外科疾病诊疗规范(县级)

福泉市中医医院临床路径质量监控制度

（一）实行登记制度各临床科室要建立临床路径管理患者

专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住

院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。

（二）全过程质量监控制度

①各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况

时及时进行纠正，尽可能减少变异率。

②医院领导小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和

评价。

③病历书写按卫生部《病历书写基本规范》执行，杜绝出现

丙级病历。

⑦严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。

副主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执

行各自职责。

（三）年度考核制度。

医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，

主要内容：工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均

医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指

标评价、病人满意度评价。

贵州省二级（县级）医院101种疾病

诊疗规范

贵州省遵义医院

急性单纯性阑尾炎保守治疗（县级）

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎

患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年—月_日出院日期：年—月—日标准住院日：47天

时住院第6-7天

住院第1天住院期间

间（出院日）

□询问病史，体格检查□上级医师查房□上级医师查房，明确是

□书写病历□汇总辅助检查结果否出院

□通知患者或家属今日

主□制定治疗方案□完成病程记录

出院

要□上级医师□观察腹痛变化

□完成出院记录、病案首

诊

□完善相关辅助检查页、出院证明书等

疗□医患沟通□向患者或家属交代出

工院后的注意事项，预约

作复诊日期

□将出院小结及出院证

明书交患者或其家属

长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□普外科常规护理□普外科常规护理□出院带药

□n级护理□n级护理□门诊随诊

□注意观察腹痛变化□注意观察腹痛变化

□禁食禁饮□禁食禁饮（根据病情可逐

□予头抱一、二代药物抗感染渐进水进食）

重□甲硝嗖（必要时）□予头抱一、二代药物抗感

点

临时医嘱：染

医

□查血常规、尿常规、大便常规□甲硝嚏（必要时）

嘱

□凝血功能、肝肾功能、电解临时医嘱：

质□异常辅助检查结果的复

□感染性疾病筛查查

□心电图及胸腹透视□补充必需的液体量（注意

□补充必需的液体量（注意水水电解质平衡）

电解质平衡）□对症治疗

□对症治疗

□入院评估：一般情况、营养□观察患者病情变化□帮助患者或家属办理

要状况、心理变化等出院手续、交费等事项

护

理

工

作

急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范

（县级）

急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎。

（二）诊断依据。

1.病史：转移性右下腹痛，伴有消化系统症状。

2.体格检查：体温可以升高或正常，典型病例有右下腹麦氏

点压痛、反跳痛、肌紧张。腰大肌试验、结肠充气试验、闭

孔内肌试验可以阳性。

3.实验室检查：血常规：白细胞总数和中性粒细胞常增高。

（三）标准住院日4-5天。

（四）入院后第1天。

急诊术前检查项目：

1.血常规、尿常规。

2.胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治疗方案与药物选择。

1.一般治疗：①禁食禁饮。②卧床休息。③补液，注意水电

解质平衡。

2.抗炎治疗：予头抱一、二代药物或+甲硝哇联合抗感染治

疗3-5天（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。

3.术前准备。术前常规用药。

4.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

5.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。

6.术后标本送病理检查。

7.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检

查。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正

常；

3.切口愈合良好。

急性单纯性阑尾炎手术治疗（县级）

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎

患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年—月_日出院日期：年—月—日标准住院日：4-5天

时住院第1天

住院期间住院第4-5天

间（急诊手术日）

（出院日）

□询问病史，体格检查□上级医师查房□上级医师查房，明确是

□书写病历□汇总辅助检查结果否出院

□上级医师、术者查房□完成术后病程记录□通知患者及其家属今天

□制定治疗方案□观察肠功能恢复情况出院

要

□完善相关检查和术前准备□完成出院记录、病案首

诊

页、出院证明书

疗□交代病情、签署手术知情同意书

□向患者及其家属交待出

工□通知手术室，急诊手术

院后注意事项，预约复

作

诊日期及拆线日期

□将出院小结及出院证明

书交患者或其家属

长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□普外科常规护理□普外科常规术后护理□出院带药

□II级护理□II级护理□门诊随诊

□注意观察腹痛变化□注意观察伤口情况□伤口换药

□禁食禁饮□禁食禁饮（根据病情调

□予头抱一、二代药物抗感染+整）

甲硝哇（必要时）□予头匏一、二代药物抗

临时医嘱：感染

□术前禁食水□甲硝哇（必要时）

□急查血常规、尿常规

重

□凝血功能、肝肾功能、电解质

点

□感染性疾病筛查

医

□定血型，交叉配血，备血

嘱

□心电图及胸腹透视

□补充必需的液体量（注意水电

解质平衡）

□对症治疗

□常规皮肤准备

□青霉素及普鲁卡因皮试

□术前常规用药

□今日在硬膜外麻醉下行阑尾

切除术

□术后医嘱

□介绍病房环境、设施和设备□观察患者术后病情变□帮助患者办理出院手

□入院护理评估化续、交费等事项

主□护理计划□手术后心理与生活护□指导患者术后康复锻炼

要□指导患者到相关科室进行心理

护电图、胸透等检查□指导并监督患者手术

理□静脉取血（入院立即）后活动

工□宣教、备皮等术前准备□嘱患者下床活动以利

作□手术前心理护理于肠功能恢复

□手术前物品准备

□提醒患者术前禁食、水

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石

(-)适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术

治疗。

(二)诊断依据。

1.胆囊息肉多为B超检查而发现。

2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃

油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅

表现为餐后上腹饱胀、打呃、暧气等消化不良症状。

2.急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg

征阳性，约20%〜25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体

症。

3.辅助检查：

(1)急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素

或转氨酶轻度升高。

(2)腹部B超：

①胆囊息肉：B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，

不伴声影。

②单纯性胆囊炎、胆囊结石：B超显示胆囊肿大或萎缩、胆

囊壁增厚、胆囊结石。

注：无症状者不需住院行非手术治疗。

(三)标准住院日为4-5天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.腹部B超。

3.心电图。

4.肝肾功能检查。

（五）治疗方案与药物选择。

1.控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。

2.抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患

者病情合理使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规

定的抗生素）。

3.解痉：阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等

4.利胆：利胆醇。

5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，基本恢复正常饮食。

2.腹痛消失，体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查

结果基本正常。

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗（县级）

适用对象：第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行非手术治疗

患者姓名：性别：―年龄：―门诊号：住院号：

住院日期：一一年_月_日出院日事吼.一年一月一日标准住院日：4-5天

时住院第4-5天天

住院第1-2天住院期间

间（出院日）

□病史询问与体格检查□上级医师查房，观□上级医师查房，明确

□完成病历察病情变化，根据是否出院

□上级医师查房，指导诊断及辅助检查结果评估□通知患者及其家属

主制订治疗方案保守治疗方案今天出院

要□伴随疾病会诊□签署自费/贵重用□完成出院记录、藤

诊□医患沟通品协议书首页、出院证明书

疗□向患者及其家属交□向患者及其家属交

工待住院期间注意事待出院后注意事项，

作项预约复诊日期

□将出院小结及出院

证明书交患者或其

家属

长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□普外科疾病护理常规□普外科疾病护理常□出院带药

□二级护理规□门诊随诊

□低脂清淡饮食□二级护理

□既往基础用药□低脂清淡饮食

重

点□抗菌药物□既往基础用药

□解痉利胆药物临时医嘱

医

临时医嘱：□对症治疗

嘱

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能

□心电图

口腹部B超

□介绍病房环境、设施和设备□住院期间护理宣教□指导患者出院后保

要□入院护理评估□饮食指导健

护□护理计划□夜间巡视□帮助患者办理出院

理□指导患者到相关科室进行手续、交费等事项

工心电图等检查

作□静脉取血(当天或次日晨)

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石

(-)适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治

疗。

（二）诊断依据。

L胆囊息肉多为B超检查而发现。

2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃

油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅

表现为餐后上腹饱胀、打呃、暧气等消化不良症状。

3.急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg

征阳性，约20%〜25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体

症。

4.辅助检查：

（1）急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素

或转氨酶轻度升高。

（2）腹部B超：

①胆囊息肉：B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，

不伴声影。

②单纯性胆囊炎、胆囊结石：B超显示胆囊肿大或萎缩、胆

囊壁增厚、胆囊结石。

（三）标准住院日为6-7天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.心电图、胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.腹部B超、口服或静脉胆囊造影。

5.定血型，备血。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）手术治疗方案和药物选择

1.术前非手术治疗：

①控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。

②抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患

者病情合理使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规

定的抗生素）。

③解痉：阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等

④利胆：利胆醇。

⑤纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

2.手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单

纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。

（3）胆囊造痿术。适应于：

①胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；

②年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者。

（六）出院标准。

L患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正

常；

3.切口愈合良好。

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治疗（县级）

适用对象：第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术或造髅术（含腹腔

镜）

患者姓名：性别：―年龄：―门诊号：住院号：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日标准住院日：6-7天

