健康评估课件-常见症状评估

发

绀内容临床表现护理评估要点相关护理诊断学习目标123熟悉发绀的相关护理诊断掌握发绀的临床表现了解发绀评估护理评估要点案例情景

患儿，男，5个月，咳嗽伴喘息4d，无异物吸入及呛咳史，患儿自出生以来一直有发绀，尤其是哭闹时口周和肢体发绀加重。患儿无产伤及窒息抢救史。

查体:体温37.5℃，全身发绀，皮肤温暖，肺部有湿啰音及哮鸣音，胸骨左缘可及3/6级收缩期及舒张期杂音。情景分析:患儿发绀的类型？

临床表现1.中心性发绀为全身性发绀，除四肢末端、颜面、躯干部皮肤外，也累及粘膜。发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。临床表现2.周围性发绀特点是发绀常出现于肢体的末端与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤冷，按摩或加温后，发绀可消退。临床表现3.高铁血红蛋白血症(1)中毒型：发绀出现急骤，病情严重，抽出静脉血呈深棕色，暴露于空气也不能转为鲜红色，氧疗不能使发绀缓解，硫代硫酸钠或亚甲蓝或维生素C可解除发绀。临床表现（2)先天性高铁血红蛋白血症自幼发病，有家族史，无心肺疾病及引起发绀的其他疾病。临床表现4.硫化血红蛋白血症紫绀持续时间长达几个月，血液呈蓝褐色，分光镜可检出。护理评估要点相关健康史有无与发绀相关的健康史或药物、变质蔬菜摄入史。1发绀的特点、严重程度及伴随症状。2护理评估要点发绀对病人的影响有无呼吸困难等活动与运动型态的改变，有无焦虑、恐惧等应激与应激应对型态的改变。3诊断、治疗和护理经过有无用药史，有无采取氧疗及其疗效。4相关护理诊断/问题1.活动无耐力与缺氧有关2.气体交换受损与肺淤血有关3.低效性呼吸型态与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。4.焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。情景分析

情景分析：患儿发绀的类型？

考虑患儿为先天性心脏病引起的中心性发绀。课堂小结发热的临床表现教学内容发热的分度发热的临床过程及特点热型学习目标123能力目标：能够辨别典型热型知识目标：掌握发热的分度、典型热型，熟悉发热的过程。情感目标：具有严谨的学习态度案例情景

王先生，男性，30岁。寒战、高热，咳嗽，咳痰5天。患者于5天前淋雨后，出现寒战，发热，体温一直波动于39～40℃，咳铁锈色痰液。

查体：T:39.8℃,急性病容，营养中等。情景分析：王先生目前发热的程度？热型？可能的原因？一、发热的分度低热中热高热超高热37.3～38℃＞41℃38.1～39℃39.1～41℃以口温为例二、发热的临床过程与特点体温上升期（发热期）高热期（极期）体温下降期（退热期）二、发热的临床过程与特点（1）体温上升期产热大于散热，临床表现为疲乏无力、皮肤苍白、肌肉酸痛、无汗、畏寒或寒战。二、发热的临床过程与特点（2）高热期产热等于散热，临床表现皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。二、发热的临床过程与特点（3）体温下降期散热大于产热，临床表现为多汗、皮肤潮湿。三、热型

将发热病人在不同时期测得体温数值分别记录于体温单上，再把各体温数值点连接起来的曲线，呈现的形态称为热型。新冠病毒肺炎链球菌三、热型（1）稽留热体温维持在39～40℃，持续数天至数周，24小时体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒高热期等。三、热型（2）驰张热体温常在39℃或以上，24小时内波动范围超过2℃，都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。三、热型（3）间歇热体温骤升至39℃以上持续数小时，骤降至正常水平持续1天至数天，高热期与无热期反复交替。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。三、热型（4）回归热体温骤升至39℃或以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期规律性交替。常见于回归热、霍奇金病三、热型（5）波状热体温缓升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又开始发热如此反复多次。常见于布鲁菌病。三、热型（6）不规则热发热无任何规律。见于结核病、支气管肺炎、风湿热渗出性胸膜炎、癌性发热等。案例情景分析情境分析：王先生发热的分度、热型及原因？T39.8℃，属于高热。体温一直波动于39～40℃，持续5天，所以为稽留热。结合临床表现判断病因为肺炎链球菌肺炎。课堂小结发

热教学内容发热的概念发热的病因发热的发生机制学习目标123能力目标：能够辨别发热的病因知识目标：掌握发热的概念，熟悉发热的病因，了解发热发生机制。情感目标：具有严谨的学习态度案例情景

李某，男性，27岁。寒战、高热，咳嗽，咳痰2天。患者于昨天淋雨后，出现寒战，发热，咳铁锈色痰液，病人烦躁，紧张，食欲低下，既往体健。查体：T:39.5℃,发育正常，急性病容，营养中等。应答切题，面色苍白，嘴唇干裂，大汗淋漓。情景分析：李先生发热的原因、发生机制是什么？一、概念

各种原因导致体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，即为发热。一、概念

健康人体温一般为36～37℃，正常体温在不同个体之间略有差异，并受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响。下午的体温较早晨略高，剧烈运动、劳动或进餐后体温可稍升高，但体温波动一般不超过1℃。二、病因1.感染性发热：各种病原体（病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急慢性感染均可出现发热。是发热最常见的原因。新冠病毒肺炎链球菌梅毒螺旋体二、病因2.非感染性发热1

