冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病

(缺血性心脏病)

冠状动脉粥样硬化性心脏病

内容:

1.概论

2.心绞痛

3.心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

冠状动脉粥样硬化

冠状动脉痉挛

定义冠状动脉粥样硬化性心脏病第一大死亡原因1998年460,000人死于该病每5个成年人中就有一个发病率每年约1,100,000人新发或复发冠心病，其中40％死于该病每年约有400,000新发稳定型心绞痛病例和150,000新发不稳定型心绞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心绞痛史美国心血管病流行病学流行病学冠状动脉粥样硬化性心脏病中国心血管病流行病学20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的发病率和死亡率日益增加目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人，心肌梗死患者200－300万人，死于冠心病的人数约30万

流行病学冠状动脉粥样硬化性心脏病

分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病

心绞痛

（anginapectoris）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

内容稳定型心绞痛不稳定型心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛

冠脉狭窄基础上心肌负荷增加而急剧、暂时的缺血和缺氧所致临床综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌的血液、血氧供不应求代谢产物积聚

发病机制冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉狭窄冠脉痉挛左心室收缩和舒张功能障碍

病理解剖和病理生理冠状动脉粥样硬化性心脏病一、症状（一）部位（二）性质（三）诱因（四）持续时间（五）缓解方式二、体征

临床表现胸骨后部，可放射心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷加重时，持续数分钟、休息或用硝酸酯制剂后消失冠状动脉粥样硬化性心脏病一、心脏X线：无心肌病时无异常二、心电图发作时出现心电图ST_T改变负荷试验阳性动态心电图三、放射性核素检查灌注缺损、室壁局部运动障碍

实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病四、冠状动脉造影：冠脉血管有意义狭窄五、其它：B超、MDCT、MRI、IVUS、

OCT

实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的X线改变冠心病正侧位片:左心室中度增大伴肺淤血冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病发作前后的心电图

冠状动脉粥样硬化性心脏病运动负荷试验的心电图改变冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛的心电图冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的核素显影冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉造影提示冠状动脉狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断鉴别诊断：急性心肌梗死其它疾病所致心绞痛肋间神经痛和肋软骨炎心脏神经症消化系统疾病颈椎病

诊断和鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

分级

I级：一般体力活动不受限

II级：一般体力活动轻度受限

III级:一般体力活动明显受限

IV级：一切体力活动均受限

诊断和鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病预防发作时的治疗缓解期的治疗

防治冠状动脉粥样硬化性心脏病休息药物治疗：硝酸甘油硝酸异山梨酯镇静药发作的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病生活方式调节药物治疗：硝酸酯制剂拟交感胺类受体阻滞剂钙通道阻滞剂介入治疗外科手术治疗运动锻炼缓解期的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型

心

绞

痛冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛

定义冠状动脉粥样硬化性心脏病斑块不稳定、发生病理改变冠状动脉痉挛局部心肌血流量明显下降发病机制冠状动脉粥样硬化性心脏病新发生心绞痛稳定型心绞痛近1月内加重变异型心绞痛严重程度：低、中、高危组临床表现冠状动脉粥样硬化性心脏病变异型心绞痛的心电图改变冠状动脉粥样硬化性心脏病一般处理缓解疼痛抗栓抗凝介入或外科手术治疗防治冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死

（myocardialinfarction）冠状动脉粥样硬化性心脏病在冠脉病变的基础上，发生血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。定义冠状动脉粥样硬化性心脏病欧美常见我国以华北地区发病率最高近年我国发病率在增加流行病学冠状动脉粥样硬化性心脏病病因：冠状动脉粥样硬化和少数其它病因诱因：交感神经活性增加饱餐特别是高脂肪餐身心负荷增加心排量急剧减少（脱水、出血等）发病机制：斑块破裂出血或血栓形成病因和发病机制冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉病变：粥样斑块、血栓左冠前降支：左室前壁、心尖、前间隔、下侧壁右冠状动脉：后间隔和右心室回旋支：高侧壁和左心房主干：左心室广泛面积心肌病变：心肌坏死，室壁瘤，心脏破裂病理冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏扩大心力衰竭（泵衰竭）

