中医院医疗质量持续改进记录本

中医院医疗质量持续改进记录本

记录表

科室：

年度：2013年

医疗质量连续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量连续改进打算及医疗质量操纵指标。

4、科室按照医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质量操纵重点

内容。

5、日常科室医疗质量连续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好

记录，按照存在咨询题制订整改措施，并对整改措施进行成效评判，由科

主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医疗质量操纵

总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。

科室医疗质量治理小组成员及职责分工

科室医疗质量治理小组成员：

组长：（科室主任）

成员；（护士长）、（其他）

质控员：（科室主任）（兼）

科室医疗质量治理小组职责：

科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理，制定科室医疗质量治

理措施和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室

的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量治理的第一责任人。

具体职责分工：

主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量操纵打算

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、

疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、

死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分

级治理制度、知情同意谈话制度等。

2.加大医疗质量关键环节的治理。

3.加大全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提升全员质

量治理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加大全员培训，医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》

讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级大夫查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级大夫的医疗指示，疑难危

重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、专门检查和病

理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话

记录，专门检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈专门〉药品

和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（专门是抗精神病药及抗生素的使用、更换、停用有无

记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的

合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染治理

1.各班职责落实情形；

2.基础护理符合率及并发症发生率；

3.专科护理到位情形；

4.病房治理情形：是否安静、整洁、舒服、安全；

5.护理文书书写的规范性；

6.急救药品、器械的治理；

7.医院感染突发事件应急处理能力；

8.医院感染散发病历报告落实情形；

9.清洁、消毒、灭菌执行情形；

10.手卫生与自身防护落实；

11.抗菌药物合理使用；

12.一次性无菌物品是否按规范使用；

13.多重耐药菌的预防与操纵；

14.医疗废物的治理；

15.加大医院感染预防与操纵的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,

加大对科室的质量治理、检查、评判、监督。

2.科室实施全程质量治理，重视基础质量，加大环节质量，保证终末

质量。树立全员质量和安全意识，加大医疗质量的关键环节治理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的治理，严峻药物不良反应的治理，病历

书写中的及时性和完整性的治理，治疗知情同意记录的规范性的治理，医

院感染的治理，治疗的合理性等'

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监

控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行

质控，每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量

治理小组对科室医疗质量情形进行一次全面的分析、评估，半年总结一次,

检查处理情形及时进行通报。

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5.加大《病历书写规范》和《医疗事故处理方法》的学习和领会，严

格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责

任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行

三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学

习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量操纵重点

一月份：病历书写

二月份：三级查房制度落实

三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

四月份：交接班制度的落实

五月份：查对制度的落实

六月份：会诊制度的落实

七月份：知情谈话制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用

九月份：分级护理制度

十月份：药品不良反应报告

十一月份；医院感染报告

十二月份：医院感染暴发的应急处理

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期2012、1、30检查人员

要紧检查内病历书写

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病

改进措施历质量检查评分表》讲解和学习

2、强调加大工作责任心

3、加大病历质控，查出咨询题与奖金挂钩。

成效评判病历书写质量有所改进

质控员签字2012年1月30日

科主任签字2012年1月30日

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期2012、2、28检查人员

要紧检查内二级查房制度的洛实

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

主任作批判与自我批判，加大工作责任心，要提升

改进措施认识，通过查房一方面能够“传、帮、带”，也能

够及时发觉质量咨询题。

成效评判有所改进

质控员签字2009年2月30日

科主任签字2009年2月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、3、31检查人员

要紧检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论

容

医疗质量存1、参加人员不太齐全。

在咨询题2、分析咨询题太简单。

（包括患者3、记录不够完整。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大学习，提升认识。

改进措施2、加大工作责任心。

3、加大业务培训，提升业务水平和分析咨询题、

解决咨询题的能力。

成效评判有所改进

质控员签字2009年3月31日

科主任签字2009年3月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、4、29检查人员

要紧检查内父接班制度的落实

容

医疗质量存1、大夫有时未做到床边交接班。

在咨询题2、大夫有时交接班不够详细。

（包括患者3、大夫交接班记录不够具体。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大学习，提升认识。