机械性、物理性或化学性损害，如术后。2血管栓塞或血栓形成引起的心、肺、脾等梗死。3肿瘤或血液病引起的组织坏死及细胞破坏（1）无菌性坏死物质吸收二、病因（2）变态反应见于抗原抗体反应，如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。（3）内分泌代谢障碍见于甲亢、大量脱水。二、病因（4）体温调节中枢功能障碍由于物理性（如中暑）、化学性（如重度安眠药中毒）或机械性等因素直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后引起发热。特点为高热无汗。二、病因（5）皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心力衰竭引起的发热，多为低热。（6）自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱影响正常体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，常为低热，且伴有自主神经功能紊乱的其他表现。鱼鳞病三、发生机制1.致热源性发热：致热源包括内源性致热源和外源性致热源。三、发生机制2.非致热源性发热（1）体温调节中枢功能障碍或受损，如脑出血、脑外伤等（2）产热过多，如癫痫持续状态、甲亢等。（3）影响散热的疾病，如鱼鳞病、心力衰竭等。鱼鳞病案例情景分析情境分析：李先生发热的原因及发生机制？青壮年男性，既往健康，受凉后寒颤、高热、铁锈色痰。李先生为肺炎链球菌肺炎引起的感染性发热，属于致热源性发热。课堂小结发热护理评估要点及相关护理诊断内容护理评估要点相关护理诊断/问题学习目标123能力目标：能够完成发热病人的护理评估知识目标：熟悉发热的护理评估要点及护理诊断。情感目标：对待病人有爱心、耐心，养成严谨的学习态度。案例情景

王先生，男性，30岁。寒战、高热，咳嗽，咳痰5天。患者于5天前淋雨后，出现寒战，发热，体温一直波动于39～40℃，咳铁锈色痰液。发病以来食欲减退，体重较前减轻1Kg。

查体：T:39.8℃,急性病容，营养中等。目前患者嘴唇干裂，大汗淋漓。情景分析：患者目前存在哪些护理诊断？一、护理评估要点1.发热的特点起病的时间、季节，起病急缓，发热程度、热型及诱因等。一、护理评估要点2.发热的伴随症状1）伴寒战的高热，常见于败血症、急性胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、溶血、输血输液反应等。

一、护理评估要点2）伴结膜充血见于麻疹，流行性出血热等3）伴单纯疱疹见于流感，大叶性肺炎等一、护理评估要点5）伴皮肤黏膜出血见于败血症，流行性出血热，急性白血病等6）伴皮疹见于麻疹，猩红热，水痘，风疹，药物热等

一、护理评估要点3.发热对病人的影响1）有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变。2）有无认知与感知型态的改变，如意识障碍、惊厥、精神障碍等。一、护理评估要点4.诊断、治疗与护理经过1）所做实验室检查及其他检查结果。2）用药名、剂量、疗效3）有无采取物理降温及疗效二、相关护理诊断/问题1

体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍有关2体液不足与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关3营养失调：低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关二、相关护理诊断/问题4

口腔黏膜受损/有口腔黏膜受损的危险与发热所致的口腔黏膜干燥有关5潜在并发症惊厥、意识障碍案例情景分析

王先生，男性，30岁。寒战、高热，咳嗽，咳痰5天。患者于5天前淋雨后，出现寒战，发热，体温一直波动于39～40℃，咳铁锈色痰液。发病以来食欲减退，体重较前减轻1Kg。

查体：T:39.8℃,急性病容。目前患者嘴唇干裂，大汗淋漓。课堂小结便

秘教学内容概念病因发生机制学习目标123熟悉便秘的病因掌握便秘的概念了解便秘的发生机制案例情景

小陈，女，20岁。主诉近两个月来，经常便秘，4～5天一次排便，粪便干硬，脸上皮肤暗黄，黄褐斑。情景分析：小陈存在哪些异常及可能的原因？概念

便秘指每周排便次数少于2～3次，粪便干硬，排便困难。偶尔发生便秘是常见现象，当便秘持续＞12周则为慢性便秘。

类型根据是否存在器质性病变器质性便秘：指因直肠、肛门病变等肠道疾病，及精神神经系统、内分泌系统等肠道外疾病，及使用一些导致便秘的药物等所引起的便秘。功能性便秘：不存在器质性病变，指主要因不良生活习惯如排便习惯、饮食习惯及精神压力等引起的便秘。类型根据不同病理生理机制排便障碍型便秘：指由于盆底功能障碍或盆底肌协调运动障碍，导致粪便堆积于直肠内而不能顺利从肛门排出。慢传输型便秘：指肠内容物从近端结肠向远端结肠和直肠的运动速度低于正常人。混合型便秘：兼具以上两型的原因和特点。病因1.器质性便秘（1)结肠肛门病变如先天性巨结肠等先天性疾病；炎症性肠病、外伤或结肠肿瘤等导致的肠腔狭窄；直肠内折叠等导致的出口梗阻；痔疮、肛裂等肛管及肛周疾病等。结肠癌先天性巨结肠克罗恩病病因（2)肠外疾病脑梗死、截瘫、抑郁症等神经与精神疾病；甲状腺功能异常、糖尿病等内分泌系统疾病；子宫内膜异位症等盆腔疾病；及皮肌炎、硬皮病等疾病。脑梗死病因（3)容易引起便秘的药物铋剂、吗啡、抗胆碱能、抗抑郁症等药物。病因（1)不良排便习惯：如抑制便意，如厕时间过长、排便注意力不集中等。（2）不良饮食习惯：如食物中膳食纤维过少。（3）不良运动习惯：如经常久坐或卧床。2.功能性便秘目前病因不明，可能与下列因素有关诱发因素1.个人因素平时工作或生活压力大，饮水量不足，尤其是怀孕女性、年龄大的女性。诱发因素2.环境因素生活规律的改变，如住院、外出旅游等；婴儿由奶粉向固体食物过渡时；儿童转为学校生活时。发生机制正常排便需要具备以下条件，其中任何条件不具备，即可发生便秘。1.有足够引起正常肠蠕动的肠内容物，即足够的食物量，食物中含有适量的水分和纤维素。2.肠道张力正常即蠕动功能正常。3.有正常的排便反射。4.参与排便的肌肉功能正常。情景分析