时住院第3天住院第6-7天

住院第1-2天术后住院期间

间（手术日）（出院日）

□病史询问与体格检查□手术□上级医师查房，观察□上级医师查房，

□完成病历□完成手术记病人情况，进行手术明确是否出院

□上级医师查房，指导诊断及录和术后病及伤口评估，确定下□通知患者及其

制订治疗方案，行术前病情程记录一步治疗方案家属今天出院

评估，根据评估结果确定手□上级医师查□对手术及手术切口□完成出院记录、

主

术方案，完成术前准备房进行评估，检查有无病案首页、出院

艾gg

□签署手术知情同意书、自费□向患者及家手术并发症证明书

畛洛

/贵重用品协议书属交代病情□完成常规病程、病历□向患者及其家

7J

□向患者及其家属交待围手及术后注意书写属交待出院后

J-

术期注意事项事项□注意病情变化、引流注意事项，预约

作

□伴随疾病会诊□确定有无术量复诊日期及拆

后并发症□注意观察体温、血压线日期

等□将出院小结及

□根据引流情况明确出院证明书交

是否拔除引流管患者或其家属

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□普外科疾病护理常规□今日在全麻□普通外科术后护理□出院带药

□二级护理下行胆囊切常规□门诊随诊

□低脂清淡饮食除术（腹腔□一级/二级护理

□抗菌药物镜）□普食（流食/半流食）

□解痉利胆药物□普外科术后□抗生素使用、补液

□患者既往基础用药护理常规临时医嘱：

临时医嘱：□一级/二级护□对症支持治疗

□血常规、尿常规、大便常规理

宙里

□肝肾功能、电解质、血型、□饮食：根据病

，占*、、

凝血功能、感染性疾病筛查情

I7E

□心电图及腹部B超□抗生素使用、

喔

□口服或静脉胆囊照影补液

□腹部CT检查（必要时）临时医嘱：

□拟明日在全麻下行腹腔镜□心电监护、吸

胆囊切除术氧（必要时）

□术前禁食禁饮□观察伤口情

□常规皮肤准备况

□青霉素或头袍皮试□其他特殊医

□预防性抗菌药物应用嘱

□其他特殊医嘱

□介绍病房环境、设施和设□观察患者病□观察患者病情变化□指导患者术后康

备情变化□手术后心理与生活复锻炼

□入院护理评估□术后心理与护理□帮助患者办理出

主□护理计划生活护理□指导并监督患者手院手续、交费等

要□指导患者到相关科室进□指导并监督术后活动事项

护行心电图、胸片等检查患者手术后□夜间巡视

理□静脉取血（当天或此日活动

工晨）□夜间巡视

作□宣教、备皮等术前准备

□手术前心理护理

□手术前物品准备

□提醒患者术前禁食、水

急性单纯性肠梗阻（非手术）诊疗规范

（县级）

急性单纯性肠梗阻诊疗规范流程

（一）适用对象

第一诊断为急性单纯性肠梗阻非手术治疗。

（二）诊断依据。

1.病史：

①腹痛：为阵发性绞痛。

②呕吐：呕吐为胃内容物或肠内容物。

③腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位腹胀遍及全腹。

④停止排气排便。

2.体格检查：

①全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感

染和休克等表现；

②腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛,

可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调

金属音。

③肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹

股沟有无腹外疝。

3.腹部X线检查：立位透视可见肠管内气体、液体形成液平

面。多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶梯状。

（三）标准住院日为5-7天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.立位腹部透视或平片。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治疗方案与药物选择。