Killip分级：I级无明显心力衰竭

II级有左心衰竭，罗音<50%III级急性肺水肿

IV级有心源性休克病理生理冠状动脉粥样硬化性心脏病降低死亡率血运重建/再通时间47%23%17%9%心梗部位（梗塞血管）冠状动脉粥样硬化性心脏病一、先兆发病前数日乏力，不适，活动时心悸、心绞痛二、症状疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭三、体征心脏体征，血压，心律失常等临床表现冠状动脉粥样硬化性心脏病特点：临床表现胸骨后部、疼痛较剧、发热、发作频繁、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显、烦燥不安、频死感发热、心动过速、恶心、呕吐、上腹胀痛、胃胀气、呃逆、头晕、晕厥、面色苍白、皮肤湿冷、咳嗽、呼吸困难冠状动脉粥样硬化性心脏病一、心电图

(一）特征性改变

ST段抬高，弓背向上病理性Q波，宽而深

T波倒置（二）动态性改变（ST段抬高性心肌梗死）

起病数小时内异常高大两肢对称T波实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病

数小时后，ST抬高，单相曲线形成两周后，ST渐回基线，T波平倒数月后，T呈V形倒置

非ST抬高心梗

ST普遍压低（aVR除外）

T波对称深倒

实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心梗心电图的演变

冠状动脉粥样硬化性心脏病（三）定位和定范围（ST抬高的导联数）

V1~V3前间隔

V3~V5局限前壁

V5~V7、I、aVL前侧壁

V1~V5广泛前壁

II、III、aVF下壁下间壁下壁+前间隔下侧壁下壁+V5~V8

高侧壁I、aVL、V8

正后壁V8

实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心梗心电图的演变冠状动脉粥样硬化性心脏病定位冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁心梗

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病二、放射性核素检查

SPECTPET

实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病放射性核素检查冠状动脉粥样硬化性心脏病三、超声心动图实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病实验室和其它检查四、实验室检查１．血象（１）．白细胞↑（２）．ＥＳＲ↑（３）．ＣＲＰ↑（４）．游离脂肪酸↑冠状动脉粥样硬化性心脏病四、实验室检查２．血心肌坏死标志物增高（１）．肌红蛋白：２h１２h～２４h高峰７d～１０d恢复正常实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病四、实验室检查２．血心肌坏死标志物增高（２）、肌钙蛋白：3~4h升高

I（CTnT）：11~24h高峰

7~10d恢复正常

T（CTnT）：24~48h高峰

10~14d恢复正常

实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病四、实验室检查２．血心肌坏死标志物增高（３）．ＣＫ－ＭＢ４h升高１6~24h高峰

3~4d恢复正常实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病实验室和其它检查冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层诊断与鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征并发症冠状动脉粥样硬化性心脏病监护和一般治疗

休息监测吸氧

护理阿司匹林治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病解除疼痛

哌替定吗啡

可待因罂粟碱

硝酸甘油硝酸异山梨酯治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病再灌注心肌

一、介入治疗

二、溶栓疗法

三、紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗（ＰＣＩ）经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ）

利用冠状动脉内球囊，机械扩张力迅速扩张闭塞严重狭窄的动脉，消除斑块和血栓，重建冠状动脉血流，对再狭窄内膜撕裂，血栓闭塞等植入支架。冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗（ＰＣＩ）ＰＴＣＡ１、直接ＰＴＣＡ

２、支架植入术３、补救性ＰＴＣＡ４、溶栓治疗再通的ＰＴＣＡ冠状动脉粥样硬化性心脏病PTCA+支架植入术冠状动脉粥样硬化性心脏病适应症

两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高

ＳＴ段显著抬高的患者年龄＞７５岁

SＴ段抬高的心肌梗死发作达１2~24h

仍有进行性缺血加重溶栓疗法冠状动脉粥样硬化性心脏病溶栓疗法禁忌症：

1、两周内有内脏活动性出血，手术者；

2、出血倾向者；

3、脑出血史，缺血性脑卒中半年内；

4、血压180/110mmhg以上，降至<160/100mmhg可用；

5、动脉夹层；

6、严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤者。

冠状动脉粥样硬化性心脏病溶栓疗法溶栓药物的使用

UK:

30min静滴150万~200万U

SK或Rsk:

60min静滴150万URt－PA：静注15mg30min静滴50mg

其后60min静滴35mg

冠状动脉粥样硬化性心脏病溶栓疗法判断再通指标：直接征象：冠状动脉造影、血流灌注和流速正常再通后冠脉血流的TiMi分级

0级：无再灌注或闭塞远端无血流。

1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血充盈不完全。（末端血流渗透）(幽灵样显影)2级：大部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉原端，但造影剂进入和清除速度较正常慢（>3个心动周期,正常一