改进措施2、加大工作责任心。

3、加大业务培训，提升业务水平和分析咨询题、

解决咨询题的能力。

成效评判有所改进

质控员签字2009年4月30日

科主任签字2009年4月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、5、31检查人员

要紧检查内查对制度的落实

容

医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。

在咨询题2、因加床多，床号纷乱，阻碍查对。

（包括患者3、病人老、认知功能差阻碍查对。

姓名、住院责任人；

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、取消科室摆药。

改进措施2、整理床号。

3、加大标识的使用，专门是碗带。

4、加大工作责任心，严格执行操作规程。

成效评判有所改进

质控员签字2009年5月31日

科主任签字2009年5月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、6、30检查人员

要紧检查内会诊制度的落实

容

医疗质量存1、因会诊费扣到大夫本人，阻碍了大夫请会诊的

在咨询题主动性。

（包括患者2、家人的不配合，阻碍了会诊制度的落实。

姓名、住院3、会诊的意识不强。

号、存在咨4、会诊单的书写质量有待加大，目的性不强。

询题、有关

责任人等）

1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。

改进措施2、加大学习，提升会诊的意识和会诊单的书写水

平。

3、做好家属的沟通、讲明工作。

成效评判有所改进

质控员签字2009年6月31日

科主任签字2009年6月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内知情谈话制度的落实

容

医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足。

在咨询题2、知情谈话做得不到位，不及时。

（包括患者3、谈话的技巧把握不够。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大有关法律法规的学习，提升认识。

改进措施2、加大学习，把握谈话的技巧。

3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。

成效评判有所改进

质控员签字2009年7月30日

科主任签字2009年7月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内抗菌药物的合理使用

容

医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强。

在咨询题2、用抗菌约物前留取标本送检细菌培养的意识不

（包括患者强。

姓名、住院3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用

号、存在咨药。

询题、有关

责任人等）

1、加大有关法律法规的学习，提升认识。

改进措施2、加大有关知识的学习。

成效评判有所改进

质控员签字2009年8月31日

科主任签字2009年8月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内护理质量

容

医疗质量存1、体温单连线不清晰。

在咨询题3、吸痰器清洁不到位。

（包括患者责任人；护长、护士、护工。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。

改进措施2、加大护生带教，指导，重划体温单。

3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰

机清洁后用布袋盖好。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2009年9月30日

科主任签字陈国光2009年9月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内药品不良反应报告

容

医疗质量存1、报告的意识不强。

在咨询题2、报告程序不熟悉。

（包括患者3、报告表填写不完整。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大有关制度的学习，提升认识。

改进措施2、加大工作责任心。

3、加大有关知识的培训。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2009年10月30日

科主任签字陈国光2009年10月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、11、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内医院感染报告

容

医疗质量存1、个不迟报。

在咨询题2、个不漏报。

（包括患者3、报告意识有待提升。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大有关法律法规的学习，提升认识。

改进措施2、加大业务培训，提升对医院感染诊断标准的明

白得。

3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2009年11月30日

科主任签字陈国光2009年11月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2009、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内医院感染暴发的应急处理

容

医疗质量存1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十

在咨询题分熟悉。

（包括患者2、对医院感染诊断标准把握不十分到位。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大对有关制度的学习

改进措施2、加大对医院感染知识的培训

3、加大工作责任心

4、建章立制，加大治理

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2009年12月31日

科主任签字陈国光2009年12月31日

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室按照医院医疗质量检查情形制订整改措施

一、加大教育、提升认识

二、加大业务培训，提升业务能力

三、加大监督检查，及时发觉咨询题，及时处理

四、明确责任，加大责任追究。

科主任签字：陈国光

2009年12月30日

医疗质量治理与连续改进

记录表

科室：神经内科

年度：2010年

医疗质量连续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量连续改进打算、实施方案及医疗质量操

纵指标。

4、科室按照医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质量操纵重点

内容。

5、日常科室医疗质量连续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好

记录，按照存在咨询题制订整改措施，并对整改措施进行成效评判，由科

主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医疗质量操纵

总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。

科室医疗质量治理小组成员及职责分工

科室医疗质量治理小组成员：

组长：陈国光主任

成员；简爱华护士长、马志远副主任医师

质控员：陈国光主任（兼）

科室医疗质量治理小组职责:

科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理，制定科室医疗质量治

理措施和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室

的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量治理的第一责任人。

具体职责分工：

陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2010年度科室质量操纵打算

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、

疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、

死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分

级治理制度、知情同意谈话制度等。

2.加大医疗质量关键环节的治理。

3.加大全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提升全员质

量治理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加大全员培训，医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》

讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级大夫查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级大夫的医疗指示，疑难危

重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、专门检查和病

理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话

记录，专门检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈专门〉药品

和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（专门是抗精神病药及抗生素的使用、更换、停用有无

记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的

合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染治理

1.各班职责落实情形；

2.基础护理符合率及并发症发生率；

3.专科护理到位情形；

4.病房治理情形：是否安静、整洁、舒服、安全；

5.护理文书书写的规范性；

6.急救药品、器械的治理；

7.医院感染突发事件应急处理能力；

8.医院感染散发病历报告落实情形；

9.清洁、消毒、灭菌执行情形；

10.手卫生与自身防护落实；

11.抗菌药物合理使用；

12.一次性无菌物品是否按规范使用；

13.多重耐药菌的预防与操纵；

14.医疗废物的治理；

15.加大医院感染预防与操纵的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,

加大对科室的质量治理、检查、评判、监督。

2.科室实施全程质量治理，重视基础质量，加大环节质量，保证终末

质量。树立全员质量和安全意识，加大医疗质量的关键环节治理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的治理，严峻药物不良反应的治理，病历

书写中的及时性和完整性的治理，治疗知情同意记录的规范性的治理，医

院感染的治理，治疗的合理性等'

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监

控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行

质控，每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量

治理小组对科室医疗质量情形进行一次全面的分析、评估，半年总结一次,

检查处理情形及时进行通报。

4.科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考

核。

5.加大《病历书写规范》和《医疗事故处理方法》的学习和领会，严

格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责

任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行

三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学

习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量操纵重点

一月份：医务人员职责落实

二月份：病房治理

三月份：急救药品、器械的治理制度

四月份：清洁、消毒、灭菌执行情形

五月份：手卫生与自身防护落实

六月份：医疗废物的治理

七月份：无菌操作

八月份：值班制度的落实

九月份：老年人十大安全目标的落实

十月份：老年人十大安全目标的落实

十一月份：危重病人抢救制度执行情形

十二月份：传染病报告制度的执行情形

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期2010、1、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内医务人员职责落实

容

医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不

在咨询题够的要紧是学习新业务、新知识的主动性不够，科

（包括患者研能力不强。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、提升认识

改进措施2、加大学习

3、采取鼓舞、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实

科研经费等。

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年1月30日

科主任签字陈国光2010年1月30日

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期2010、2、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内病房治理

容

医疗质量存1、陪人较多，存在治理咨询题。

在咨询题2、长明灯、长流水咨询题。

（包括患者3、清洁工不称职，病房不够清洁。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大治理

改进措施2、落实责任

3、经济处罚

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年2月30日

科主任签字陈国光2010年2月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内急救药品、器械的治理制度

容

医疗质量存1、吸痰机清洁不到位。

在咨询题2、氧气管道有渗漏现象。

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大检查

改进措施2、明确责任

3、加大教育、经济处罚

4、及时修理

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年3月30日

科主任签字陈国光2010年3月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、4、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内清洁、消毒、灭菌执行情形

