整外主治精讲

第一章伤口愈合

一、愈合的类型

1、一期愈合：以原来的组织修复为主，愈合后外形功能良好。

2、二期愈合：以纤维组织为主，愈合后有瘢痕，引起畸形或功能不

良。

二、病理生理

1.纤维蛋白充填：以血凝块及纤维蛋白充填伤口，起到止血及封闭

伤口。

2、细胞增生：炎性反应，主要为成纤维细胞转化为纤维组织连接

伤口。

3、组织塑性：增生的细胞与基质调整，以适应功能的需要。

三、与伤口愈合有关的临床因素：

1、感染

2、异物存留

3、血运不佳等

第二章整形外科基本技术

一、切除

1、切除原则：病变一次切除，缝合为首选。

2、切口选择：应以皮纹、皱纹，沿发际、眶缘、耳前轮廓线等隐蔽

部位作为切口。

3、切开技术：锋利15号或11号锋利刀尖刺入真皮下，然后刀柄与

皮肤呈45。-60。角运行，至末端时再竖起刀刃呈90。切入。

4＞剥离：剥离时一■定要在同一■层面。

二、缝合

1、缝合原则：分层缝合，不留死腔。对位良好，无张力缝合。缝合

前必要时要修剪组织。

2、缝合类型：间断缝合，真皮层缝合，褥式缝合等。

第三章移植

一、移植免疫

1、概念：将个体的某一部分经手术或其他途径移植到自身的另一部

分或移植到另一个体的方法叫移植术。人和高等动物体内的免疫系

统具有识别、摧毁、排斥异体组织或器官的能力，此种反应为免疫应

答。宿主对抗移植物的反应为排斥反应。

2、排斥反应分类

超急性排斥反应：发生在术后24小时内。--体液免疫反应

急性排斥反应：发生在恢复期，术后1-2周。--一细胞免疫

慢性排斥反应：发生在术后几个月。------体液免疫

二、免疫耐受

机体对特定抗原无免疫反应性。

三、免疫抑制

一般采用免疫抑制剂。

第四章皮肤移植术

一*、皮片移植术

临床修复的方法：游离创口周围皮下组织后直接缝合；皮片移植；局

部邻近皮瓣移植；远位皮瓣移植；游离皮瓣移植；皮肤软组织扩张术。

1、适应症：简单易行，可用于人体任何部位皮肤缺损的修复，只要

有受区有足够的血供来维持移植皮片生存的需要。

2、禁忌症：去除骨膜的皮质骨面或软骨面；去除腱膜的肌腱；去除

神经外膜的神经；放射治疗后的组织；感染创口，细菌＞10n/g（n=5）;

溶血性链球菌感染的创口；裸露异物的表面。

3、常用分类：刃厚皮片；中厚皮片；全厚片；含真皮下血管网皮片。

4、成活过程及要点：

第一期：血浆营养期。最初48小时内，开始吸收受区血浆液体。纤

维网在皮下与受区之间形成，产生内源性固定。

第二期：血管再生与血循环的建立。48小时后，血管芽在皮片与受区

生长，术后4-5天内，受区的血管芽长入皮片，形成新的血管网。因

此，皮片移植后存活的关键时期是在移植后24-48小时内。

4、术后护理：

受区处理：感染的防治；及时清除积血、积液。

供区处理：预防感染；免受机械性损伤。

5、失败原因及其避免和挽救方法：

血肿受区应仔细、彻底止血。

感染应严格遵循无菌操作原则，认真准备创面。

包扎固定不当、过紧或过松，皮片与基底错动。

受区血运欠佳、失神经等因素会影响皮片的成活。

全身情况差，如营养不良、贫血、低蛋白血症、糖尿病等。

二、皮瓣移植术

1、适应证：

A、有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织暴露的创面，且无法

利用周围皮肤直接覆盖。

B、虽无深部组织缺损外露，但为了获得皮肤色泽、质地优良的外形

效果，或为了获得满意的功能。

C、器官再造，包括鼻、唇、眼睑等。

D、面颊、鼻、上颗等部位的洞穿性缺损。

E、慢性溃疡，特别是放射性溃疡等。

2、皮瓣的血供理论：

A、皮瓣转移至受区到完全成活，依赖于血管蒂的供养。在头面部，

皮瓣长款比例为3.0:1〜3.5:1,躯干四肢部为2:1,小腿下段血管部位

为1.0:1〜1.5:1.

