积极降脂-防治冠心病的关键课件

积极降脂防治冠心病的关键-赵水平

积极降脂

防治冠心病的关键

积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平美国冠心病死亡率显著下降

1980-2000

51%49%/100,000NEnglJMed2007June7;356:2388积极降脂防治冠心病的关键-赵水平治疗与危险因素控制对冠心病死亡率降低的贡献NEnglJMed2007June7;356:2388Riskfactorreduction44%11%10%2ndpreventionpostAMIorPCI(includingstatins)InitialTxforAMIandUA9%7%4.9%3.7%TxofHFTxofHTStatin

primarypreventionCABGforchronicanginaPCIforchronicangina(1.3%)治疗领域中PCI= 2.4%/46.6%=5.2%Statin=8.5%/46.6%=18.2%Smoking 11.7%SBP 20.1%T.Chol 24.2%PhysicalA. 5.1%BMI -7.6%DM -9.8%危险因素+治疗降胆固醇=24.2%他汀=8.5%调脂=32.7%积极降脂防治冠心病的关键-赵水平2010年ESC报告：

欧洲数国经验：心血管病可防可控！CHD死亡率（<65岁男性,1980-2006）DatafromESC2010积极降脂防治冠心病的关键-赵水平瑞典数据：

CHD死亡率下降，胆固醇管理贡献巨大2002年与1986年预期相比,CHD死亡人数减少13,180人危险因素控制不佳糖尿病+5%

肥胖+2%危险因素控制

胆固醇-40%

吸烟-9%

血压-7%治疗

AMI-6%

二级预防-9%

心衰-7%

心绞痛-4%

高血压-4%积极降脂防治冠心病的关键-赵水平波兰心血管防治同样取得巨大成功0-64岁人群CVD死亡率心血管拐点心血管拐点进一步分析发现,CVD死亡率下降>40%归功于胆固醇管理积极降脂防治冠心病的关键-赵水平

冠心病的基本概念（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化(atherosclerosis)狭窄痉挛血栓形成心肌缺血、缺氧冠心病积极降脂防治冠心病的关键-赵水平

冠心病的基本概念（2）冠心病：冠状动脉管腔狭窄心肌缺血、坏死。发病基础：动脉粥样硬化+血栓形成。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平动脉粥样硬化发病机制动脉粥样硬化(AS)？氧化感染炎症脂蛋白积极降脂防治冠心病的关键-赵水平胆固醇与冠心病100年1907年前苏联的病理学家首次提出:胆固醇与AS直接相关。1913年Antischkow首次证实:给兔喂胆固醇,可在短时间内产生AS。现代典型的动脉粥样硬化动物模型：载脂蛋白E或LDL受体敲除鼠。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平胆固醇升高是冠心病

致病性危险因素流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究大规模临床试验结果

积极降脂防治冠心病的关键-赵水平AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature2008）积极降脂防治冠心病的关键-赵水平动脉粥样硬化发生机制：2008积极降脂防治冠心病的关键-赵水平LDL进入血管内皮下层是一动态过程积极降脂防治冠心病的关键-赵水平胆固醇在血管壁内沉积

三要素脂蛋白的特性：血浆浓度、颗粒直径、电荷等内皮通透性：内皮损伤、内皮细胞更新和凋亡

血管壁内胆固醇流出积极降脂防治冠心病的关键-赵水平

冠心病防治总过程上游:冠状动脉粥样硬化 （1）防止病变发生或进展中游：狭窄、痉挛、血栓形成 （2）缓解症状或防止事件中游：

心肌缺血、缺氧下游:冠心病(AMI、猝死）（3）防范与减轻事件后果下游：AMI复发、猝死、心衰（4）防治复发或延缓病情积极降脂防治冠心病的关键-赵水平（1）防止病变发生或进展AS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要的危险因素基础与临床研究证实：防止AS，降脂最重要积极降脂防治冠心病的关键-赵水平他汀治疗对冠状动脉粥样硬化消退的疗效（ASTEROID试验）

507例患者具有基线IVUS检查结果，并接受至少1剂研究药物。在24个月后，349例患者具备能够用以评价的系列IVUS结果。干预：所有患者接受瑞舒伐他汀40mg/d强化治疗。

积极降脂防治冠心病的关键-赵水平ASTEROID–研究设计瑞舒伐他汀40mg(具有可评价的一系列IVUS检查结果患者，n=349)入选患者血管造影确诊CAD的患者目标冠状动脉：