容

医疗质量存病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大治理

改进措施2、加大检查

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年4月30日

科主任签字陈国光2010年4月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、5、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内手卫生与自身防护落实

容

医疗质量存1、洗手不够认真。

在咨询题2、接触病人污物有时不戴手套。

（包括患者3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，大夫未做到

姓名、住院看每个病人都洗手。

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大有关知识培训，提升认识。

改进措施2、申请安装非接触式水龙头。

3、申请购买便携式手消毒剂。

4、加大检查，发觉咨询题及时纠正。

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年5月30日

科主任签字陈国光2010年5月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内医疗废物的治理

容

医疗质量存1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。

在咨询题2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。

（包括患者3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。

姓名、住院4、个不护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大教育

改进措施2、贴好标识

3、重新装修处置室，分好区。

4、明确责任

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年6月30日

科主任签字陈国光2010年6月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内无菌操作

容

医疗质量存1、个不大夫腰穿时不戴帽子。

在咨询题2、操作前后洗手不够认真。

（包括患者3、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大教育

改进措施2、加大监督检查，发觉咨询题及时纠正。

3、履教不改的点名批判，扣罚奖金。

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年7月30日

科主任签字陈国光2010年7月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内值班制度的落实

容

医疗质量存1、交接班记录书写不及时。

在咨询题2、接班不查看病人。

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大教育

改进措施2、重新修订值班制度，明确责任

3、批判教育，严峻扣罚奖金。

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年8月30日

科主任签字陈国光2010年8月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内老年人十大安全目标的落实（一）1、身份、状态、

容危险值识不；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压

疮；5、及时发觉意识障碍。

医疗质量存1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发觉、补充。

在咨询题2、因加床多，床号有点纷乱。

（包括患者3、病情观看仍有待加大。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、反复强调，加大工作责任心。

改进措施2、加大业务培训，提升识不病情的能力，及时发觉病情变化。

3、加大病房治理，规范床号。

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年9月30日

科主任签字陈国光2010年9月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

老年人十大安全目标的落实（二）1、智能障碍患者不良事件的

要紧检查内

预防；2、防止日方自生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、

滑倒；3、强化经J万锤炼；4、进食安全；5、缓解疼痛。

容

医疗质量存

在咨询题1、前几年发生过老人进食时窒息现象。

（包括患者2、发生过家属给患者洗脚烫伤患者。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、评估好患者吞咽状态，幸免喂食易窒息食品。

、加大工作责任心，严格按操作规程操作。

改进措施2

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年10月30日

科主任签字陈国光2010年10月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、11、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内危重病人抢救制度执行情形

容

医疗质量存

在咨询题1、抢救记录书写不够详细。

（包括患者2、危重病人的交接班有待加大。

姓名、住院3、辅助科室的配合专门是心电图室有待改进。

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大学习，提升工作责任心。

3、加大督导，对抢救中存在的咨询题及时指出纠正，必要时处

罚。

改进措施

4、加大同有关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的咨询题。

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年11月30H

科主任签字陈国光2010年11月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2010、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内传染病报告制度的执行情形

