吞咽与进食训练-基础性训练(康复护理技术)

康复护理-

呼吸咳嗽训练概念指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组织血液代谢、加强气体交换效率的训练方法。呼吸功能的生理作用通过对呼吸运动的控制和调节，改善呼吸功能。增加呼吸肌的随意运动，提高呼吸容量，改善O2吸入和CO2排出。改善胸廓和肺的顺应性有利于肺部及支气管炎症的吸收及肺组织的修复。改善呼吸困难症状，减少耗氧和耗能，提高呼吸效率。呼吸、咳嗽训练的目标尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道卫生。采取多种措施，防治并发症。提高患者心肺功能和体力活动能力，重返社会。呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练4

咳嗽训练5

体位引流3缩唇样呼吸训练2

呼吸肌训练呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练指强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸模式，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病患者。概念呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练作用膈肌呼吸不是通过提高分钟呼吸量，而是通过增大膈肌的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气。膈肌活动增加1cm，可增加肺通气量250~300ml。深而慢的呼吸可减少呼吸频率和分钟通气量，增加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度。呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练作用4.膈肌好动耗氧少，并能减少辅助呼吸肌不必要的运动，提高呼吸效率，缓解呼吸困难。5.缓慢膈肌呼吸还可防止气道过早压闭，减少功能残气量。6.膈肌呼吸在体外引流时有助于排除肺内分泌物。呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练体位摆放患者取卧位或坐位（前倾依靠位）；可采用前倾站位，即自由站立、两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，或身体稍前倾，两手支撑在桌面。呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练正确的腹式呼吸的动作呼吸时腹部放松，经鼻缓慢深吸气，吸气时意念将气体吸往腹部。呼气时缩唇将气缓慢吹出，同时收缩腹肌以增加腹内压，促进横膈上抬，把气体尽量呼出。卧位吸气时可用双手置于腹部，随吸气双手随腹部膨隆而向外扩张；呼气时腹部塌陷，同时双手逐渐向腹部加压，促进横膈上移。呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练正确的腹式呼吸的动作也可将两手置于肋弓，在呼气时加压以缩小胸廓，促进气体排出。此外还可以采用抬臀呼气法，即采用仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬；吸气时还原，以增加潮气量。呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练半坐位膈肌呼吸训练的姿势患者将双手置于腹部以感觉膈肌正确呼吸的动作呼吸、咳嗽训练的方法1腹式呼吸训练注意事项呼气与吸气的时间比例大致为1：1，强调适当深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率。每次练习腹式呼吸次数不宜过多，即练习3～4次，休息片刻再练，逐步做到习惯于在活动中进行腹式呼吸。呼吸、咳嗽训练的方法2呼吸肌训练作用呼吸肌训练可以改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难症状。用于治疗各种急性或慢性肺疾病，主要针对吸气肌无力、萎缩或吸气肌无效率，特别是膈肌及肋间外肌。呼吸、咳嗽训练的方法2呼吸肌训练增强吸气肌练习用抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习3~5min，一天3~5次，以后增加至20~30min。呼吸、咳嗽训练的方法2呼吸肌训练注意事项训练时避免情绪紧张，选择放松体位。避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。胸部扣击和震颤治疗前必须保证患者有良好的咳嗽能力，或者在叩击后进行体位引流，以免痰液进入更深的部位，而难以排出。各种训练每次一般为5~10min，务必避免疲劳。呼吸、咳嗽训练的方法3缩唇样呼吸训练概念指在呼气时施加阻力的训练方法，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病的患者，以适当增加气道阻力。呼吸、咳嗽训练的方法3缩唇样呼吸训练作用可以减轻或防止病变部位支气管在呼气时过早塌陷，从而改善呼气过程，减少肺内残气量。降低呼吸速率增加潮气量及增强运动耐力呼吸、咳嗽训练的方法3缩唇样呼吸训练操作方法患者处于舒适放松姿势呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩（将双手置于患者腹肌上，以判断腹肌有无收缩）指导患者缓慢地深吸气然后让患者轻松地做吹笛姿势呼气。训练时应避免用力呼气，因吹笛姿势下用力或延长呼气会增加气道的乱流，以致细支气管功能进一步受限。呼吸、咳嗽训练的方法4咳嗽训练有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个组成部分。无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，并不能维持呼吸道通畅。作用呼吸、咳嗽训练的方法4咳嗽训练步骤步骤深吸气声门开放增加胸内压关闭声门短暂闭气呼吸、咳嗽训练的方法4咳嗽训练正确的咳嗽应该：深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）。吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压。关闭声门，进一步增强气道中的压力。腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流。声门开放，形成由肺内冲出的高速气流。呼吸、咳嗽训练的方法4咳嗽训练有效的咳嗽训练应该：患者处于放松舒适姿势掌握各级呼吸方法，强调深吸气治疗师示范咳嗽及腹肌收缩患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩患者练习发“K”的声音以感觉声带绷紧，声门关闭及腹肌收缩。将这些动作结合，指导患者做深弹放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。呼吸、咳嗽训练的方法4咳嗽训练诱发咳嗽训练的操作方法