-管腔直径减少≤50％

-病变节段≥40mm对胆固醇水平无特殊要求≥18岁随访:周次:血脂检测

血脂检测耐受性IVUS

血脂检测

耐受性血脂

耐受性耐受性耐受性耐受性1–62031342653965276587899110104入选条件评价CAD=冠状动脉疾病；PCI=

经皮冠状动脉介入;IVUS=

血管内超声IVUS

血脂检测注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册积极降脂防治冠心病的关键-赵水平LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；TC=总胆固醇#在整个治疗期间以时间进行均数加权*p<0.001-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C自基线变化的百分比(%)-53%15%-34%***-59%*LDL-C、HDL-C、TC、

以及LDL-C/HDL-C之比的百分比变化#Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册积极降脂防治冠心病的关键-赵水平-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10病变最严重的10mm节段中动脉粥样硬化病变体积变化中位数校正的动脉粥样硬化病变总体积中位数自基线变化的百分比(%)-9.1%**-6.8%*p<0.001，与基线值相比的差异，Wilcoxon符号秩和检验Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.终点分析：关键IVUS参数的变化注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册积极降脂防治冠心病的关键-赵水平ASTEROID研究中采用IVUS显示瑞舒伐他汀治疗的动脉粥样硬化病变消退的实例图像由Cleveland临床血管内超声中心实验室授权注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册积极降脂防治冠心病的关键-赵水平IVUS研究中，平均LDL-C与动脉粥样硬化病变体积百分比(PAV)变化之间的关系†斑块逆转病变进展-1-0.500.511.525060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病变消退粥样病变体积百分比*(PAV)的变化（％）积极降脂防治冠心病的关键-赵水平

强化降低LDL-C可以使冠脉管腔扩大积极降脂防治冠心病的关键-赵水平最小管腔直径(n=281)均数

(SD)

中位数

(范围)均数

从基线开始的变化(SD)从基线开始的变化中位数

(Q1toQ3)基线1.65mm

(0.36)1.62mm

(0.56-2.65)试验结束1.68mm

(0.38)1.67mm

(0.76-2.77)

+0.03mm(0.20)

+0.02mm

(-0.04,0.11)

p<0.001*

*Wilcoxon秩和检验

Q1=25th

分位;Q3=75th

分位QCA结果

基线和治疗期间最小管腔直径(MLD)变化Ref:BallantyneCetal.Circulation2008DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773747积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平COSMOS研究

冠状动脉粥样硬化研究采用血管内超声

测定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用

COronaryatheroscerosisStudyMeasuringeffectsOfrosuvastatin评价瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗76周对CHD和高胆固醇血症的日本患者动脉粥样硬化斑块的影响采用血管内超声(IVUS)测定斑块体积的进展CircJ2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平COSMOS：研究设计患者(n~200)20–75岁CHD,等待行CAG/PCI未接受他汀:LDL-C≥3.6mmol/L或TC≥5.7mmol/L接受他汀治疗:LDL-C≥2.6mmol/L或TC≥4.7mmol/L访视:周:–1–8合格00瑞舒伐他汀2.5–20mg72883293610401144124813521456156016641768187219766245204163122814IVUS/CAG脂质/hsCRPIVUS/CAG脂质hsCRP脂质脂质脂质hsCRP脂质脂质CHD=冠心病;CAG=冠状血管造影;PCI=经皮冠状介入治疗;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;TC=总胆固醇;IVUS=血管内超声;hsCRP=高敏C反应蛋白所有访视均评价耐受性CircJ2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平COSMOS研究：亚洲人群中

瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg显著逆转斑块自基线变化的百分比(%)斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积血管体积*P＜0.0001,#P＝0.4673瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mg

CircJ2009;73:2110-

7瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平COSMOS研究：斑块逆转的实例女性，53岁IVUS的变化基线76周CircJ2009;73(11):2110-7.。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平COSMOS研究：临床启示首个验证他汀类药物常规剂量在亚洲人群中真正逆转动脉粥样硬化斑块的研究在亚洲人群中，瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg即可显著逆转动脉粥样硬化斑块，平均斑块体积减少5.1%(P＜0.001)整个研究期间，瑞舒伐他汀2.5-20mg耐受性良好CircJ2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平

现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退。斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关。降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平在冠心病防治史上具有里程碑意义的５项大规模临床试验(4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、AFCAPS/TexCAPS)均有下列突出的特征：１应用他汀类降脂药物。２追踪观察时间长。３治疗后血浆TC和LDL-C降低明显。４冠心病死亡率和致残率显著下降。５未见自杀、暴力、恶性肿瘤等非冠心病死亡率上升。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀，15年不懈探索

奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位2008JUPITER胆固醇不高且无冠心病者临床获益积极降脂防治冠心病的关键-赵水平JUPITER：