情景分析:小陈有哪些异常及可能原因？小陈主要存在便秘问题，原因有可能是功能性便秘，也可能是器质性便秘。课堂小结便

秘教学内容临床表现护理评估要点相关护理诊断学习目标123熟悉便秘的相关护理诊断掌握便秘临床表现了解便秘的护理评估要点案例情景

王女士，38岁。便秘2年。患者2年前开始出现便秘，一开始3-4天排便一次，后来逐渐加剧，近来7-8天排便一次，大便干燥，排便费力，不舒畅，每天感觉腹胀、腹痛，脸上皮肤暗黄，有黄褐斑。目前患者焦虑。情景分析:王女士存在哪些护理诊断？临床表现1.排便次数减少，一周内少于2～3次2.粪便干燥或结块，如羊粪3.排便困难，排便时间长，不顺畅，便后仍有未排尽感、需用手按腹部帮助排便等临床表现4.儿童便秘时，除以上症状外，还可能伴有行为举止的变化，如因惧怕排便所引起的疼痛而抱紧臀部，来抑制排便，也可能出现腹泻样的粪便。临床表现5.消化系统症状下腹胀痛、食欲减退、肛门疼痛、肛裂、便血等。6.消化系统以外症状疲乏无力、头晕、烦躁、失眠、焦虑等全身症状。护理评估要点1.相关病因与诱因有无与便秘相关的健康史，或精神紧张、工作压力、排便环境改变、长期服用泻药等因素。2.便秘特点排便频度，性状、量、是否费力，并与以往排便情况比较。护理评估要点3.便秘对病人的影响有无紧张、焦虑等应激与应激应对型态的改变。4.诊断、治疗及护理经过促进排便措施及效果。相关护理诊断/问题1.便秘与纤维素摄入过少、运动量过少等有关。2.疼痛与粪便干硬、排便困难有关。3.组织完整性受损的危险与便秘所致肛周组织损伤有关。4.焦虑与长期便秘有关。情景分析

情景分析：王女士存在哪些护理诊断？1.便秘2.疼痛腹痛

3.有组织完整性受损的危险

4.焦虑课堂小结腹泻内容概念病因发生机制学习目标123熟悉腹泻的病因掌握腹泻的概念了解腹泻的发生机制案例情景

患者，女，31岁。主诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻2天。患者于入院前两天进食不洁食物后开始出现恶心,呕吐，呕吐为胃内容物，无血及咖啡色物，非喷射性，量中等，伴腹痛、腹泻，里急后重,粘液脓血便,为全腹绞痛，次数不清，门诊给予静脉药物治疗无好转，收入院。情景分析：患者腹泻的原因?概念

腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，伴或不伴排黏液、脓血及未被消化的食物。可分为急性腹泻和慢性腹泻，病程超过2个月者为慢性腹泻。

病因急性腹泻的原因中毒药物其他感染病因1.感染：包括病毒（轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等）、细菌（大肠杆菌、沙门菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等）或寄生虫（溶组织阿米巴原虫、梨形鞭毛虫等）引起的肠道感染。霍乱弧菌病因2.中毒：食物中毒，如进食未煮熟的扁豆、毒蕈中毒、河豚中毒、重金属中毒、农药中毒等。病因3.药物：泻药（乳果糖、甘露醇、硫酸镁、大黄、番泻叶、液体石蜡、甘油等），胆碱能药物（毛果芸香碱等）、洋地黄类药物等。大黄病因4.其他疾病：溃疡性结肠炎急性发作、急性坏死性肠炎、食物过敏等。病因慢性腹泻肠道感染：慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核等。肠道肿瘤：结肠癌、小肠淋巴瘤、肠道恶性组织细胞病。小肠吸收不良：胰源性因素、细菌过度生长、小肠粘膜病变。其他肠道病变：慢性非特异性结肠炎、结肠憩室炎等。全身性疾病：尿毒症、系统红斑狼疮、恶性贫血等。其他：滥用药物、功能性腹泻等。发生机制1

分泌性腹泻胃肠黏膜分泌过多的液体引起2渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收3渗出性腹泻消化道黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血渗出。二、相关护理诊断/问题4

动力性腹泻肠蠕动亢进导致肠内食糜停留时间过短。5吸收不良性腹泻肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍。情景分析

情景分析：患者腹泻可能的原因?患者腹泻可能的原因是细菌性痢疾引起的感染病腹泻。课堂小结腹泻内容临床表现评估要点护理诊断学习目标123熟悉腹泻的相关护理诊断掌握腹泻的临床表现了解腹泻的护理评估要点案例情景

患儿，男，18个月。发热、腹泻伴呕吐5天。患儿于5天前无明显诱因出现发热、呕吐、腹泻，确诊为小儿秋季腹泻，经对症治疗后，发热已退，但患儿仍每日泻出水样、无臭便十余次哭声微弱，嘴唇干燥，眼窝凹陷，不思饮食。

情景分析：患儿目前存在哪些护理诊断？临床表现1.急性腹泻起病骤然，每天排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含有致病性微生物、食入性毒性物质、红细胞、脓细胞、黏液等。排便时常伴有肠鸣音活跃、肠绞痛或里急后重，尤以感染性腹泻明显。大量腹泻时可引起水电解质紊乱、酸碱失衡。先为水样后为脓血便伴有里急后重者，见于细菌性痢疾，弯曲菌、侵袭性大肠杆菌等引起肠炎也可有同样表现。粪便暗红色、果酱色样，提示阿米巴痢疾。粪便稀薄如水样无里急后重的，多见于食物中毒。粪便和呕吐物呈米泔水样，失水严重，兼有流行病史者，考虑为霍乱。粪便带恶臭，呈洗肉水样便，见于急性出血坏死性肠炎。临床表现临床表现2.慢性腹泻起病缓慢，或起病急而转为慢性。慢性腹泻病人大多每天排便次数增多，伴或不伴肠绞痛，粪便常含有病理成分。长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。慢性腹泻急性发作时的临床表现与急性腹泻相同。慢性脓血便者，应考虑慢性细菌性痢疾、慢性肠阿米巴病、结肠或直肠癌、血吸虫病。大便量多，油腻泡沫样，提示脂肪泻。大便量多，呈水样，提示分泌性腹泻腹泻与便秘交替出现考虑肠结核、结肠癌、肠易激综合征、滥用泻药、部分肠梗阻等。临床表现护理评估要点1.相关健康史与诱因有无与腹泻相关的健康史或药物、食物摄入史。2.腹泻特点腹泻次数，粪便量、颜色、性状、气味，缓解或加重因素。3.腹泻对病人的影响有无失水、消瘦、肛周皮肤破损等营养与代谢型态的改变。相关护理诊断/问题1.腹泻与肠道感染、炎症等有关。2.体液不足/有体液不足的危险与急性腹泻导致体液丢失有关。3.营养失调低于机体需要量与长期慢性腹泻有关。4.有皮肤完整性受损的危险与腹泻对肛周皮肤的刺激有关。5.焦虑与腹泻迁延不愈有关。情景分析

