内科学(第七版)循环系统疾病第七章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

第七章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性

心脏病

第一节动脉粥样硬化

动脉粥样硬化(atherosclerosis)是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、

最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管

腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变

合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑

块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部

血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成，atherosclerosis-thromt,osis)。现代细

胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增

生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、

外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动

脉粥样硬化。

其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化(arteriolosclerosis)和动脉中

层硬化(MGnckebergarteriosclerosis)0前者是小型动脉弥漫性增生性病变，

主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢

动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其

临床意义不大。

鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重

大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。

【病因和发病情况】

本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入

的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因

素称为危险因素(riskfactor)0主要的危险因素为：

（一）年龄、性别

本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些

青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提

示这时病变已开始。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，

女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险

因素。

（二）血脂异常

脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三

酯（TG）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein,LDL即B脂蛋白,特别是氧

化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein,VLDL

即前B脂蛋白）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高;高密度脂蛋白（highdensity

lipoprotein,HDL即a脂蛋白）减低,载脂蛋白A（apoproteinA,ApoA）降低都

被认为是危险因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。在

临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。

（三）高血压

血压增高与本病关系密切。60%〜70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,

高血压患者患本病较血压正常者高3〜4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切

相关。

（四）吸烟

吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2〜6倍，且与每日吸

烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。

（五）糖尿病和糖耐量异常

糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。

本病患者糖耐量减低者也十分常见。

其他的危险因素尚有：①肥胖（标准体重计算参考本节防治段）。②从事体

力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式：常进较

高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素：家族中

有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常

染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。此外,

近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。

⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。

近年提出肥胖与血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在时称为

“代谢综合征”是本病重要的危险因素。

新近发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗增强;

③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体感染等。

近年来由于人民卫生事业的发展，许多传染病得到控制，人民平均期望寿

命延长，生活水平提高，滋长的不健康的生活方式使本病相对和绝对发生率增

高，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。

［发病机制】

对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质浸润学说、

血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮损伤反应学

说”。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成

是动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果。

动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期高脂血症的情况下，增高

的脂蛋白中主要是氧化修饰的低密度脂蛋白（OXLDL）和胆固醇对动脉内膜造成

功能性损伤，使内皮细胞和白细胞（单核细胞和淋巴细胞）表面特性发生变化，

黏附因子表达增加。单核细胞黏附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之

间移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬oxLDL,转变为泡沫细胞形

成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL、形成过氧化物和超氧化

离子，还能合成和分泌至少6种细胞因子，在这些细胞因子的作用下，促使脂

肪条纹演变为纤维脂肪病变，再发展为纤维斑块。

在血流动力学发生变化的情况下，如血压增高、血管局部狭窄所产生的湍

流和切应力变化等，使动脉内膜内皮细胞间的连续性中断，内皮细胞回缩，从

而暴露内膜下的组织。此时血小板活化因子（PAF）激活血液中的血小板，使之黏

附、聚集于内膜上，形成附壁血栓。血小板可释出许多细胞因子。这些因子进

入动脉壁，也对促发粥样硬化病变中平滑肌细胞增生起重要作用。

【病理解剖和病理生理】

动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉（如主

动脉）和中型肌弹力型动脉（以冠状动脉和脑动脉罹患最多，肢体各动脉、肾动

脉和肠系膜动脉次之，下肢多于上肢），而肺循环动脉极少受累。病变分布多为

数个组织器官的动脉同时受累。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动

脉开口等血管分支处。

正常动脉壁由内膜、中

膜和外膜三层构成，如图3

—7—1所示。动脉粥样硬化

时相继出现脂质点和条纹、

粥样和纤维粥样斑块、复合

病变3类变化。美国心脏病

学学会根据其病变发展过程

将其细分为6型：

ffl3-7-1动脉S8结构示意I型脂质点。动脉内膜

足示动脉壁内膑、中膜和外膜三层结构,右下角是局部再放大示意

出现小黄点，为小范围的巨

噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。

II型脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润。

III型斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂

核，但尚未形成脂质池。

IV型粥样斑块。脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。

V型纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突入动

脉腔内引起管腔狭窄。斑块表面内膜被破坏而由增生的纤维膜（纤维帽）覆盖于

脂质池之上。病变并可向中膜扩展，破坏管壁，并同时可有纤维结缔组织增生,

变性坏死等继发病变。

VI型复合病变。为严重病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和

附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥

样物质进入血流成为栓子。

近年来由于冠脉造影的普及和冠脉内超声成像技术的进展，对不同的冠心

病患者的斑块性状有了更直接和更清晰的认识。从临床的角度来看，动脉粥样

硬化的斑块基本上可分为两类：一类是稳定型即纤维帽较厚而脂质池较小的斑

块；而另一类是不稳定型（又称为易损型）斑块，其纤维帽较薄，脂质池较大易

于破裂。而就是这种斑块的破裂导致了心血管急性事件的发生。导致动脉粥样

硬化斑块不稳定的因素包括血流动力学变化、应激、炎症反应等。其中炎症反

应在动脉粥样硬化斑块不稳定和斑块破裂中起着重要作用。动脉粥样硬化斑块

不稳定反映其纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡。斑块破裂释放组织因子

和血小板活化因子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急

性闭塞而导致严重的持续的心肌缺血。同时斑块破裂导致大量的炎症因子的释

放，可以上调促凝物质的表达，并能促进纤溶酶原激活剂抑制物T（PAIT）的合

成，从而加重血栓形成，并演变为红色血栓（图3—7—2a,2b,图3—7—3）o

内

膜

动

脉

结缔组织

增殖的平滑肌班

包

维

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,

含

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I

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