健康评估方法与护理诊断思维（健康评估）

健康资料的分析

与护理诊断的提出健康评估方法四个步骤：资料的收集

资料的整理

资料的分析与归纳

护理诊断的提出

健康资料的分析和护理诊断的提出

案例评析思考与训练

收集资料是提出护理诊断的基础，护士收集到的关于护理对象的资料是否全面、正确，将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。

（一）资料的分类1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料2、按功能性健康型态分类3、按马斯洛的人类需要层次论分类4、按人类反应形态分类（二）资料的核实1、核实主观资料2、澄清含糊不清、模棱两可的资料3、其他医护人员协助检查4、被评估者进一步验证（一）资料的分析1、找出异常资料2、找出导致异常资料的相关因素（二）资料的归纳

（一）护理诊断的定义护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断。（二）护理诊断的类型1、现存的护理诊断2、潜在的护理诊断：有……的危险3、健康促进护理诊断

（三）护理诊断的组成NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。其中主要是名称和相关因素。1．名称2．定义3．诊断依据4．相关因素：与……有关（四）护理诊断的陈述1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原因，即相关因素；S（symptomsandsigns）为症状与体征，也包括实验室、器械检查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。如：体温过高：体温39℃

与细菌感染引起体温调节障碍有关PSE（四）护理诊断的陈述2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在的护理诊断的陈述。

如：有受伤的危险

与视力障碍有关PE

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关PE（四）护理诊断的陈述3、一部分陈述：只有P，即不存在相关因素，多用于对健康性护理诊断的陈述。如：有精神安适增进的趋势P（五）合作性问题合作性问题就是需要护理、医疗合作共同解决的问题，临床上主要是指一些潜在并发症。如：潜在并发症：出血潜在并发症：肺性脑病（六）护理诊断的提出及排序存在多个护理诊断，对患者生命和健康威胁最大的问题放在首位，根据问题的轻重缓急对护理诊断进行排序，最后是潜在并发症。（七）常用护理诊断案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为1．疼痛：腹痛与胰腺组织炎症、水肿、出血坏死有关。2．有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。1.护理诊断描述的内容是A．患者对健康问题所做出的心身反应B．患者所患疾病的病理解剖变化C．患者所患疾病的病理、生理状态D．患者生活中诱发疾病的不健康行为E．患者对生命健康的愿望2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生活不能自理、不能言语。A.有皮肤完整性受损的危险B.生活自理能力缺陷C.语言沟通障碍D.有废用综合征的危险E.有体液不足的危险3.护理诊断类型及组成有哪些?1.健康感知与健康管理型态2.营养与代谢型态3.排泄型态4.活动与运动型态5.睡眠与休息型态6.认知与感知型态7.自我感知与自我概念型态8.角色与关系型态9.性与生殖型态10.压力与应对型态11.价值与信念型态

健康资料的分析

与护理诊断的提出健康评估方法四个步骤：资料的收集

资料的整理

资料的分析与归纳

护理诊断的提出

健康资料的分析和护理诊断的提出

案例评析思考与训练

收集资料是提出护理诊断的基础，护士收集到的关于护理对象的资料是否全面、正确，将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。

（一）资料的分类1、按资料收集的方法分类：主观资料与客观资料2、按功能性健康型态分类3、按马斯洛的人类需要层次论分类4、按人类反应形态分类（二）资料的核实1、核实主观资料2、澄清含糊不清、模棱两可的资料3、其他医护人员协助检查4、被评估者进一步验证（一）资料的分析1、找出异常资料2、找出导致异常资料的相关因素（二）资料的归纳

（一）护理诊断的定义护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断。（二）护理诊断的类型1、现存的护理诊断2、潜在的护理诊断：有……的危险3、健康促进护理诊断

（三）护理诊断的组成NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。其中主要是名称和相关因素。1．名称2．定义3．诊断依据4．相关因素：与……有关（四）护理诊断的陈述1．三部分陈述：PES公式。即P（problem）为问题，即护理诊断的名称；E（etiology）为原因，即相关因素；S（symptomsandsigns）为症状与体征，也包括实验室、器械检查结果。多用于对现存的护理诊断的陈述。如：体温过高：体温39℃