情景分析：患儿目前存在哪些护理诊断？

1.腹泻

2.体液不足

3.营养失调低于机体需要量

4.有皮肤完整性受损的危险

课堂小结咯血内容概念

病因与发病机制临床表现护理评估要点相关护理诊断/问题学习目标1231.掌握咯血的临床表现2.熟悉咯血的病因及护理要点3.了解咯血的发病机制案例情景

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色黏痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

情景分析：什么是咯血？患者咯血可能的原因？概念咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道、肺组织出血，血液随咳嗽从口腔咯出。咯血的多少与疾病的严重程度不完全一致。咯血需要与呕血鉴别。病因和发生机制

咯血常见的病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、造血系统疾病及急性传染病等，但仍有30%的咯血原因不明，在我国咯血的首位病因为肺结核。病因和发生机制支气管扩张症1.支气管疾病常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和COPD等。主要机制为炎症、肿瘤等原因导致支气管黏膜毛细血管通透性增加或黏膜下血管破裂所致。病因和发生机制2.肺部疾病可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺吸虫病等。发生机制为毛细血管通透性增高，血液渗出，或病变侵蚀小血管使其破裂出血。病因和发生机制3.心血管疾病见于急性左心衰、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、先天性心脏病等。发生机制为肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂。病因和发生机制4.其他血液病如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，急性传染病如流行性出血热、埃博拉等，风湿性疾病如白塞病等，支气管子宫内膜异位症等。发生机制为凝血功能障碍，气管、支气管子宫内膜异位症的内膜周期性剥落导致出血。临床表现1.年龄青壮年发生多考虑肺结核、支气管扩张、风湿性心瓣膜病等；儿童咯血多见于先天性心脏病。年龄40岁以上者，尤其是男性、有吸烟嗜好的，除慢性支气管炎外，要高度警惕肺癌。临床表现2.咯血的量小量咯血：每日（24h）咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml—500ml。大量咯血：每日咯血量在＞500ml(每次咯血量＞300ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。原发性支气管肺癌所致咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。临床表现3.颜色和性状鲜血：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病铁锈色痰：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫状：急性左心衰肺水肿护理评估要点1.健康史或诱发因素2.呕血与咯血的鉴别咯血与呕血的鉴别

鉴别点咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、风心病等消化性溃疡、急性胃粘膜受损、肝硬化、胃癌等出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射性血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红酸碱反应碱性酸性黑粪无，如咽下血液可有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰液性状常有血痰数日无血痰护理评估要点3.颜色与性状血色鲜红见于出血量大、出血速度快或支气管动脉出血者；血色暗红多为支气管静脉出血；浆液性粉红色泡沫痰是肺水肿的特点；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。护理评估要点4.咯血量的评估5.咯血对病人的影响有无焦虑、恐惧等应激应对型态的改变。6.并发症评估常见并发症有窒息、肺不张、继发感染、失血性休克。相关护理诊断/问题1.焦虑与咯血不止有关2.恐惧与大量咯血有关3.潜在并发症窒息、肺不张、失血性休克、肺部感染情景分析

情景分析：什么是咯血？可能的原因是？

咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道、肺组织出血，血液随咳嗽从口腔咯出。咯血的原因是肺结核。课堂小结咳嗽与咳痰内容概念病因发生机制学习目标123熟悉咳嗽与咳痰的病因掌握咳嗽与咳痰概念了解咳嗽与咳痰的发生机制概念

咳嗽是一种保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。咳痰是借咳嗽的动作将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。病因与发病机制1.病因引起咳嗽咳痰的病因较多，但呼吸道感染是最常见的原因。（1）呼吸道疾病呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤等；出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽。（2）胸膜疾病胸膜炎或胸膜受到刺激。病因与发病机制（3）心血管疾病各种原因所致左心功能不全导致肺瘀血与肺水肿，右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞。肺泡及支气管内有浆液性漏出液，刺激气道及肺泡。（4）中枢神经因素大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血、癔病等。病因与发病机制2.发病机制

来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜的刺激经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉神经纤维传入脑干咳嗽中枢，起咳嗽反射。课堂小结咳嗽与咳痰内容临床表现护理评估要点相关护理诊断学习目标123熟悉咳嗽与咳痰的相关护理诊断掌握咳嗽与咳痰的临床特点了解咳嗽与咳痰的护理评估要点案例情景

病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。

情景分析：患者可能的病因是？临床表现---咳嗽性质性质干性咳嗽湿性咳嗽特点咳嗽无痰，或痰量很少咳嗽有痰病因见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、气管异物、胸膜炎、肺癌早期、轻症肺结核等。见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等临床表现---时间与规律突发性咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。夜间咳嗽多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。长期的慢性咳嗽多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等。临床表现---咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管。犬吠样咳嗽见于会厌炎、喉部疾患和气管受压，气管受压可出现吸气性喉鸣音痰液的性质1.粘液性痰指痰液呈灰白色或无色粘稠而透明。多见于急性支气管炎、肺炎的初期、支气管哮喘发作的后期、病毒性肺炎等。痰液的性质2.脓性痰指痰液呈黏稠黄色或黄绿色。黄色脓性痰见于呼吸道化脓性感染。痰液的性质3.浆液性痰