B、显微外科技术应用在皮瓣上，随即出现游离皮瓣，可不受上诉带

蒂皮瓣长款比例的限制。

3、分类依据及方法：

以血液供应类型为主导，并结合转移方式及皮瓣组成成分的综合分类

方法。

A、随意型皮瓣：

局部皮瓣：滑行推进皮瓣，旋转皮瓣，交错或易位皮瓣。

邻位皮瓣、远位皮瓣。

B、轴型皮瓣：

一般轴型皮瓣：鼻唇沟皮瓣。

岛状皮瓣：颍浅动脉皮瓣。

肌皮瓣：斜方肌皮瓣。

游离皮瓣：腓肠肌游离皮瓣。

含血管蒂的皮肤复合组织游离移植：耳廓复合组织瓣。

4、并发症及防治：

A、皮瓣血运障碍：皮瓣中段术后即开始有血管的扩张和增生。术后

第3天，血流速度明显加快。5-7天，血流速度达到最高峰。7-14天，

血流速度又回到术前水平。血供重建从术后第2天开始，以后皮瓣的

血供一部分来源于皮瓣的基地床和创缘。术后1-2周，小静脉建立了

有效的回流。防治：动脉痉挛可通过镇静止痛、保温、补充血容量。

B、皮瓣下血肿：凝血功能障碍，术中止血不彻底。预防：术前检查

凝血功能，术中止血彻底，防治引流管。

C、皮瓣撕脱：一般固定不稳固或术后活动过大。防治：术中固定稳

固，术后禁止大幅度活动。

D、皮瓣感染：一般由于污染较重。预防：合理使用抗生素，清创应

仔细，大量冲洗。

5、鉴别皮瓣血运的方法：

A、颜色：色泽红润表示血运佳，发绢表示静脉淤血，苍白表示动脉

缺血。

B、温度：皮肤温暖表示血运佳，反之血运差。

C、针刺出血：出血旺盛，色泽鲜红表示血运佳；无出血表示动脉缺

血；出血呈紫黑色表示静脉淤血。

D、毛细血管充盈试验2：指压后苍白，抬起手指后颜色迅速转红润，

表示血运佳。

6、皮瓣的延迟，断蒂，修整。

A、延迟：又称延迟转移。随意型皮瓣长款比例超过2:1时，需考虑

延迟手术。长的皮管先做皮管形成术，然后再将一段转移至修复区。

轴型皮瓣超出轴型血管范围时。

B、断蒂：直接皮瓣，邻位皮瓣，邻指皮瓣等。一般3周左右可断蒂。

C、修整：皮瓣臃肿，不够平整。去脂术，2-3个月后。

三、肌皮瓣

1.定义：含有皮肤、皮下组织和肌肉，以动脉肌支和穿过肌肉的肌皮

动脉供血的组织瓣。

2、肌肉血供模式：

A、单一血管蒂。如阔筋膜张肌。

B、主要血管蒂加次要血管。如股薄肌。

C、双主要血管蒂。如臀大肌、腹直肌。

D、节段性血管蒂。如缝匠肌。

E、主要血管蒂加次要血管蒂。如背阔肌，胸大肌。

3、适应症及特点：每个肌皮瓣都有各自的适应证。

四、其他组织瓣:

筋膜瓣：颍部筋膜瓣。耳廓复合组织瓣。

第五章皮肤之外的自体组织移植术

种类及特点：

1.脂肪、真皮脂肪移植：可整块移植，也可性脂肪颗粒移植，吸收比

率由40%-100%不等。

2、筋膜移植：易成活，可用于疝修补、硬脑膜修补，面瘫悬吊等。

3、软骨移植：成活不需血管长入，直接从血浆中吸取营养，易成活，

极少吸收。但可能产生变形。

4、骨移植：易成活，但吸收亦很常见。

5、肌肉移植：小块的去神经支配的骨骼肌游离移植科用于面谈的矫

正，肛门括约肌的重建等。

第六章瘢痕

一、分类：

1、表浅性瘢痕：表面粗糙，色素改变。一般无功能障碍，不需要特殊

处理。

2、增生性瘢痕：瘢痕明显高于正常皮肤，局部增厚变硬。发生于非功

能部位的一般不引起严重的功能障碍。

3、萎缩性瘢痕：瘢痕坚硬，与周围组织紧密黏连。易形成慢性溃疡，

有恶变可能，可发生功能障碍。

4、瘢痕疙瘩：具有明显的个体差异。高出皮肤表面，有恶变可能。

5、其他：线状瘢痕，蹊状瘢痕，凹陷性瘢痕。

二、治疗原则：

1、手术治疗：切除，松解，皮肤游离，皮瓣修复等。

2、非手术治疗：对瘢痕疙瘩和大面积你非功能部位的增生性瘢痕。压

力疗法，局部药物。

3、放射疗法：X线治疗有争议。

第七章组织代用品

一、具备条件：

1、生物学方面：组织相容性，不引起毒性反应。

2、生物力学方面：强度，拉力，耐磨损。

3、化学方面：不会发生结构改变，耐腐蚀性。

4、其他：非磁性，加工雕塑等。

二、种类：

硅橡胶，聚甲基丙烯酸甲酯，聚四氟乙烯。

第八章显微外科在整形外科中的应

用

一、显微血管吻合术

缝合法，套管法，粘合法，热凝法。

注意事项：准确进针-，针距边距均匀，张力适宜，无创操作，创面湿润，

外翻对合，解除痉挛，解痉抗凝，适当加压。

二、显微淋巴管吻合

将淋巴管远侧端与邻近小静脉近侧端形端端吻合。

三、显微周围神经吻合

神经外膜缝合法及神经束膜缝合法。

第九章皮肤软组织扩张术

一、概念

将皮肤软组织扩张器植入正常皮肤软组织下，通过注射壶想扩张囊内注

射液体，用以增加扩张器容量，使其对皮肤软组织产生压力，通过扩张

机制对局部的作用，使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙拉大，从

而增加皮肤面积，利用新增加的皮肤软组织进行组织修复和器官再造的

一种方法。

二、技术

一期扩张器埋入；持续注水扩张，二期取出扩张器，利用扩张的皮肤软

组织修复病变。

三、并发症

血肿，感染，皮瓣坏死，扩张器折叠，渗漏，扩张器外露等。

第十章体表良性病变

、黑色素细胞痣

1、交界痣：病灶分布于表皮与真皮交界处。大多在婴幼儿出现，至青

春期后多转为皮内痣。潜在恶变可能。

2、皮内痣：病灶分布于真皮内，成人多见。多不发生恶变。

3、混合痣：兼有交界痣与皮内痣的表现。多见中青年。

4、治疗原则：对于较小的的可采取激光，化学腐蚀等方法，较大的需

用手术切除直接缝合，更大的需用转移皮瓣治疗。

二、血管瘤

1、毛细血管瘤：其中草莓状血管瘤为最常见的血管瘤，好发于面颈部，

表面高低不平，多高出皮肤。增生期、稳定期、消退期。对于增生期需

要给予治疗，以阻断血管，防止病灶增殖造成的并发症。激光，放射,

手术，激素等。

2、海绵状血管瘤：表现为皮下暗红或紫色病灶。有浅有深，各部位都

有。对于局限性的血管瘤手术治疗效果好。对于稳定的可与随访。

3、蔓状血管瘤：血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗

大搏动血管。以手术治疗为主。

三、神经纤维瘤及神经纤维瘤病

1、临床表现：神经纤维瘤为孤立的病变，多分布于真皮或皮下等表浅

