桥本脑病幻灯片

桥本脑病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）

第三军医大学西南医院内分泌科共五十八页病例(bìnglì)-现病史女性(nǚxìng)，40岁，主因睡眠增多2月余、记忆力减退50天入院患者于2月前（2008年9月中旬）出现头晕，恶心，间断非喷射性呕吐胃内容物，呕吐多发生于乘车后。患者同时出现睡眠增多，难以抑制，每日约睡十余个小时，有疲乏无力感，未诊治。50天前（2008年10月8日）出现记忆力减退，不知道自己的名字和年龄，不认识家人，答非所问，不能与人正常交流。同时家人发现其走路慢、不稳；恶心、呕吐较前加重；病情进行性加重。共五十八页现病史(bìnɡshǐ)于2008年10月10日到当地医院检查CT未发现异常；脑电图中度异常。于2008年10月13日转至“医大附属医院”行头MRI、腰穿等检查后诊为“脱髓鞘性脑病”给予“甲强龙”（500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等药物。治疗约１０天后，患者病情逐渐好转，睡眠正常，记忆力恢复。共住院26天，出院时病情明显好转，记忆力稍差，为进一步诊治来附属医院，门诊以“脱髓鞘性脑病”收入(shōurù)院。患者自发病以来无发热，进食稍差，二便正常。

共五十八页查体既往史：2002年发现“甲亢”，经放射碘治疗，2003年发现“甲减”服用“优甲乐”治疗，监测甲状腺功能正常。

BP110/70mmHg神情(shénqíng)，语利，精神状态可，高级皮层功能大致正常。颅神经检查（-）。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射活跃（+++），左侧Hoffmann(+)，双侧Babinski(-)、Chaddock(-)。感觉正常。共五十八页辅助(fǔzhù)检查（1）外院：凝血四项正常、风湿三项（－）、抗核抗体(kàngtǐ)（-）、弓形虫、风疹、单疱、巨细胞抗体(kàngtǐ)（-）抗心磷脂抗体(kàngtǐ)（-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h(0-20)。甲状腺抗体：（外院2008-10-18）TG-Ab

121.56IU/ML(正常值：0-4.11),过氧化物酶抗体144.5IU/ML(0-5.61).TSH

9.37uIU/ml(正常值：0.27-4.2uIU/ml)FT32.79pg/ml(正常值：1.8-4.6)FT41.53ng/dl(正常值：0.93-1.7)共五十八页腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：压力不详，无色透明，常规：细胞数150×106/L，白细胞0；生化：CL114mmol/l，GLU3.47mmol/l，Pro31.9mg/dl；墨汁(mòzhī)染色（-）；免疫球蛋：IgG27.2mg/l(0-40)，IgA0.993mg/l(0-20)，IgM0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：压力192mmH2O，无色透明，常规：细胞数4×106/L，白细胞2×106/L；生化：Pro36mg/dl，CL119mmol/l,GLU47mg/dl。共五十八页共五十八页共五十八页共五十八页共五十八页诊断、治疗(zhìliáo)及预后桥本脑病甲强龙冲击，强的松治疗好转，正在(zhèngzài)随访共五十八页桥本脑病8例临床(línchuánɡ)特点共五十八页桥本脑病5例临床(línchuánɡ)分析5例患者中3例表现意识障碍，其中2例伴有癫痫发作；1例表现进行性加重的智能减退，同时伴精神症状；1例表现Parkinson样锥体外系症状及视力减退。5例患者中血清抗甲状腺抗体水平均明显增高，脑电图均有异常，头部MRI改变缺乏特异性。5例经糖皮质激素治疗后4例临床症状明显改善，1例症状部分改善。结论：桥本脑病是一种伴有抗甲状腺抗体水平增高、临床表现多样且缺乏特异性的脑病，对激素治疗反应(fǎnyìng)良好。共五十八页桥本脑病临床(línchuánɡ)及影像学特点分析(1)临床表现：认知功能障碍者13例(56%)，癫痫3例(13%)，精神异常7例(3O%)。伴有睡眠障碍10例(43%)、抑郁5例(21%)、焦虑2例(8%)、肌阵挛1例(4%)，双上肢震颤1例(4%)。所有患者存在血清抗甲状腺抗体增高(100%)；甲状腺功能正常2O例(87%)，减退2例(8%)，亢进l例(4%)。脑MRI表现正常1O例(43%)，脑萎缩3例(13%)，10例(43%)病灶分布广泛。(2)治疗及转归：23例患者均用糖皮质激素治疗，22例有效(yǒuxiào)，1例症状缓解不明显。结论HE临床表现无特异性，甲状腺抗体可为临床诊断提供重要信息，糖皮质激素治疗有效。神经系统症状的急缓程度与抗甲状腺抗体浓度无关。余锋生：桥本脑病临床及影像学特点分析，神经病学杂志2014年7月第2l卷第4期257共五十八页桥本脑病患者的临床特征(tèzhēng)和预后共有15例患者纳入本研究，女性12例。认知功能减退(11／15)和精神症状(5／15)是最常见的症状。癫痫发作(4／15)和肌阵挛(1／15)的出现比例则低于既往研究。3例患者(3／15)的头颅MRI显示颞叶海马的异常信号，这可能与其认知功能减退相关。在接受激素治疗的1O例患者中，5例患者治愈，2例患者症状改善伴有残留症状，3例患者复发或没有疗效。在未接受激素治疗的5例患者中，3例患者症状缓解，2例患者症状持续加重。结论:多数HE患者激素治疗有效，部分患者未接受激素治疗仍表现出临床缓解。考虑其可治性和早期治疗的重要性，我们建议HE应该作为中枢神经系统(xìtǒng)受累疾病的常规鉴别诊断唐毅：桥本脑病患者的临床特征和预后随访观察中华医学杂志2014年3月11日第94卷第9期N670共五十八页桥本脑病