呈稀薄透明而带有泡沫状。系血浆和组织液渗出肺泡内所致。因常混有少量红细胞而呈粉红色。浆液性痰痰液的性质4.血性痰

指痰液中带血丝、血块或全血。见于肺结核、支气管扩张症、肺栓塞、肺脓肿、出血性疾病等。痰液的量与气味痰量急性呼吸道炎症时痰量少。

支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓肿的痰量多每日多达数百毫升。痰的气味一般新鲜痰无臭味，放置久可有臭味。

肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。痰液的颜色与临床意义铁锈色痰－肺炎球菌肺炎；棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷白杆肺炎；暗红色血痰-二尖瓣狭窄肺淤血；粉红色泡沫痰-急性肺水肿；铁锈色痰痰液的颜色与临床意义草绿色痰－铜绿假单胞菌感染；棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡；恶臭痰-合并厌氧菌，多见于肺脓肿、支气管扩张等护理评估要点1.相关病史与诱因有无相关病史或诱因2.咳嗽咳痰的临床特点3.对病人的影响有无食欲减退，日常活动能力有无受限，对休息睡眠有无影响。4.诊断治疗、护理经过相关护理诊断/问题1.清理呼吸道无效与痰液粘稠、极度衰弱、咳嗽无力、无效咳嗽有关。2.营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关。3.睡眠形态紊乱与夜间频繁咳嗽有关4.潜在并发症自发性气胸情景分析

病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。

情景分析：患者可能的病因是支气管扩张症课堂小结呼吸困难学习内容目录/CONTENT04030201护理评估要点相关护理诊断/问题病因、发病机制及临床表现概念学习目标123掌握呼吸困难的临床表现熟悉呼吸困难的分类了解呼吸困难的发生机制案例情景

张某，男性，64岁。发作性喘憋50余年、加重1天。患者于50余年前出现发作性呼气性呼吸困难，闻刺激性气味如花粉、油烟味以及冷空气后可诱发，可自行缓解或服药后缓解，未系统诊治。1天前患者闻油烟味后呼吸困难再次发作。情景分析：患者呼吸困难的病因可能是？概念主观感觉空气不足，呼吸费力、呼吸不畅、窒息等呼吸不适。重者可有张口呼吸鼻翼煽动，端坐呼吸，发绀，辅助呼吸肌参与活动。客观上表现为呼吸用力，常有呼吸频率、深度与节律的改变。基础知识回顾呼吸：机体与外环境之间的气体交换，由外呼吸、气体在血液中的运输及内呼吸三个同时进行又相互影响的环节组成。外呼吸简称呼吸，包括肺通气与肺换气两个过程。肺通气：肺与外环境之间的气体交换。肺换气：肺泡与肺毛细血管血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换。呼吸系统的血液供应：肺循环、支气管循环。呼吸的调节：呼吸中枢、神经反射、化学反射。病因、发生机制、临床表现呼吸系统疾病循环系统疾病神经精神系统疾病血液系统疾病中毒病因、发生机制、临床表现一、呼吸系统疾病（肺源性呼吸困难）1.病因1）气道阻塞、痉挛：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘2）肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿、肺脓肿3）胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液4）神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹5）膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠晚期

病因、发生机制、临床表现2.肺源性呼吸困难发生机制肺换气功能障碍肺通气功能障碍缺氧和（或）二氧化碳潴留呼吸困难病因、发生机制、临床表现类型临床表现病因吸气性呼吸困难吸气显著费力，严重者可出现三凹征，伴有干咳及高调吸气性喉鸣喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞呼气性呼吸困难呼气显著费力，呼气时间延长，伴有哮鸣音喘息性慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等混合性呼吸困难吸气和呼气均费力，呼吸频率增快，深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、大面积气胸等3.肺源性呼吸困难临床表现三凹征病因、发生机制、临床表现二、心源性呼吸困难1.病因各种原因所致的心力衰竭、心包积液、肺栓塞、原发的肺动脉高压。病因、发生机制、临床表现2.发生机制左心衰

肺泡张力增高肺淤血气体弥散功能下降刺激感受器肺泡弹性下降肺泡扩张、收缩能力下降，肺活量降低肺循环压力增高反射性刺激呼吸中枢呼吸困难病因、发生机制、临床表现3.左心衰临床表现（1)劳力性呼吸困难活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。是左心衰竭早期最常见症状。（2）夜间阵发性呼吸困难入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位。咳粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿啰音，心率增快，有奔马律。（3）端坐呼吸病因、发生机制、临床表现三、神经精神性呼吸困难病因发生机制临床表现神经因素：如颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤等颅内压增高，脑部血流量减少，呼吸中枢兴奋性降低伴有鼾声，呼吸节律异常（呼吸突然中止、抽泣样呼吸）精神因素：如癔症等精神或心理因素呼吸浅快呼吸性碱中毒（通气过度出现口周、肢体麻木、手足搐搦）病因、发生机制、临床表现病因发生机制临床表现重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧↓—血氧含量↓—组织缺氧呼吸浅，心率快大量的失血或休克缺血、血压下降导致呼吸加快呼吸加快四、血液性呼吸困难病因、发生机制、临床表现五、中毒性呼吸困难病因发生机制临床表现疾病:如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒酸性代谢产物增多，刺激外周化学感受器，兴奋呼吸中枢呼吸深长而规则，伴有鼾声，有特殊气味药物:如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫剂中毒药物抑制呼吸中枢，导致肺通气下降，引起低氧血症呼吸浅慢，节律异常化学毒物：如一氧化碳中毒、氰化物中毒等血红蛋白氧合能力下降，抑制细胞呼吸呼吸深慢护理评估要点1.相关健康史有无呼吸困难相关的健康史2.呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活的影响观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、节律、深度的改变，呼吸节律改变多提示呼吸中枢衰竭所致。如出现潮式呼吸、间停呼吸、呼吸过快过慢，并伴意识障碍，提示病情危重。护理评估要点3.发生的缓急及持续时间数分钟，数小时内发生的可能是支气管哮喘、急性肺水肿、气胸等；数天数周出现的常与心力衰竭、胸腔积液有关。护理评估要点4.伴随症状伴有胸痛常见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；伴有发热见于感染性疾病；伴有休克征象，提示病情严重。5.呼吸困难对病人的影响6.诊断、治疗、护理经过相关护理诊断/问题1.活动无耐力与呼吸困难导致能量消耗增加及缺氧有关2.气体交换受损与心肺功能衰竭等引起肺组织减少、肺弹性减退有关3.低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻、心肺功能衰竭有关4.语言沟通障碍与严重喘息、辅助呼吸有关情景分析

