遵循指南诊治社区高血压患者课件

遵循指南诊治社区高血压患者北大医院丁文惠遵循指南

诊治社区高血压患者遵循指南诊治社区高血压患者一、高血压的流行状况遵循指南诊治社区高血压患者中国每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者2006年中国高血压人数约为2亿中国心血管病报告2006《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》中国高血压患病人数多，知晓/治疗/控制率低遵循指南诊治社区高血压患者高血压的危害缺血性卒中/TIA

冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍2005《中国高血压防治指南》遵循指南诊治社区高血压患者2005《中国高血压防治指南》高血压：沉重的社会负担2003年高血压直接医疗费用300亿元我国心脑血管病每年耗费3000亿元遵循指南诊治社区高血压患者高血压长期管理，社区医生重任在肩遵循指南诊治社区高血压患者二、遵循指南，规范治疗高血压遵循指南诊治社区高血压患者2009年基层版中国高血压防治指南大多数原发性高血压需终身治疗需长期平稳有效控制血压达标治疗可降低心脑血管疾病风险根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施药物治疗原则总论遵循指南诊治社区高血压患者高血压防治的主要任务提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡遵循指南诊治社区高血压患者高血压诊断标准高血压单纯收缩期高血压单纯舒张期高血压SBP≥140mmHg，且DBP≥90mmHgSBP≥140mmHg,而DBP<90mmHgSBP＜140mmHg，而DBP≥90mmHg未用抗高血压药，非同日3次测量，血压达到如下数值既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，即便血压低于140/90mmHg遵循指南诊治社区高血压患者危险分层简化危险分层项目的内容：分层低危中危高危分层项目要点（1）高血压1级RF=0（1）高血压2级或（2)高血压1级伴RF1～2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴RF≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患分层项目高血压分级（SBP/DBP)危险因素（RF)靶器官损害临床疾患分层项目内容1级：140～159/90～992级：160～179/100～1093级：≥180/

≥110年龄大于55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病遵循指南诊治社区高血压患者降压治疗需要达标降压目标普通高血压患者

BP<140/90mmHg老年（≥65岁）高血压患者

BP<150/90mmHg年轻患者或合并糖尿病，脑血管病，稳定性冠心病，慢性肾病患者

BP<130/80mmHg如能耐受，以上全部患者的血压建议尽可能降至120/80mmHg以下遵循指南诊治社区高血压患者

常用降压药物类别适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化无快速心律失常、充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体拮抗剂2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药（袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾β阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰遵循指南诊治社区高血压患者降压作用强安全性高，适用广泛无绝对禁忌症无糖脂代谢不良反应不良反应率低且无严重不良反应联合治疗的基础用药唯一可与其他四种降压药联合使用的药物临床证据充分二氢吡啶类CCB---基层指南唯一推荐用药遵循指南诊治社区高血压患者CCB降低收缩期高血压最有效AmJHypentens2001,14:241遵循指南诊治社区高血压患者CCB（氨氯地平）ACE抑制剂（依那普利、卡托普利、赖诺普利）ARB

（缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦）

治疗前或治疗中无须监测肾功能肾损害时不升高血钾无绝对禁忌症参考文献：ManufacturersDataSheetsAndSummariesOfProductCharacteristics2005《中国高血压防治指南》CCB安全性更高遵循指南诊治社区高血压患者二氢吡啶类CCB无严重不良反应类别不良反应钙拮抗剂（二氢吡啶）水肿，头痛，潮红钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿血管紧张素II受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见）利尿药（噻嗪类）血钾减低，血钠减低，血尿酸升高利尿药（袢利尿药）血钾减低利尿药（抗醛固酮药）血钾升高β阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制α阻滞剂体位性低血压遵循指南诊治社区高血压患者实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂CCB可与更多的降压药联合治疗遵循指南诊治社区高血压患者二氢吡啶类CCB---基层指南唯一推荐用药降压效果强安全性高是联合用药的基础用药临床证据充分《指南》：推荐使用，适用于大多数类型的高血压二氢吡啶类CCB遵循指南诊治社区高血压患者降压治疗原则推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标2级以上或高危患者可以采用联合治疗个体化治疗遵循指南诊治社区高血压患者平缓降压，血压达标宜早不宜迟——选择数周内血压达标、有充分证据更多降低事件的药物遵循指南诊治社区高血压患者降压治疗的目的2009基层版《中国高血压防治指南》：治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心脑病血管发病和死亡的总危险。2005《中国高血压防治指南》遵循指南诊治社区高血压患者血压达标宜早不宜迟刘国仗《家庭用药》06-NO.10:8降压治疗除达到目标值外，一般要求在数周之内达标一系列大型多中心随机临床对照试验，得到了一致的结论：积极降压可有效降低心血管事件的发生率与死亡率遵循指南诊治社区高血压患者VALUE:

不同时间段的血压与主要终点JuliusSetal.Lancet.June2004;363.TimeInterval(months)Overallstudy36–4824–3612–246–120–3Studyend有利于络活喜1.02.00.5PRIMARYENDPOINTOddsRatiosand95%CIsDSBPmmHg1.41.61.82.03.81.72.23–62.3有利于缬沙坦4.0遵循指南诊治社区高血压患者VALUE研究证实：络活喜更早达标，更多获益服用络活喜的患者更早降低血压，络活喜组心肌梗死的发生率显著减少

JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.遵循指南诊治社区高血压患者JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.血压达标宜早不宜迟≠快速降压遵循指南诊治社区高血压患者快速降压=降压疗效好快速起效心率增加心血管事件姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，2001心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素遵循指南诊治社区高血压患者指南对血压达标时间的推荐一般情况下，1~2级高血压治疗争取在4~12周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长遵循指南诊治社区高血压患者AHA申明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢2007年于Circulation发表的“AHAScientificStatement”:防治缺血性心脏病的高血压治疗申明”明确指出，高血压合并冠心病患者降压治疗需要缓慢。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者。CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.遵循指南诊治社区高血压患者平稳长效降压，防止血压波动导致的心脑事件——选择平稳降压、作用持续24小时、有效控制晨峰血压的药物遵循指南诊治社区高血压患者指南推荐应用长效降压药物2009基层版《中国高血压防治指南》推荐：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。2005《中国高血压防治指南》《实用内科学》(11版)下册，第1442页遵循指南诊治社区高血压患者血压晨峰现象Millar-Craigetal.Lancet1978;1:795–797ReproducedwithpermissionfromElsevier清晨清晨未治疗高血压患者正常血压者912151821243699121518212436950200150100血压(mmHg)时间(小时)时间(小时)收缩压(均值+S.E.)舒张压(均值+S.E.)

正常及高血压患者清晨血压升高遵循指南诊治社区高血压患者早晨血压升高清晨高血压导致心梗、卒中显著增加6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(每2小时)05101520253035404550(心肌梗死每小时)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)一天中的时间遵循指南诊治社区高血压患者晨峰血压升高与心血管事件的关系晨峰血压升高剪切力血压升高冲击斑块裂隙动脉血栓形成心血管事件心率增快儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39遵循指南诊治社区高血压患者最佳治疗范围0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100 第27天 第28天短效药物长效药物副作用血压反跳短效降压药物导致血压波动，

不能有效控制24小时遵循指南诊治社区高血压患者络活喜分子结构决定了它起效和缓，长效降压氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASCUSPI.受体氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。遵循指南诊治社区高血压患者络活喜长半衰期是和缓、平稳降压的基础28-37211.5苯那普利4014依那普利70-7520.5-1.5卡托普利2011-162.5-5非洛地平缓释片34-432-36

-控释片34-4372

-缓释片34-4320.5硝苯地平-普通片64-8035-506-12络活喜生物利用度（%）血浆半衰期（小时）血药浓度达峰时间（小时）遵循指南诊治社区高血压患者在同等条件下比较3种长效CCB的T/P比值苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片LefebvreJ,etal.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8络活喜高T/P比值确保降压平稳硝苯地平控释片60mg苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平缓释片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值遵循指南诊治社区高血压患者络活喜平稳控制血压，作用持续24小时FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-721401301201109080706556810121416182022242血压(mmHg)一天中的时间点络活喜硝苯地平控释片络活喜平稳降压，有效控制晨峰血压遵循指南诊治社区高血压患者荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%P=0.03818%P=0.00416%P=0.03214%P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.络活喜平稳降压，更多降低脑卒中危险遵循指南诊治社区高血压患者荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.03118%P=0.0094%P=0.26VS.安慰剂1%P=0.89VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险遵循指南诊治社区高血压患者联合治疗，有效治疗二级以上或高危患者——选择更安全，可与更多药物联合使用的基础药物遵循指南诊治社区高血压患者确诊高血压血压＜160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）

C

ADBC+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AFC+A+DC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+α加其它降压药，如可乐定等对象:第一步第二步第三步备注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β受体阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或另加一种药降压治疗初始小剂量单药或两种药物选用参考遵循指南诊治社区高血压患者遵循指南，规范诊治高血压选择平缓降压，数周内血压达标药物选择一天一次给药，药效持续24小时，有效控制晨峰血压的长效药物选择安全性好，临床证据充分的药物二级以上或高危患者可以联合用药遵循指南诊治社区高血压患者三、高血压社区长期管理遵循指南诊治社区高血压患者社区高血压的健康教育目的引导社会对高血压防治的关注提高社区人群对高血压及其并发症防治的知识和技能鼓励社区居民改变不良生活方式方法及内容利用各种渠道（如讲座，画廊，专栏，广播等）根据不同场所人群特点开展健康教育活动开