在低危患者中再次证实降LDL-C价值无心梗、卒中、血运重建史

LDL-C<130mg/dL，Hs-CRP≥2mg/L瑞舒伐他汀20mg主要终点事件降低44%LDL-C降至55mg/dL积极降脂防治冠心病的关键-赵水平2009年他汀荟萃分析表明

他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用ClinTher.2009;31:236-244每降低1.0mmol/LLDL-C，则心血管风险降低：主要血管事件风险降低20%

主要冠脉事件风险降低23%积极降脂防治冠心病的关键-赵水平

LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）

58项临床试验（治疗者76359；安慰者71962）

LDL-C降低(mmol/l)试验时间0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026积极降脂防治冠心病的关键-赵水平《WHO心血管病预防指南》推荐：

他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平影响他汀降脂获益

关键因素治疗后与基线比，LDL-C降低的幅度若有对照组(无论是安慰剂或是阳性对照)，两组间的LDL-C差值大小积极降脂防治冠心病的关键-赵水平JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的疗效和达标率。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者参加研究.治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg†10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P<0.002与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比†P<0.002与阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；普伐他汀20,40mg相比

‡P<0.002与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比40mg‡*指起始剂量。按说明书，舒夫坦®常用起始剂量5mg一日一次，对于需强效降低LDL-C的患者，起始剂量为10mg一日一次STELLAR研究：首剂*（10mg）瑞舒伐他汀强效降低LDL-C46%积极降脂防治冠心病的关键-赵水平JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60.瑞舒伐他汀首剂*强效，显著提高达标率#LDL-C目标＜100mg/dl(高危患者)；＜130(中危患者)&＜160低危患者)(NCEPATPIII标准)*P<0.002与辛伐他汀10mg和20mg;普伐他汀10mg,20mg和40mg相比

†P=0.007

瑞舒伐他仃10mg与阿托伐他汀10mg相比020406080100n=47310mgn=47320mgn=63310mgn=63320mgn=63340mgn=63380mgn=63310mgn=63320mgn=63340mgn=63380mgn=48520mgn=48540mgn=48510mg82%89%69%75%85%82%51%63%66%82%31%44%55%*†LDL-C达标#的患者(%)瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀82%患者达标n=47340mg89%STELLAR研究：瑞舒伐他汀10mg使82%患者LDL-C达标(NCEPATPⅢ)*指起始剂量。按说明书，瑞舒伐他仃常用起始剂量5mg一日一次，对于需强效降低LDL-C的患者，起始剂量为10mg一日一次积极降脂防治冠心病的关键-赵水平80岁以上老年冠心病是否需要服用他汀？问题：老年人服药的顺从性困难老年人服用多种药，不良反应增加老年人服他汀，癌症发生会增加？老年人服他汀的临床疗效不明确积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平方法：1999-2003年瑞典>80岁的AMI患者21410例，其中14907例完全随访共5年。对随访者分为他汀治疗组和非他汀治疗组。结果表明：接受他汀治疗者的总死亡率、心血管病死亡率、急性心梗死率和癌症死亡率均明显降低。积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平积极降脂防治冠心病的关键-赵水平他汀与老年人80岁以上的冠心病患者能从他汀治疗中获益他汀不会引起老年人的癌症增加年龄不是影响冠心病高危者服用他汀的因素积极降脂防治冠心病的关键-赵水平荟萃分析：

评估他汀与癌症风险的关系Lancet2010,376:1670-1681入选标准：他汀研究(入选患者≥1000名，持续时间≥2年排除标准：随机化分组前已诊断癌症积极降脂防治冠心病的关键-赵水平他汀不增加癌症风险(21个安慰剂对照研究)Lancet2010,376:1670-1681积极降脂防治冠心病的关键-赵水平他汀不增加癌症风险

(5个强化剂量vs.常规剂量对照研究)Lancet2010,376:1670-1681积极降脂防治冠心病的关键-赵水平他汀的癌症风险不随治疗时间延长而增加

(26个研究)Lancet2010,376:1670-1681积极降脂防治冠心病的关键-赵水平低胆固醇水平不增加癌症危险他汀降脂并不增加癌症危险他汀不具有抗癌作用meta分析显示:他汀对癌症和癌症死亡危险呈中性作用他汀降脂与癌症积极降脂防治冠心病的关键-赵水平瑞舒伐他汀

CYP4502C9代谢，

无CYP4503A4引起的药物相互作用回顾性观察研究结果提示：CYP4503A4代谢的他汀类药物与CYP4503A4抑制剂合用，发生肌病的风险升高6