者应疑为PE□

1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和

紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。□2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。□3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰

竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。□4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过

抗感染治疗无效，或者不明

原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性。□

编辑课件口

二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经

薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或

ECT(肺通气/灌注扫描),不能确诊或排涂

PE者，应争取进一步做肺动脉造影。口三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支

气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。编辑课件鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液

六、晕厥七、休克编辑课件临床分型口

一、急性肺血栓栓塞症□1、大面积PTE:

休克、低血压■

2、非

大面积PTE:口

二

、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压■

1、肺动脉高压■

2、肺心病编辑课件急性肺栓塞的治疗一、急救措施一放理

。

且

远

们

里

征

血

矿

，

不-2

问，剧然胸痛者给止痛剂、镇静剂。

2.纠正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。编辑课件口二、溶栓治疗□1、溶栓指征：大面积PTE在2周内■2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血■

3

、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾

病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。编辑课件4

、溶栓并发症及注意事项

：主要的并发症是出血，发生率约为18-27

%。□

因此应该注意□

(1)在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保

留针头。

(2)要监测血小板，D-

二聚休，凝血酶

原时间(PT),

全血凝固时间(ACT),

活化的部分疑血活酶时间APTT。□

(3)如有出血时予以以羟基苄胺或6

-氨基

已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原

或输新鲜金血。(1)溶栓药物与用法：①尿激酶(Urokinase)用法

2

万u/kg溶于

0.9%N.S100ml

或

5

%GS100ml中，2小

时内滴完。②链激酶：25万IU,30min;

后10万IU/h,连

续24h。③rt—PA成人用50~1

00mg溶于

0

.

9

%N.S100ml或5%GSI00ml中，2小时内

滴完。同时应用肝素。□

5

、常用溶栓药物及抗凝药物：编辑课件口三

、抗凝治疗：

溶

栓结束后，2~4

小时测

APTT,

当其恢复至正常对照值的2倍时，给

予抗凝治疗。□常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整

剂量。连用5—10

天。□编辑课件使

用肝素或低分子肝索钠1-

3天后加服

华法林3-5mg,qd.

按照INR,PT的测定结

果调整华法林用量，使