手法协助咳嗽：适于腹肌无力者。方法：在患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部可协助产生较大的腹内压力，进行强有力的咳嗽。呼吸、咳嗽训练的方法4咳嗽训练诱发咳嗽训练的操作方法呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流概念是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。根据病变部位采用不同的引流体位（病变部位尽量在高处），使病变部位痰液向主支气管引流。引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3～4次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10min，如有数个部位，则总时间不超过30～45min，以免疲劳。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流步骤评估患者以确定引流部位将患者置于正确的引流姿势引流时让患者轻松呼吸，不能过度换气或呼吸急促。引流过程中，可结合手法叩击等技巧如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地咳嗽。若引流5~10分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势评估引流效果并记录呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法前顶叶病变，直接在锁骨下叩击呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法后顶叶、右侧及左侧上叶病变，在肩胛骨上叩击呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法前叶病变，直接于两侧乳头或乳房上叩击呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者朝右侧呈3/4俯卧，病变区在上，将头及肩膀抬高45°，直接在左肩胛骨上叩击。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30°，叩击左乳房下方。患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30˚，叩击左乳房下方呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者朝左侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30°，叩击右乳房下方。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者仰卧，病变区在上，枕头置于膝下，床头朝下45°，叩击双侧肋下部。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者俯卧，病变区在上，腹部下置枕头且床头朝下45°，叩击双侧肋下部。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者朝右侧卧，病变区在上，床头朝下45°，叩击左胸腔下旁侧。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者左侧卧，病变区在上，床头朝下45°，叩击右胸腔下旁侧。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流方法患者俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方。俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流终止引流的指征胸部X线示肺纹理清除患者体温正常，并维持24~48小时肺部听诊呼吸音正常或基本正常呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流胸部叩击、震颤概念叩击（percussion）是体位引流中常用的手法技巧借助叩击机械原理，促使粘稠、浓痰脱离支气管壁，移出肺内液。震颤（vibration）与体位引流、叩击合用，在患者深呼吸的呼气时采用，以便将分泌物移向大气道。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流胸部叩击、震颤方法叩击：治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30～45s，患者可自由呼吸。震颤：叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者作深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续3~5次，再作叩击，如此重复2~3次，再嘱患者咳嗽以排痰。呼吸、咳嗽训练的方法5体位引流胸部叩击、震颤注意事项避免阵发性咳嗽有脑血管破裂、栓塞或血管瘤病史者应避免用力咳嗽，最好使用多次的哈气来排除分泌物。呼吸功能训练操作流程评估（初次做呼吸功能训练的患者）患者有无胸廓畸形、肋骨骨折气道是否通畅有无心脏疾病身体耐受情况每次训练前询问有无腹泻、反酸、呕吐、胃肠胀气、鼻塞等不适症呼吸功能训练操作流程徒手呼吸训练前准备训练前协助其排便排气，保持肠道通畅训练应在餐前或餐后2小时进行，以免引起胃肠道不适训练时间15-20分钟保持呼吸道通畅：训练前翻身叩背，协助排痰，或予以雾化吸入湿化气道，稀释痰液降低腹肌痉挛：训练前先做双下肢及腹肌肌肉被动活动5-10分钟呼吸功能训练操作流程床旁徒手呼吸功能训练步骤A：腹式呼吸：