（hashimotodisease，HE）桥本脑病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次(shǒucì)报道,1例48岁女性，甲状腺功能减退，多次发作性脑病，卒中样起病，抗甲状腺抗体升高证实为桥本甲状腺炎的病例。当时的描述是一种非常罕见的、大多与桥本甲状腺炎伴发的脑病。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4共五十八页概述因为多数病人对激素或其它免疫抑制剂的治疗反应(fǎnyìng)良好，也称为伴发于自身免疫性甲状腺炎的、激素反应性脑病或非血管炎性、自身免疫性脑膜脑炎。虽然迄今为止公开发表的病例报告只有近200例,但因临床表现与许多神经系统疾病相似、经常被误诊,因此推测HE的数量远远不止这些。共五十八页发病(fābìng)机制自身免疫性疾病，支持点：伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现激素治疗(zhìliáo)效果好共五十八页学说(xuéshuō)（1）自身免疫(miǎnyì)介导的CNS血管炎有学者认为，HE是复发性ADEM（急性播散性脑脊髓炎），自身免疫的靶点为血管内皮细胞支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病共五十八页学说(xuéshuō)（2）抗神经元自身抗体学说假说(jiǎshuō)：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。支持点：HE的弥漫性脑损害不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体共五十八页临床表现发病率：2.1∕100000平均发病年龄44岁（范围9-84岁），22%病例发病年龄<18岁。女性多见，男女比例1：(3.6-5.0)大部分呈急性或亚急性起病，类似于血管炎的、复发(fùfā)∕缓解型和脑卒中样发作的病程（60%）。也有表现为隐袭起病、持续性进展的认知障碍、谵妄、精神异常、嗜睡直至昏迷的缓慢进展类型。共五十八页临床表现震颤 84％ 短暂性失语(shīyǔ)73％ 癫痫66％ 癫痫持续状态12％ 嗜睡63％ 步态不稳63％ 肌阵挛38％ 精神症状（包括幻觉和妄想）36％ 卒中样发作27％ 共五十八页共五十八页共五十八页临床表现除脑受累的表现(biǎoxiàn)外，还可伴有周围神经受累脱髓鞘性周围神经病臂丛神经病感觉性神经节神经病目前为止没有脊髓受累的报道共五十八页甲状腺功能(gōngnéng)甲状腺肿62％

亚临床甲状腺功能(gōngnéng)减退 35％

甲状腺功能正常 30％ 确诊甲状腺功能减退 20％

甲状腺功能亢进7％ 共五十八页共五十八页实验室检查(jiǎnchá)甲状腺抗体ATPO(抗甲状腺过氧化酶抗体）100％

Anti-M(抗甲状腺微粒体抗体） 95％ ATG(抗甲状腺球蛋白抗体） 73％ 病变的严重程度与抗体水平无关

抗过氧化物酶抗体最为特异，几乎100％存在，是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关(xiāngguān)。并不直接引起脑病,而可能是其它自身免疫过程的一种标记。共五十八页实验室检查(jiǎnchá)脑脊液检查 蛋白升高 78％ 有核细胞(xìbāo)0-3/mm3 76％ 有核细胞>100/mm34％ IgG合成率增加OB阳性抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高淋巴细胞轻度增多14-3-3蛋白阳性其它：ANA,ESR,CRP等 16％ 共五十八页实验室检查(jiǎnchá)EEG：异常率98％,包括轻-重度的弥漫性慢波、三相波和癫痫(diānxián)样的异常波形。对于病情评估、疗效以及随访均有帮助。影像学：异常率49％，脑萎缩、弥散性/局灶性皮层下白质异常、脑膜强化等。以灰质异常病变为主的报道不多。脑血管造影：未见血管炎征象。SPECT：局灶或全脑低灌注共五十八页