情景分析：患者呼吸困难的病因可能是？根据患者反复发作性呼气性呼吸困难，综合判断病因为支气管哮喘。课堂小结黄疸内容胆汁淤积性黄疸发生机制胆汁淤积性黄疸临床表现学习目标12掌握胆汁淤积性黄疸临床表现了解胆汁淤积性黄疸发生机制胆汁淤积性黄疸发生机制胆道阻塞，阻塞上方压力增高，小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中结合胆红素反流入血，故血结合胆红素增高尿胆原缺如白陶土样变尿胆红素强阳性，临床表现1.黄疸呈暗黄色，甚至黄绿色，皮肤瘙痒明显。可有心悸，上腹部绞痛，尿液颜色深，粪便颜色变浅，甚至呈白陶土色。课堂小结黄疸内容肝细胞性黄疸发生机制肝细胞性黄疸临床表现学习目标12掌握肝细胞性黄疸临床表现了解发生机制肝细胞性黄疸发生机制肝细胞损伤导致对非结合胆红素的摄取结合功能降低，导致血非结合胆红素增高肝细胞肿胀，汇管区渗出及水肿致胆汁排泄不畅致结合胆红素反流入血，故血结合胆红素增高尿胆原阳性肠道尿胆原减少粪色变浅尿胆红素阳性，临床表现1.黄疸呈浅黄色至深黄色，可伴有皮肤瘙痒。2.恶心、呕吐、食欲减退、厌油、疲乏无力，严重者可出现腹腔积液、出血倾向等肝功能减退表现。3.尿液深黄，浓茶水样，粪色可变浅。课堂小结黄疸内容概念正常胆红素代谢病因学习目标123熟悉黄疸病因掌握黄疸概念了解正常胆红素代谢概念

黄疸是指由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的征象。

胆红素1.7～17.1μmol/L非结合胆红素1.7～10.2μmol/L结合胆红素0～6.8μmol/L概念正常1.7～17.1μmol/L隐性黄疸17.1～34.2μmol/L显性黄疸＞34.2μmol/L正常胆红素代谢脂溶性，不溶于水，所以无法通过尿液排泄。溶于水病因与发生机制溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天非溶血性黄疸根据病因不同，分为四种课堂小结黄疸内容护理评估要点相关护理诊断学习目标12熟悉黄疸护理评估要点熟悉黄疸相关护理诊断护理评估要点确定有无黄疸黄疸程度病因与诱因黄疸对病人的影响护理评估要点1.确定有无黄疸注意与胡萝卜血症、米帕林等药物所致皮肤发黄区别。过量摄入胡萝卜素丰富的食物，主要表现为皮肤角质层的颜色变黄呈橙色，好发于角质层厚的手掌和脚底，及皮脂腺丰富的部位，如鼻唇沟等，重者可累及全身皮肤，内衣可被汗液沾染成黄色，但黏膜和巩膜一般不黄染。一般首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜。巩膜黄染的特点是近角膜缘处黄染重，离角膜缘越远，黄染越轻。护理评估要点黄疸的程度皮肤色泽深浅、粪便和尿液颜色，有无皮肤瘙痒及其程度。病因与诱因注意有无引起黄疸的疾病，有无肝炎病人密切接触史或近期输血史；有无长期用药史或大量饮酒史；饮食情况；护理评估要点黄疸对病人的影响有无因皮肤瘙痒所致的睡眠与休息型态的改变；有无因皮肤、黏膜黄染所致的自我概念型态的改变。

相关护理诊断/问题1.舒适的改变与胆汁中胆汁酸盐刺激皮肤引起瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关。3.体像紊乱与皮肤、黏膜和巩膜黄染有关。4.睡眠型态紊乱与胆汁淤积，胆汁酸盐刺激皮肤引起瘙痒有关。课堂小结黄疸内容溶血性黄疸发生机制溶血性黄疸临床表现学习目标12掌握溶血性黄疸临床表现了解发生机制溶血性黄疸发生机制产生大量非结合胆红素，超过肝脏摄取能力肝合成结合胆红素增多红细胞大量破坏肠道尿胆原增多粪色加深增高，呈强阳性溶血性黄疸临床表现

一般为轻度黄疸，呈柠檬色，伴有不同程度贫血。急性溶血可有寒战、发热、腰痛及酱油色尿液。课堂小结呕血与黑便内容概念病因临床表现学习目标123熟悉呕血与黑便的临床表现掌握呕血黑便的概念了解呕血与黑便的病因案例情景

患者，女性，60岁，慢性周期性、节律性上腹疼痛1年，常于进食后出现疼痛，烧灼样疼痛，伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，食欲减退，近3天出现呕咖啡色样胃内容物，每次量约100ml,伴黑便，患者焦虑不安，立即入院就诊。