1.禁食、禁饮，胃管行胃肠减压。

2.补液、静脉营养支持、保护胃粘膜，矫正水、电解质紊乱

和酸碱失衡。

3.其它：灌肠，生菜油、石蜡油等胃管注入通便。

（六）出院标准

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正

常。

急性单纯性肠梗阻非手术治疗（县级）

适用对象：第一诊断为急性单纯性肠梗阻。

患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日标准住院日：5-7天

时住院第5-7天

住院第1-2天住院期间

间（出院日）

□询问病史，体格检查，□上级医生查房并确定治□上级医师查房，明确是否

完善病历疗方案的调整出院

□开检查、化验单□疑难病例需要全科讨论□通知患者及其家属今天

主

□上级医生查房□改善一般情况出院

要

□医患沟通□请相应科室会诊□完成出院记录、病案首

诊

□完成病程记录书写页、出院证明书

疗

□向患者及其家属交待出

工

院后注意事项，预约复诊

作

日期

□将出院小结及出院证明

书交患者或其家属

长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□普通外科护理常规□普通外科护理常规□出院带药

□二级护理

□二级护理□门诊随诊

□禁食、禁饮□饮食（根据病情）

□记24小时出入量□记24小时出入量

□留置胃管、胃肠减压□留置胃管、胃肠减压（根

重

□监测生命征情况据需要）

□补液、营养支持□监测生命征情况

点□密切观察腹部体征情□补液、营养支持

况。□密切观察腹部体征情

医临时医嘱：况。

□血常规、尿常规、大临时医嘱：

便常规+潜血□异常辅助检查结果的复

喝

□肝肾功能、电解质、查

凝血功能、血型、感□对症治疗

染性疾病筛查

□腹部透视或平片

□心电图

□灌肠治疗

□环境介绍、护理评估□基本生活和心理护理□帮助患者办理手续、交费

主

□制定护理计划□监测生命体征等事宜

要□静脉取血（入院立即）□观察胃管引流情况（必□出院指导，嘱其定期复查

护□指导病人到相关科室要时）

理进行检查□观察患者呕吐及腹部情

工□饮食、心理、生活指况

导

作

□服药指导

胃大部切除术诊疗规范

（县级）

胃大部切除术标准住院规范流程

（-）适用对象。

各种疾病适用胃大部切除术。

（二）手术依据。

胃十二指肠溃疡有以下情况适于手术治疗：

①慢性胃溃疡经严格的非手术治疗效果不佳者。

②并发大出血。

③急性穿孔：穿孔时间在12小时以内，腹腔无严重污染，

一般情况良好；已有幽门梗阻或穿孔修补后可能引起梗阻

者；伴有出血或既往有出血史以及疑有癌变者

④瘢痕性幽门梗阻。

⑤手术治疗后的复发性溃疡。

（三）标准住院日为7-11天。

（四）术前检查项目。

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型，备血。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治疗方案与药物选择。

1.术前准备：①注意营养的调整，纠正贫血。②手术前1日

改流质饮食，晚间用肥皂水灌肠。放置胃管，抽空胃内容物。

③幽门梗阻较严重的病人，均有不同程度的胃扩张、胃溜

等改变。术前3日每晚应以温盐水洗胃。④纠正低蛋白血症、

水电解质平衡等。

2.麻醉：连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全麻

3.手术类型：

①胃大部切除术、胃十二指肠吻合术（I式）。

②胃大部切除术、胃空肠吻合术（H式）：

a结肠后或结肠前全口胃空肠吻合术。

b肠后或结肠前半口胃空肠吻合术。

C胃空肠吻合加迷走神经切断术。

4.预防性抗菌药物的使用：根据《抗菌药物临床应用指导原

则》，结合患者病情合理预防使用抗菌药物（只能选用国家

基本药物目录中规定的抗生素）。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，基本恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正