容

医疗质量存1、传染病仍有漏报现象，专门是感染性腹泻。

在咨询题2、大夫对传染病报告流程不够熟悉。

（包括患者3、报告卡填写不够详细。

姓名、住院责任人；大夫

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大学习，提升传染病的辨不能力。

改进措施2、加大工作责任心。

3、加大监督检查。

有所改进

成效评判

质控员签字陈国光2010年12月30日

科主任签字陈国光2010年12月30日

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室按照医院医疗质量检查情形制订整改措施

一、加大教育、提升认识

二、加大业务培训，提升业务能力

三、加大监督检查，及时发觉咨询题，及时处理

四、明确责任，加大责任追究。

科主任签字：陈国光

2010年12月30日

医疗质量治理与连续改进

记录表

科室：神经内科

年度：2011年

医疗质量连续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量连续改进打算、实施方案及医疗质量操

纵指标。

4、科室按照医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质量操纵重点

内容。

5、日常科室医疗质量连续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好

记录，按照存在咨询题制订整改措施，并对整改措施进行成效评判，由科

主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医疗质量操纵

总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。

科室医疗质量治理小组成员及职责分工

科室医疗质量治理小组成员：

组长：陈国光主任

成员；简爱华护士长、马志远副主任医师

质控员：陈国光主任（兼）

科室医疗质量治理小组职责：

科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理，制定科室医疗质量治

理措施和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室

的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量治理的第一责任人。

具体职责分工：

陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2011年度科室质量操纵打算

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、

疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、

死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分

级治理制度、知情同意谈话制度等。

2.加大医疗质量关键环节的治理。

3.加大全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提升全员质

量治理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加大全员培训，医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》

讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级大夫查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级大夫的医疗指示，疑难危

重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、专门检查和病

理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话

记录，专门检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈专门〉药品

和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（专门是抗精神病药及抗生素的使用、更换、停用有无

记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方（包括精神、麻醉处方〉的

合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染治理

1.各班职责落实情形；

2.基础护理符合率及并发症发生率；

3.专科护理到位情形；

4.病房治理情形：是否安静、整洁、舒服、安全；

5.护理文书书写的规范性；

6.急救药品、器械的治理；

7.医院感染突发事件应急处理能力；

8.医院感染散发病历报告落实情形；

9.清洁、消毒、灭菌执行情形；

10.手卫生与自身防护落实；

11.抗菌药物合理使用；

12.一次性无菌物品是否按规范使用；

13.多重耐药菌的预防与操纵；

14.医疗废物的治理；

15.加大医院感染预防与操纵的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,

加大对科室的质量治理、检查、评判、监督。

2.科室实施全程质量治理，重视基础质量，加大环节质量，保证终末

质量。树立全员质量和安全意识，加大医疗质量的关键环节治理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的治理，严峻药物不良反应的治理，病历

书写中的及时性和完整性的治理，治疗知情同意记录的规范性的治理，医

院感染的治理，治疗的合理性等'

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监

控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行

质控，每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量

治理小组对科室医疗质量情形进行一次全面的分析、评估，半年总结一次,

检查处理情形及时进行通报。

4.科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考

核。

5.加大《病历书写规范》和《医疗事故处理方法》的学习和领会，严

格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责

任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行

三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学

习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量操纵重点

一月份：依法执业情形

二月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

三月份：医疗设备安全

四月份：用药安全

五月份：危险值报告

六月份：输血质量

七月份：病房安全制度的落实

八月份：药品不良反应监测和报告制度的落实

九月份：医嘱制度

十月份：消毒隔离制度的执行情形

十一月份；急救技术把握情形

十二月份：一次性医疗器械的使用

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期2011、1、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内依法执业情形

容

医疗质量存本科室医护均由资格证及执业证

在咨询题责任人；医院、主任

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

无

改进措施

成效评判

质控员签字陈国光2011年1月31日

科主任签字陈国光2011年1月31日

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期201K2、28检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

容

医疗质量存1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。

在咨询题2、各种记录不够及时，详细。

（包括患者3、大夫与家属的沟通不够。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大工作责任心。

2、及时上报医疗安全上报表。

、重视和及时处理患者投诉。

改进措施3

4、加大安全检查，及时发觉安全隐患并将其消灭在萌芽壮态

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2011年2月28日

科主任签字陈国光2011年2月28日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期201K3、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内医疗设备安全

容

医疗质量存1、各种设备操作规程尚未设置。

在咨询题2、设备安全检查制度未设置。

（包括患者责任人；主任

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、完善有关制度。

改进措施2、加大设备检查。

3、严格按规程操作。

3、及时保养爱护。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2011年3月31日

科主任签字陈国光2011年3月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期201K4、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内用药安全

容

医疗质量存1、老年患者药物使用存在浓度过大

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

老年患者药物使用要减量

改进措施

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2011年4月30日

科主任签字陈国光2011年4月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期201K5、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内质量教育