神经(shénjīng)心理特征研究16例轻度痴呆(chīdāi)患者及24例健康对照；系统的神经心理学评估手段，在记忆、语言、注意力、执行功能以及视觉空间能力等方面进行综合评价；进行统计分析结论：HE患者的认知功能损害范围大致与AD相似，仅有命名功能一项保留。共五十八页

影像学表现(biǎoxiàn)（一）白质(báizhì)脑病样表现共五十八页

影像学表现(biǎoxiàn)（二）边缘(biānyuán)脑炎样改变共五十八页Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematter共五十八页共五十八页Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).共五十八页共五十八页共五十八页共五十八页HE病理仅有少数活检或尸检的个案报道炎性反应：报道最多，小血管周围轻度(qīnɡdù)淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留共五十八页DuffeyP.Hashimoto'sencephalopathy:postmortemfindingsafterfatalstatusepilepticus.Neurology.2003Oct28;61(8):1124-6.

共五十八页共五十八页Theneuropathologicalfeaturesincludediscreteareasofemyelination(G;areasofpalloronHematoxylinandEosin[arrowheads],H;LuxolFastBluestaining)withrelativereservationofaxons(I;Bielschowskystaining).ThelackoferivascularcuffsisevidentintheHematoxylinandEosinstaining(G).共五十八页诊断(zhěnduàn)标准脑病证据：认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫(diānxián)、卒中样发作、肌阵挛和震颤等抗甲状腺抗体升高对激素敏感，甚至有戏剧性疗效除外中枢神经系统感染、肿瘤、卒中等。共五十八页鉴别(jiànbié)诊断几乎所有的病例最初都被误诊朊蛋白病脑炎、感染性脑病代谢、中毒VitB12缺乏甲状腺功能减退(jiǎntuì)自身免疫性或特发性脑血管炎副肿瘤脑炎癫痫性假性痴呆MS、ADEM共五十八页治疗(zhìliáo)流程共五十八页治疗皮质激素：首选药物，临床症状戏剧性好转（<24h)，缓慢渐量，维持数月其它的免疫抑制剂：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等；血浆置换疗法大剂量(jìliàng)丙种球蛋白静脉注射甲状腺素：部分有效抗癫痫药对症治疗共五十八页治疗大剂量激素有效通常(tōngcháng)静脉点滴甲强龙，口服强的松时间4月－8年（平均1年），维持剂量10－30mg/d丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效共五十八页静脉大剂量激素冲击，通常为泼尼松1—2mg／kg，随后使用至少lmg／kg维持剂量治疗(zhìliáo)2—4个月或直至症状缓解，之后再逐渐减少剂量。然而近来Tokuda等对1例30岁女性HE患者的治疗中发现，大剂量的激素冲击治疗并未改善其临床症状，而口服小剂量激素维持辅以精神心理治疗取得了治愈。共五十八页几乎所有HE患者使用激素治疗效果好，但过早中断治疗会导致症状复发，临床症状的改善通常出现(chūxiàn)激素治疗后的4～6周，但一些患者需要延长治疗时间(超过1年)；脑电图和神经精神病学测试的改善可视为调控治疗指标。尽管HE患者大多对激素治疗敏感，但复发情况时常发生，恢复初始剂量和延长治疗时间可有效控制症状共五十八页左旋(zuǒxuán)甲状腺素治疗文献报道，有少数HE患者经过左旋甲状腺素治疗(zhìliáo)出现自发缓解。Schnedl等对一个52岁欧洲女性HE患者使用甲状腺素治疗，5年随访中通过99Tcm一六甲基丙二胺肟．单光子发射计算机断层扫描证实脑血流量增加近20％，且甲状腺抗体较入院时下降了10倍，临床症状也有了缓解，说明甲状腺素治疗有效共五十八页血浆置换(zhìhuàn)法、免疫球蛋白研究表明对于少数激素治疗失败的病例，血浆置换法和静脉用免疫球蛋白可作为二线治疗方案。目前共有9例HE病例(6例成人+3例儿童)通过血浆置换得以治愈。Jacob等曾报道一例激素初次(chūcì)治疗有效的患者，随后出现激素抵抗后通过静脉注射免疫球蛋白得以缓解。共五十八页联用其他(qítā)免疫抑制剂文献资料发现4／5的病例