情景分析：患者可能的病因？概念

呕血是由，上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道或胃大部切除术后的空肠）或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。黑便是上消化道出血时，血液中的血红蛋白及肠道的硫化物结合而形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，因粪便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油便。病因1.食管疾病食管炎症、异物、癌症等。2.胃十二指肠疾病消化性溃疡最常见，急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃粘膜脱垂、憩室炎、克罗恩病等都可引起。3.肝脏疾病肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。病因4.胆道和胆囊疾病急性出血性胆管炎、胆囊或胆道结石等。5.胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂等。6.血液系统疾病白血病、特发性血小板减少性紫癜等。7.其他流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、尿毒症等。病因出血发生率：消化性溃疡消化性溃疡急性胃粘膜病变肝硬化胃底/食管静脉曲张破裂呕血时，应首先考虑这三种疾病。临床表现1．呕血与黑便呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕出血性胃内容物，继而排出黑便。呕血者均伴有黑便，而黑便者不一定有呕血。幽门部位以上以呕血为主，伴有黑便，幽门部位以下以黑便为主。临床表现1．呕血与黑便颜色与出血的量及胃内停留时间有关。食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。出血量大时，粪便可呈暗红或鲜红色临床表现2.周围循环障碍与出血量有关

出血量临床表现小于10%一般无明显临床表现10%-15%可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化＞20%有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快等急性失血症状＞30%神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降等急性周围循环衰竭的表现临床表现3.血液学改变出血后3-4h，血液被稀释，红细胞计数和血红蛋白含量下降，出现贫血表现。4.发热出血量大的病人常在24h内出现发热，多不超过38.5℃，一般持续3～5d。

临床表现5.氮质血症

血液进入肠道，Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续出血3-4天即可降至正常.情景分析

患者，女性，60岁，慢性周期性、节律性上腹疼痛1年，常于进食后出现疼痛，烧灼样疼痛，伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，食欲减退，近3天出现呕咖啡色样胃内容物，每次量约100ml,伴黑便，患者焦虑不安，立即入院就诊。

情景分析：考虑患者为消化性溃疡并发上消化道出血课堂小结呕血与黑便内容护理评估要点相关护理诊断学习目标12掌握呕血黑便的护理评估要点了解呕血与黑便的相关护理诊断护理评估要点1.鉴别是否为上消化道出血排除不是口腔、鼻咽等部位出血，排除不是咯血，排除不是因进食大量动物血、肝或铋剂、铁剂引起的黑便。2.评估出血量粪便隐血试验阳性者提示每天出血量大于5ml；出现黑便提示出血量在50～70ml以上；呕血提示胃内积血量达250～300ml。可根据全身反应估计出血量。护理评估要点3.出血部位幽门以上部位出血多兼有呕血与黑便，幽门部位以下出血常引起黑便，但是与出血量多少及速度有关。4.病因与诱因有无消化性溃疡、肝病史，有无服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物，出血前有无酗酒、进食粗糙或刺激性食物、精神刺激、剧烈呕吐等。护理评估要点5.伴随症状（1）呕血伴慢性周期性、节律性上腹痛多为消化性溃疡（2）呕血伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等多考虑肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血（3）呕血伴全身出血倾向可见于血液病、流行性出血热等全身性疾病。护理评估要点6.出血是否停止根据病人呕血与便血的次数、颜色、生命体征、意识、肠鸣音、血常规、尿素氮等综合判断出血是否停止。7.心理反应有无紧张不安、焦虑、恐惧等。相关护理诊断/问题1.外周组织灌注无效与出血所致血容量不足有关。2.活动无耐力与出血所致贫血有关。3.恐惧与大量呕血、黑便有关。4.潜在并发症休克。课堂小结水肿内容病因及发生机制临床表现护理评估要点相关护理诊断学习目标123熟悉水肿的护理评估要点及诊断提示掌握水肿的概念、临床特点了解水肿的病因、发生机制案例情景

患者，男性，55岁，双下肢水肿2个多月，伴腹腔积液1个月。

情景分析:患者存在哪些护理诊断？

概述

水肿是指人体组织间隙有过多的液体集聚使组织肿胀。根据分布范围，水肿可分为全身性与局部性。概述

当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿，常为凹陷性；液体集聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生在体腔内称为积液，如胸腔积液、腹腔积液等。通常意义的水肿不包括脑水肿、肺水肿等脏器的水肿。概述

在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体集聚。概述

影响这种平衡的主要因素有毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织间隙机械压（组织压）、组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。病因与发生机制水肿发生的因素有钠水潴留，毛细血管滤过压升高，毛细血管通透性增高，血浆胶体渗透压降低，淋巴回流受阻。病因与发生机制1.全身性水肿（1）心源性水肿多见于右心衰等发生机制：由于有效循环血量减少，肾血流量减少。继发性醛固酮增高引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液吸收减少所致。病因与发生机制（2）肾源性水肿

肾源性水肿肾病性水肿：长期大量蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管进入组织间隙。肾炎性水肿：球-管失衡（主要指肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常），肾小球滤过分数下降。病因与发生机制（3）肝源性水肿见于肝硬化等。发生机制：门静脉高压、肝淋巴液生成过多及回流障碍、继发性醛固酮增多症等。病因与发生机制（4）营养不良性与长期热量摄入不足，肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等所致的低蛋白血症。病因与发生机制（5）其他1)粘液性水肿见于甲状腺功能减退症，体内黏蛋白分解代谢障碍，积聚在组织间隙中，组织间液蛋白含量增高；2)经前紧张综合征与性激素失调有关；3)特发性水肿与内分泌功能失调及直立体位的反应异常有关。4)药物性水肿与应用肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等，与钠水潴留有关。