操作者双手放置于患者腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时双手略加压，促进腹肌回缩、膈肌上抬。B：呼吸训练器：

吸气训练及呼气训练各5分钟呼吸功能训练操作流程床旁徒手呼吸功能训练步骤C：呼吸排痰训练：叩击、震颤，及正确咳嗽训练D：肩胛带的运动：操作者面对患者双手分别放于肩胛部，在患者整个吸气过程中向后、向下施压肩胛部，并将患者双上肢做前屈、侧屈、回旋的动作，放松胸廓上部，肩胛带肌的作用。康复护理-口腔器官运动训练

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道上括约肌或食道功能受损所致的吞咽功能障碍。在脑梗塞、脑出血等损伤患者以及癌症患者的康复治疗中，经常会遇到吞咽障碍的问题。合并吞咽障碍的患者容易引起脱水及营养不良，并且还会经常发生吸入性肺炎，气管阻塞。特别是老年患者，即使轻微的误吸也可能导致严重的呼吸系统疾患。二吞咽障碍临床表现

（1）食物停留在口中无法下咽，或是需要反复咀嚼、多次吞咽才能咽下。

（2）吞咽后食物残留在舌面上或口腔缝隙中。

（3）进食、饮水时出现呛咳。

（4）经常流口水，时有咳嗽，咳痰，痰中常带有食物残渣。

二

吞咽障碍临床表现

（5）吞咽时有烧灼感，或食物返流到鼻腔或口腔，难以咽下。

（6）反复发生不明原因的发热，肺部感染。

（7）进食后声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉。

（8）进食后突发呼吸困难，气喘，口唇紫绀等。

（9）体重逐渐减轻。三

吞咽障碍的处理（一）间接吞咽训练

由于间接训练法不使用食物，误咽、窒息等危险性很小，可用于各种程度的吞咽障碍者。

三

吞咽障碍的处理1口腔周围肌肉的运动训练

4

改善吞咽反射的训练5

闭锁声门练习3降低全身肌肉痉挛2改善颈部关节活动度，进行颈部屈肌的肌力强化以及颈部放松训练

6声门上吞咽练习7

促进吞咽的方法8

呼吸训练及咳嗽训练三

吞咽障碍的处理1口腔周围肌肉的运动训练

（1）口腔、颜面肌训练进行皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练，可让患者面对镜子练习紧闭口唇；不能主动闭合者应先帮助患者进行被动闭唇，逐步过渡到主动闭唇、抗阻闭唇，增加肌力。

三

吞咽障碍的处理1口腔周围肌肉的运动训练

（2）下颌关节开闭训练下颌关节开闭活动度训练有利于咀嚼运动。为强化咬肌肌力可让患者咬紧臼齿或用臼齿咬紧压舌板进行练习。三

吞咽障碍的处理1口腔周围肌肉的运动训练

（3）改善舌运动的训练舌做前伸、后缩、侧方按摩颊、清洁牙齿、卷动等主动活动，同时用压舌板在舌上进行压、滑动等刺激或舌抵压舌板练习抗阻运动可改善舌的运动。用纱布包住舌尖用手向各个方向运动舌，可降低舌肌肌张力。用勺子使舌中央凹陷以利于良好地保持食团。各种发音训练也能在相当程度上促进舌的运动。

三

吞咽障碍的处理2改善颈部关节活动度，进行颈部屈肌的肌力强化以及颈部放松训练

颈部屈曲位容易引起咽下反射，另外，在训练前和进食前放松颈部可以防止误咽。

3降低全身肌肉痉挛三

吞咽障碍的处理4

改善吞咽反射的训练寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。刺激方法：把耳鼻喉科用的小镜子浸在冷却水中10秒后，轻轻地压在软腭弓上或用冷冻的湿棉棒刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，连续反复5～10次，与本法相似，让病人咽下小冰块，可使咽反射变快。让患者每日2～3次从口腔咽下胃管也有较好的效果。若患者已经开始经口腔摄食，进食前以冷刺激进行口腔清洁，既能提高对食块知觉的敏感度。