部位。多在20-30岁发病。缓慢生长的无痛性结节或肿块。神经纤维瘤

病为遗传性疾病，主要表现为神经系统肿瘤，咖啡牛奶斑，骨骼发育异

常。

2、治疗：神经纤维瘤可手术切除。神经纤维瘤病累计常常累计深部组

织及多发病灶，不可能考手术清除小病灶。对于体积较大，引起疼痛的

神经纤维瘤病可手术治疗。也可以采用激光治疗。

第十一章体表的恶性病变

一、基底细胞癌

1、临床表现：是常发生在有毛部位的表皮基底细胞癌或皮肤附件的一

种低度恶性肿瘤。分为结节溃疡性，色素型，硬化型，浅表型。

2、治疗：手术治疗，切除范围可局限在病灶周围4-5mm内，深达深筋

膜。放射治疗，适合于不愿或无条件的老年人。化学治疗。

二、鳞状细胞癌

1、临床表现：是一种起源于表皮或附属器角肮细胞的恶性肿瘤。可发

生于皮肤或粘膜，以头皮、面、颈和手背等暴露部位多见。往往以慢性

溃疡，反射性皮炎等基础上出现。

2、治疗：手术治疗，切除范围局限在病灶周围0.5-2.0cm的正常组织内，

深度以广泛切除为度。放射治疗。

三、恶性黑色素瘤

1、临床表现：起源于皮肤黑色素细胞的高度恶性肿瘤，多发生于皮肤。

A、病灶外观不对称，B、边缘不规则，界限不清。C、色彩斑驳或黑色，

D、直径大于-0.6cm。

2、治疗：手术治疗，切除范围以1.5-03.-0cm为度，深度达深筋膜。合

并放射治疗及化学治疗。

第十二章头部缺损和畸形

一、头皮撕脱伤

1、诊断：依据病史，体征诊断并不困难。但应仔细检查头皮所受损伤

的程度，有无可供吻合血管残留等。

通常撕脱平面在帽状腱膜和颅骨膜之间，但有时颅骨膜也会连同头皮被

撕脱。

2、治疗原则：

A、头皮撕脱伤急诊处理原则及注意事项。应迅速纠正失血性休克。彻

底清创。若撕脱头皮仍有部分相连，相连的动、静脉和神经，不可轻易

切断。头皮远端逐渐修剪，直至出血量大，可原位缝合，

其余创面根据其大小，骨膜撕脱的情况考虑皮片移植、皮瓣或其他修复。

也可采用显微外科技术将撕脱头皮再植。

B、头皮撕脱伤的晚期处理。由于种种原因未得到及时的治疗，造成头

皮坏死，创面感染。应首先控制感染及，改善全身状况。一旦创面出现

新鲜肉芽组织时，即可用中厚皮片或网状皮片覆盖创面。有颅骨外露时，

可凿除颅骨外板直至有密集出血的创面，即时植以中厚皮片或网状皮片。

二、秃发

A、毛发移植：适合残留毛发较浓密的病例。

B、头皮皮瓣法：适合于大面积缺损,或需修复某一部位。

C、头皮扩张术：埋置扩张术,效果较理想。

D、秃发分期切除：适合于小面积者。

三、卢页骨缺损

1、修复材料：自体颅骨外板、肋骨、骼骨等。

组织代用品，钛网，硅橡胶等。

2、手术方法：弧度与缺损相似，面积略大于缺损,边缘以钢丝、钢板等固

定,外覆血运丰富的头皮组织。

第十三章眼部疾患

一、眉缺损

手术方法及适应证

1、滑行皮办法：适用于眉内端或外端缺损小于1/3的病例，采用V-Y

手术原则。

2、皮瓣蠕行推进法：适用于眉内端或外端缺损不超过全长的1/3者。

分两次手术进行。

3、健侧眉皮瓣旋转移植法：适用于一侧眉全缺损，而健侧眉又比较浓

密粗大者。

4、头皮全厚皮片游离移植眉再造术：如为单侧眉毛缺损，应以健侧为

准。如为双侧眉毛缺损，可顺沿眉崎定位，外侧稍高。

5、毛发单株插植眉再造术：将头皮切割成约2-3mm左右的小株，注意

勿损伤毛囊。

6、颍浅动脉岛状头皮瓣眉再造术：以同侧颗浅动脉的分支为蒂，于其

顶端连接一条鬓角或颍部发际的头皮条，形成岛状皮瓣，通过皮下隧道

转移至眉部。

7、文眉术：对于眉毛稀疏色淡、两侧眉型不对称等可以通过文眉加重

眉条色泽。

二、眼睑外翻：

1.病因：先天性、痉挛性、老年性、麻痹性、瘢痕性。

2、治疗方法:

A、V-Y手术：适用于广泛性瘢痕挛缩的轻度睑外翻。

B、Z成形术：适用于睑缘由垂直索条状瘢痕引起的轻度睑外翻。

C、邻近皮瓣转移术：首先必须把局部瘢痕切除或切开，使睑组织回到

正常位置，然后根据创面需要量来设计邻近皮瓣。

D、以颍浅动脉额支为血管蒂的额部岛状瓣：可以修复上下睑较大面积

的瘢痕挛缩引起的睑外翻。

E、游离植皮术：适用于任何程度的睑外翻。缺点是皮片收缩，可能需

要二次植皮。

F、睑缘粘连术:于上、下睑缘中内1/3和中外1/3交界处切除组织一块，

宽约3-4mm,深约行褥式缝合将上下睑缘创面紧密对合。

三、眼睑缺损

修复基本原则：眼睑分为外层皮肤，中层睑板，内层结膜，骨修复时必

须对各层的修复分别制定方案。

四、上睑下垂：

1.病因：先天性，外伤性，神经源性，肌源性，老年性，机械性，假性。

2、术前上睑功能测定：

A、上睑下垂程度的测定：轻度：下垂量l-2mm。中度：下垂量3-4mm,

重度：下垂量4mm以上。

B、上睑提肌的肌力测定：0-3mm弱，4-7mm中等，8mm以上为良好。

C、上直肌功能测定：Bell现象。

五、手术方法和要点：

1、上睑提肌缩短术：适用于肌力中等以上者。

2、额肌悬吊术：适用于中重度上睑下垂。

第十四章耳畸形

1、先天性小耳畸形：选用自体肋软骨。分期手术，皮肤扩张术，一次

手术。

2、外伤性而缺损治疗原则：

A、耳轮缺损：缺损不大，可直接缝合。完全缺损，行小皮管法耳轮再

造。

B、耳上部缺损：可用耳甲腔皮肤软骨符合组织瓣旋转修复，创面植皮。

C、耳垂缺损：需以局部皮瓣法行耳垂再造。

3、招风耳手术方法：

A、埋线法：在对耳轮部位利用褥式缝合折叠软骨，将线结埋于皮下。

适用于轻度招风耳。

B、软骨管法：先定点，与耳后切开皮肤暴露耳软骨，纵行切开相当于

对耳轮的软骨的前后两侧，再将中间的软骨相对缝合成管状形成对耳轮,

最后切除多余的耳软骨。适用于各种类型的招风耳。

第十五章鼻畸形

一、鼻大部缺损手术方法选择和比较

A、额部皮瓣法：以滑车上动脉和眶上动脉为血管蒂的额部动脉皮瓣行

全鼻再造。

B、额部扩张术后皮瓣法：先在额部埋置扩张器，再行皮瓣转移鼻再造。

二、鼻翼缺损手术方法选择和比较

A、耳廓复合组织游离移植：适用于鼻翼全层缺损，面积娇小的缺损。

B、局部皮瓣法：适用于浅层小面积缺损。

C、鼻唇沟皮瓣：适用于非全层缺损。

D、额部皮瓣：适用于大面积缺损。

三、驼峰鼻畸形

1、病因：先天性、后天性。