与细菌感染引起体温调节障碍有关PSE（四）护理诊断的陈述2、二部分陈述：即PE公式，多用于对潜在的护理诊断的陈述。

如：有受伤的危险

与视力障碍有关PE

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关PE（四）护理诊断的陈述3、一部分陈述：只有P，即不存在相关因素，多用于对健康性护理诊断的陈述。如：有精神安适增进的趋势P（五）合作性问题合作性问题就是需要护理、医疗合作共同解决的问题，临床上主要是指一些潜在并发症。如：潜在并发症：出血潜在并发症：肺性脑病（六）护理诊断的提出及排序存在多个护理诊断，对患者生命和健康威胁最大的问题放在首位，根据问题的轻重缓急对护理诊断进行排序，最后是潜在并发症。（七）常用护理诊断案例：龚先生，36岁。饮酒饱食后上腹部剧痛7小时，伴呕吐、大汗急诊入院。查体：面色苍白，体温38℃，血压80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。实验室检查：血白细胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：该患者的医疗诊断和护理诊断？问题评析：医疗诊断为急性胰腺炎。护理诊断为1．疼痛：腹痛与胰腺组织炎症、水肿、出血坏死有关。2．有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关。3．体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。4．潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱等。1.护理诊断描述的内容是A．患者对健康问题所做出的心身反应B．患者所患疾病的病理解剖变化C．患者所患疾病的病理、生理状态D．患者生活中诱发疾病的不健康行为E．患者对生命健康的愿望2.某患者因脑出血后遗症长期瘫痪在床，生活不能自理、不能言语。A.有皮肤完整性受损的危险B.生活自理能力缺陷C.语言沟通障碍D.有废用综合征的危险E.有体液不足的危险3.护理诊断类型及组成有哪些?1.健康感知与健康管理型态2.营养与代谢型态3.排泄型态4.活动与运动型态5.睡眠与休息型态6.认知与感知型态7.自我感知与自我概念型态8.角色与关系型态9.性与生殖型态10.压力与应对型态11.价值与信念型态 健康评估方法1．了解健康资料的来源、类型及收集方法。2．熟悉护理诊断的定义及要素。3．掌握护理评估的方法、健康史的内容。4．学会正确运用交谈的技巧收集健康资料；学会整理、分析所收集的健康资料，并正确地提出护理诊断。主要来源

——护理对象本人次要来源

——家庭成员或关系密切者

——事件目击者

——其他卫生保健人员

——健康记录或病历1．应用整体护理程序对该病人进行评估，从哪个步骤开始？2．该案例中哪些是主观资料?哪些是客观资料？3．该病人主要的护理诊断是什么？

案例2-1：王女士，42岁，农民。半年前不全流产，此后月经不正常，月经周期20~25天，每次持续10日左右，月经量多。1月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便。查体：慢性病容，睑结膜苍白，皮肤干燥、无光泽，心率98次/分。实验室检查：红细胞大小不一、中央淡染区扩大，血红蛋白60g/L，白细胞和血小板正常，骨髓铁染色（-），血清铁蛋白13µmol/L。第一节

健康资料的采集方法一、交谈二、身体评估三、其他常用健康评估方法最常用、最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。

案例评析思考与训练

交谈（interview）是护士与护理对象进行的一种具有明确目标、有准备、有序的对话过程。医疗上也叫问诊。（一）交谈的方式（二）交谈的注意事项正式交谈非正式交谈1、与被评估者建立良好的关系2、时间选择3、地点选择4、交谈从主诉开始并注意礼节性5、避免暗示或诱问6、要做一个有效的倾听者7、对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容时应进行认真核实8、注意病人的年龄、文化背景

身体评估是评估者运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工具对被评估者的身体进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的各种资料，为提出护理诊断提供依据的一种最基本的评估方法。

基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

1、实验室检查

2．器械检查1、做好评估前准备2、举止端庄，态度和蔼3、环境适宜4、操作规范，动作轻柔5、按顺序评估6、随时复查，补充修正方法：全身局部注意事项：自然光线；评估者一般应站于被评估者右侧；

评估部位不同，评估对象采取不同体；常配合触诊、叩诊、听诊等方法。

评估者通过手的感觉来判断被评估者被触及的内脏器官及体表的物理特征的一种评估方法以手指指腹和掌指关节的掌面最为敏感触诊的适用范围很广，其中腹部评估最为重要浅部触诊法：常用于评估皮肤温度、脉搏、震颤、心尖搏动、局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的淋巴结、胸腹部浅在的病变等。深部触诊法：

1、深部滑行触诊法：常用于腹腔脏器或深部肿块的检查。

深部触诊法：2、深压触诊法：用于腹部压痛点及反跳痛的检查。深部触诊法：3、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估。

深部触诊法：4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。触诊注意事项1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者作缓慢、较深的腹式呼吸。2、护理人员应位于被评估者右侧。3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻到重。4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变者，先健侧再患侧。叩诊方法：1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实变等。2、间接叩诊法：注意事项方向应与叩诊部位体表垂直以掌指关节及腕关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动；叩击要灵活而有弹性，叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振动与频率；每次叩2～3下，如未获得满意效果，可再叩2～3下；叩击时力量要适中。；叩诊音：1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气量、密度正常。2、浊音：正常见于心、肝与肺交界处；病理见于肺炎、肺不张、胸膜增厚。3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理见于气胸，气腹，肺内大空洞。5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于肺气肿。

护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断的一种评估方法。（一）听诊方法：

1.直接听诊法：

2.间接听诊法：（二）听诊注意事项嗅诊：扇闻呼吸气味：酒味-酒精中毒；大蒜味-有机磷农药中毒；烂苹果味-糖尿病酮症中毒；尿氨味-尿毒症；肝