常；

3.切口愈合良好。

胃大部切除术治疗（县级）

适用对象：各种疾病需行胃大部切除术

患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年—月_日出院日期：年—月—日标准住院日：7-11天

时住院第3-7天住院第10-18天

住院第1-3天术后住院期间

间（手术日）（出院日）

□询问病史，体格检□手术□上级医师查房□上级医师查房，进

查，完善病历□完成手术记录、麻□注意观察生命体行手术及伤口评

□开检查、化验单醉记录和术后当征估，确定有无手术

□上级医生查房并确天的病程记录□观察胃管、腹腔并发症和切口愈合

定有手术指征，确□上级医师查房引流量及性状不良情况，明确是

定手术方案□开术后医嘱□观察肠功能恢复否出院

主□疑难病例需要全科□向患者及家属交情况□通知患者及其家属

要讨论代病情及术后注□观察切口情况出院

诊□改善一般情况，完意事项□评估辅助检查结□向患者及其家属交

疗善术前准备□确定有无麻醉、手果待出院后注意事

工□向患者及家属交待术并发症□完成常规病历书项，预约复诊日期

作围手术期注意事写及拆线日期

项、签署各种医疗□□完成出院记录、病

文书案首页、出院证明

□医患沟通书

□将“出院小结”的

副本交给患者或其

家属

长期疾嘱.长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：

□普通外科护理常规口今日在硬膜外麻□普通外科术后常□根据病人全身状况

□二级护理醉或全麻下行◎

规护理决定检查项目

□饮食：根据病情胃大部切除术◎

□一级护理□换药

□制酸剂口服迷走神经切断加

临时医嘱：胃窦切除术◎胃□禁食、水□出院带药

重□血常规、尿常规、空肠吻合加迷走□记24小时出入量

大便常规+潜血神经切断术（根据病情停

□肝肾功能、电解质、□普通外科术后常

点止）

凝血功能、血型、规护理□留置胃管、胃肠

感染性疾病筛查□一级护理

减压、胃管护理

医□胃镜、腹部超声、□禁食、水

记量（根据情况

上消化道铁剂造影□记24小时出入量

嘱□心电图、胸腹透视□留置胃管、胃肠减早期拔除）

□肺功能测定和超声压、记量□腹腔引流记量及

心动图（必要时）□腹腔引流记量、尿护理（根据病情

□拟次日在硬膜外麻管接袋记量停止）

醉或全麻下行①胃□静脉予以比受体阻□尿管接袋记量

大部切除术②迷走断剂或抑制剂

PPI（根据情况早期

神经切断加胃窦切临时医嘱：

除术③胃空肠吻合□术后急查肝肾功拔除）

加迷走神经切断术能、血常规□心电监护、吸氧

□幽门梗阻者术前三□心电监护、吸氧

（必要时）

天留置胃管温盐水□抗菌药物、补液

□补液

洗胃□其他特殊医嘱

□常规皮肤准备临时医嘱：

□术前麻醉辅助药□切口换药

□预防性抗菌药物

□环境介绍、护理评□清洁肠道、保留胃□体位：协助改变□指导对疾病的认识

估管、尿管体位、取斜坡卧及日常保健

□制定护理计划□术后密切观察患

位□指导按时服药

□静脉取血（明晨取者情况

□密切观察患者病□指导作息、饮食及

血）□术后心理、生活护

情变化活动

□指导病人到相关科理

要室进行检查□疼痛护理□观察胃肠功能恢□指导复诊时间

护□饮食、心理、生活□留置管道护理及复情况□指导办理出院手

理指导指导□留置管道护理及续、结账等事项

工□服药指导□记录24小时出入指导□进行出院宣教

□术前准备：备皮、量

作□生活、心理护理

肠道准备等

□记录24小时出入

□告知患者及家属术

前流程及注意事项量

□术前手术物品准备□疼痛护理指导

□术前指导□营养支持护理

脾切除术

（县级）

脾脏切除术诊疗规范流程

（-）适用对象。

各种疾病适用脾脏切除术者。

（二）手术依据。

1.适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条

件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。

2.各种疾病需行脾脏切除术者。

（三）标准住院日为7-14天。

（四）术前检查项目。

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.腹部B超及胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型，备血。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

如为急诊手术，可从上述辅助检查中选择检查项目。

（五）治疗方案与药物选择。

1.一般治疗：补液（注意水电解质平衡）。

2.麻醉：全麻。

3.预防性抗菌药物的使用：根据《抗菌药物临床应用指导原

则》，结合患者病情合理预防使用抗菌药物（只能选用国家

基本药物目录中规定的抗生素）。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好。

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正

常。

3.切口愈合良好。

脾切除术（县级）

适用对象：各种疾病需行脾脏切除术患者

患者姓名：性别：―年龄：―门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7T4天

时住院第一2天住院第7-11天

术后住院期间

间（手术日）（出院日）

□病史询问与体格检查□上级医师查房，观察病□上级医师查房，进行手

□完成病历情变化术及伤口评估，确定有

□上级医师查房，行术前病情评□向患者及其家属交待围无手术并发症和切口愈

估，指导诊断及制订手术治疗方手术期注意事项合不良情况，明确是否

主案□进行手术及伤口评估，出院

要□完成术前准备确定下一步治疗方案□通知患者及其家属出

诊□签署手术知情同意书、自费/贵□对手术及手术切口进行院

疗重用品协议书评估，检查有无手术并□向患者及其家属交待

工□手术发症出院后注意事项，预约

作□完成手术记录和术后病程记录□注意引流量和引流液复诊日期及拆线日期

□向患者及家属交代病情及术后性状□完成出院记录、病案首

注意事项□注意观察体温、血压等页、出院证明书等

□根据引流情况决定是

□向患者交代出院后的注

否拔除引流管

意事项

长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□普外科疾病护理常规□普通外科术后护理常规□换药

□一级/二级护理□一级/二级护理□拔除引流或定期门诊换

□饮食：禁食、禁水□饮食：根据病情药

□患者既往基础用药□根据病情使用抗菌药物□出院带药

重

临时医嘱：临时医嘱

点

□血常规、尿常规、大便常规□观察伤口情况

医

□凝血功能、感染性疾病筛查□其他特殊医嘱

嘱

□心电图及胸透

□常规皮肤准备

□青霉素或头宛皮试

□预防性抗菌药物应用

□今日在全麻下行脾切除术

□环境介绍、护理评估□观察病情变化□指导协助办理出院手续

□制定护理计划□观察创口出血情况□指导复查时间和注意事

□静脉取血（入院