容

医疗质量存1、未能持之以恒。

在咨询题2、知识陈旧。

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大学习，更新有关知识。

改进措施2、形成制度，持之以恒。

3、结合实际，警示教育。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2011年5月31日

科主任签字陈国光2011年5月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2011、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内输血质量

容

医疗质量存1、输血医嘱不规范。

在咨询题2、输血申请单填写不完整。

（包括患者3、输血记录有时漏写。

姓名、住院4、输血反馈单漏；

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、加大有关知识的学习。

改进措施2、加大工作责任心。

3、加大监督检查。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2011年6月31日

科主任签字陈国光2011年6月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期201K7、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内病房安全制度的落实

容

医疗质量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待加大。

在咨询题2、提示牌、安全标识不足。

（包括患者3、热水袋的使用存在一定安全隐患。

姓名、住院4、有个不陪人在病区内吸烟。

号、存在咨5、对用氧病人的宣教仍需加大。

询题、有关

责任人等）

1、加大安全教育。

改进措施2、完善各种安全标识和提示牌。

3、严格执行热水袋使用规范。

4、病区内严禁吸烟。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2011年7月30日

科主任签字陈国光2011年7月30日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期201K8、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内药品不良反应监测和报告制度的落实

容

医疗质量存1、科室有关组织不健全，责任不明确。

在咨询题2、医务人员对药品不良反应的敏锐性不高。

（包括患者3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

1、健全有关组织，指定监测人员，明确责任。

改进措施2、加大有关知识的培训。

3、加大督导。

成效评判有所改进

质控员签字陈国光2011年8月31日

科主任签字陈国光2011年8月31日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期201K9、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内医嘱制度

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期2011、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内消毒隔离制度的执行情形

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期201K11、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

要紧检查内急救技术把握情形

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏

科室按照医院医疗质量检查情形制订整改措施

科主任签字：

年月日

全年医疗工作总结

门诊人次出院人数

开放床位床位使用率

平均住院日床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用费用

实际药比药比定额

危重患者例数死亡患者例数

抢救次数抢救成功率

甲级病案率成份输血率

三日确诊率要紧诊断与病

理诊断符合率

有无医疗纠纷

发生

医疗纠纷发生

缘故

科主任签字

医疗质量治理与连续改进

记录表

科室:

年度:

医疗质量连续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量连续改进打算、实施方案及医疗质量操

纵指标。

4、科室按照医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质量操纵重点

内容。

5、日常科室医疗质量连续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好

记录，按照存在咨询题制订整改措施，并对整改措施进行成效评判，由科

主任批阅后签字负责。

6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医疗质量操纵

总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。

科室医疗质量治理小组成员及职责分工

科室医疗质量治理小组成员:

具体职责分工:

科主任签字：

年月日

-----年度科室质量操纵打算

每月医疗质量操纵重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

H月份；

十二月份：

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室日常医疗质量治理与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

科室日常医疗质量与连续改进记录

检查日期检查人员

要紧检查内

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

月份医疗工作总结

门诊人次出院人数

开放床位床位使用率

平均住院日床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用费用

实际药比药比定额

危重患者例数死亡患者例数

抢救次数抢救成功率

甲级病案率成份输血率

三日确诊率要紧诊断与病

理诊断符合率

有无医疗纠纷

发生

医疗纠纷发生

缘故

科主任签字

月份医疗质量与连续改总结进

检查日期检查人员

要紧检查内

容

医疗质量存

在咨询题

（包括患者

姓名、住院

号、存在咨

询题、有关

责任人等）

改进措施

成效评判

质控员签字年月日

科主任签字年月日

医务科、质控科医疗质量检查反馈

科室按照医院医疗质量检查情形制订整改措施

科主任签字：

年月日

全年医疗工作总结

门诊人次出院人数

开放床位床位使用率

平均住院日床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用费用

实际药比药比定额

危重患者例数死亡患者例数

抢救次数