病因与发生机制2.局限性水肿（1）局部炎症如丹毒、疖、痈等。（2）局部静脉、淋巴回流受阻如血栓性静脉炎、丝虫病等。丹毒疖丝虫病临床表现（一）全身性水肿1.心源性水肿首发于身体下垂部位。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部明显；颜面一般无水肿。严重者可发生全身性水肿，甚至合并胸腔积液、腹腔积液和心包积液。临床表现2.肾源性水肿首先出现在眼睑、颜面部等疏松组织，严重时蔓延到全身。肾病综合征病人水肿较明显，常伴胸腔积液和腹腔积液。临床表现肾源性水肿与心源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位身体低垂部位开始，向上蔓延至全身从眼睑、颜面开始，延至全身发展快慢发展较缓慢发展常迅速水肿性质比较坚实，移动性较小软而移动性大伴随症状伴有心力衰竭体征，如心脏增大、肝大、静脉压高等其他肾脏病表现，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等临床表现3.肝源性水肿发生缓慢，常以腹腔积液为突出表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。临床表现4.营养不良性水肿水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位明显，立位时下肢明显。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。临床表现5.特发性水肿水肿与体位有明显关系，主要在身体下垂部位，于直立时或劳累后出现，休息后减轻或消失。6.黏液性水肿非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢胫前较明显。黏液性水肿临床表现（二）局限性水肿1.局部炎症如蜂窝织炎、丹毒、痈、疖、过敏等。2.局部静脉、淋巴回流受阻如血栓性静脉炎、上腔静脉梗阻综合征、丝虫病所致的橡皮肿等。丹毒橡皮肿护理评估要点1.相关健康史有无与水肿发生相关的健康史，如有无心脏、肝脏、肾脏、内分泌和代谢性疾病病史或应用激素等药物史。2.水肿临床特点水肿的部位、程度、进度、缓解及加重因素3.饮食、饮水、钠摄入情况4.水肿对病人的影响有无影响运动型态，有无皮肤破损和继发感染，体重及尿量的变化。5.诊断、治疗和护理经过有无用利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应。相关护理诊断/问题1.体液过多与右心衰、肾脏病所致钠水潴留有关。2.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关。3.活动无耐力与胸腔积液、心力衰竭有关。4.潜在并发症急性肺水肿。情景分析

情景分析:患者存在哪些护理诊断？患者存在：

1.体液过多

2.有皮肤完整性受损的危险

3.潜在并发症

课堂小结意识障碍内容病因及发病机制临床表现护理评估要点相关护理诊断学习目标123熟悉意识障碍的护理评估要点及诊断提示掌握意识障碍的概念、临床特点了解意识障碍的病因、发生机制案例情景

李某，男，70岁，退休职工。突发意识障碍2小时。2小时前和朋友下棋时起争执后发病，神志不清，既往有高血压病史10余年，未规律服用降压药。

体检:BP220/130mmHg，呼之不应，眶上压痛试验反应弱，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射迟钝，右侧巴氏征(+)。情景分析：患者意识障碍程度？概述

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损引起,可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄。病因感染性疾病颅内感染性疾病如脑炎、脑膜炎等;全身性严重感染如败血症、中毒性肺炎、伤寒、严重胆道感染、中毒性菌痢等。病因2.非感染性疾病（1）颅脑疾病1）脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞等；2）脑占位性病变：如脑肿瘤;颅脑损伤；3）脑外伤：如脑震荡、脑挫裂伤等；4）癫痫病因2.非感染性疾病（2）内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等;（3）心血管疾病如心律失常引起的阿-斯综合征等;（4）中毒如有机磷农药中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒等;（5）其他如电击、中暑、淹溺等。发生机制

意识由意识内容及其"开关”系统组成。意识内容是大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力、情感、知觉和理解等精神活动,意识的"开关"系统即意识觉醒状态,由脑干网状结构功能的正常激活大脑皮质并维持大脑皮质一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态,从而在此基础上产生意识内容。发生机制

意识状态的正常有赖于大脑皮质和脑干网状结构功能的正常。任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状上行系统的损害,均可产生意识障碍。临床表现1.以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷轻中重临床表现（1）嗜睡为最轻的意识障碍,患者处于一种病理性睡眠状态，可以被轻度刺激所唤醒,并能正确回答问题和做出各种反应,但当刺激去除后很快又入睡。临床表现（2）昏睡患者处于病理性熟睡状态，不易唤醒，但在强烈刺激下如压眶、摇动身体、大声呼喊等可被唤醒；醒时答语模糊或答非所问，当刺激去除后很快又入睡。临床表现1.以觉醒状态改变为主的意识障碍（3）昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失；按程度不同又分为轻度、中度、深度三种。临床表现1）轻度昏迷患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可做出反应。角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射存在，生命体征稳定。临床表现

2）中度昏迷对各种刺激无反应,对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，血压、呼吸、脉搏可有变化。临床表现3）重度昏迷患者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，生理反射都消失，生命体征不稳定，血压下降，呼吸不规则。临床表现2.以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊病人能保持简单的精神活动，但定向力障碍。（2）谵妄一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。护理评估要点1.起病情况询问发病前后的情况、有无诱因等。2.意识障碍程度通过与患者的交谈，了解其思维反应、定向力及对语言信号的理解能力,并根据生理反射的检查结果，判断意识障碍的程度。护理评估要点3.昏迷与晕厥相鉴别晕厥是各种原因引起的急性脑缺血、缺氧为主的临床综合征，是一种短暂的意识丧失，很快恢复,很少留后遗症。护理评估要点4.对人体功能性健康型态的影响患者是否有呼吸、血压、脉搏的异常，是否有头痛、头晕、心悸、乏力,患者可有焦虑恐惧自卑心理。5.诊断、治疗及护理经过了解患者自发病以来诊疗经过。是否做过相关的检查及结果如何,是否经过治疗及相关护理,效果如何。相关护理诊断/问题1.急性意识障碍与脑出血有关;与肝性脑病有关等。2.清理呼吸道无效与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。3.有误吸的危险与意识丧失致咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关。4.有受伤的危险与意识障碍有关。相关护理诊断/问题5.营养失调低于机体需要量与意识障碍,不能正常进食有关。6.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、长期卧床和(或)与排泄物刺激有关。7.有感染的危险与意识丧失、咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关;或与留置导尿管有关。相关护理诊断/问题8.完全性尿失禁与意识障碍所致的排尿失控有关。9.排便失禁与意识障