三

吞咽障碍的处理5

闭锁声门练习具体方法是：按住墙壁或桌子大声发“啊”或“憋气”，或两手在胸前交叉用力推压等训练。随意闭合声带，可有效地防止误咽。

三

吞咽障碍的处理6声门上吞咽训练也称模拟吞咽训练，首先从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸，吞咽唾液，最后呼气、咳嗽等一连串的活动。适用于咽下过程中引起的误咽，喉头上抬差时，可以被动上下活动甲状软骨，然后让患者“oohaah”“eeh-ooh”音，进行喉头上抬训练。

三

吞咽障碍的处理7促进吞咽的方法用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。

三

吞咽障碍的处理8呼吸训练及咳嗽训练腹式呼吸练习既可以提高呼吸控制能力，强化腹肌，增强声门闭锁，促进随意咳嗽，进行咳嗽训练可以强化声门闭锁，有利于咳出误咽的食物。

四

吞咽障碍患者进食方法（1）进食体位：坐位时身体坐直，稍向前倾约20度，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管；半坐位时躯体30度～60度仰卧位,头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，此时进行训练，食物不易从口中漏出，利于食物向舌根运送。还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险。喂食者位于患者健侧。禁止患者在平卧位进食。四

吞咽障碍患者进食方法（2）食物形态的选择：根据吞咽障碍的程度和阶段，本着先易后难的原则来选择。先选择易在口腔内移动、密度均匀、黏度适当、不易松散、通过咽腔和食道时易变形并且很少残留在粘膜壁上又不易出现误咽的食物。未经治疗的患者以糊状食物作为首选，如：米糊、蔬菜泥、水果泥等等，禁止食用全流质食物，如：水、牛奶、汤、果汁等等。四

吞咽障碍患者进食方法

（3）食具：

开始选择小而浅的勺，从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。

（4）在每次进食前先用冰块刺激和诱发吞咽动作，观察喉结运动，确定有吞咽功能后才开始进食。尽量小口进食，前一口完全咽下再进下一口。进食后不要立即躺下，要坐位休息至少30分钟。如果进食时出现呼吸困难、窒息要立即停止。五如何与语言障碍患者沟通

语言障碍患者应在早期接受正规的言语治疗，而其朋友及家人亦可以帮助他尽快康复。与患者沟通时应注意：

（1）说话时用简短、清楚的句子，说话的速度可以比正常缓慢一点。

（2）鼓励他说话，但不要强迫。发问时要用简单直接的问题，使患者能答“是”或“不是”。

（3）对于有严重沟通问题的患者，可以用手势及面部表情去表达你的意思，也可以鼓励患者用手势去沟通，也可以使用写字板。五如何与语言障碍患者沟通（4）每次与患者交谈时，要给予足够时间让他思考、组织说话内容。

（5）用他熟悉的名称及术语跟他交谈。

（6）为患者创造良好的语言环境，让他完成单一的课题，增强其信心，反复多练，由易到难，逐步提高患者的语言表达能力。五如何与语言障碍患者沟通目前尚无特效药物专门治疗语言障碍。积极治疗原发病，大多数患者可随原发病的好转而逐渐恢复，还有一部分人需要通过语言康复训练才能恢复交流能力。我们认为语言障碍的康复治疗越早越好，在病后3个月内恢复较快，一年以后则难以再恢复。功能康复训练包括发音训练、短语训练、会话训练、朗读训练、复诵句子训练、文字辨识、指出物品名称、执行命令以及图片、实物配对练习等等。这是专业性很强的治疗方法，建议有语言障碍的患者，早期到正规的康复医院进行系统训练和指导。康复护理-

咽部冷刺激和空吞咽

训练改善吞咽反射的训练

寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。刺激方法：把耳鼻喉科用的