2、治疗原则：

A、凿除鼻背棘状突起的鼻骨和软骨部分，表面锂平。

B、棘状突凿除后形成的鼻骨开发性缺损，可将切下的骨块修整后植入。

C、驼峰鼻伴有鼻尖过长时，还需切除过长的鼻中隔软骨、侧鼻软骨下

缘及鼻翼软骨上缘，多段鼻尖。

鼻大部缺损手术方法选择和比较

A、额部皮瓣法：以滑车上动脉和眶上动脉为血管蒂的额部动脉皮瓣行

全鼻再造。

B、额部扩张术后皮瓣法：先在额部埋置扩张器，再行皮瓣转移鼻再造。

二、鼻翼缺损手术方法选择和比较

A、耳廓复合组织游离移植：适用于鼻翼全层缺损，面积娇小的缺损。

B、局部皮瓣法：适用于浅层小面积缺损。

C、鼻唇沟皮瓣：适用于非全层缺损。

D、额部皮瓣：适用于大面积缺损。

三、驼峰鼻畸形

1、病因：先天性、后天性。

2、治疗原则:

A、凿除鼻背棘状突起的鼻骨和软骨部分，表面锂平。

B、棘状突凿除后形成的鼻骨开发性缺损，可将切下的骨块修整后植入。

C、驼峰鼻伴有鼻尖过长时，还需切除过长的鼻中隔软骨、侧鼻软骨下

缘及鼻翼软骨上缘，多段鼻尖。

第十六章先天性唇腭裂

一、先天性唇裂

1、分类：单侧唇裂，双侧唇裂，正中裂，隐裂。

A、单侧唇裂：包括单侧完全性唇裂与单侧不完全性唇裂。男性大于女

性。左侧比右侧多见，大多数患者伴有腭裂纯在。单侧唇裂通常伴有同

侧鼻翼、鼻底和鼻小柱的畸形。甚至在完全性唇裂中，伴有同侧上颌骨

的发育不全，鼻崎畸形，鼻中隔弯曲，大翼软骨移位等。

B、双侧唇裂：完全性双侧唇裂中，两侧鼻翼部外形平衡，鼻中隔前端

的前唇和前颌骨紧贴在一起，鼻小柱很短或近乎消失。

2、修复

A、唇裂整复目的：外形修复，使畸形的唇部尽量达到对称，接近正常

而富有立体感的外形；唇部功能修复，即口轮匝肌环形肌纤维的修复。

一般主张出生后3个月修复。在修复时必须注意两侧唇组织的密切对合,

同时纠正鼻畸形。

B、主要操作步骤：

定点：根据手术方法不同，定点位置也不同。在唇弓上定点非常重要。

定点时，注意唇弓凹到两侧唇峰的距离要想等，还要注意裂隙两侧的唇

弓缘上的定点应同时在红线上，或都定在柱状线上。

切开：常用11号尖刀片垂直进刀切透皮肤。在裂隙缘的切口应尽量保

留肌肉和口腔粘膜组织。唇动脉处的出血点要用止血钳钱夹止血，并可

继续进行切开、游离等操作，到缝合前放松止血钳。术中出血较多时可

随时用手捏紧以减少出血，便于继续操作。

3、分离

A、为了减轻创口缝合的张力，需在两侧牙槽崎作松弛切口，并在骨膜

上作钝性剥离。剥离范围患侧较健侧广泛，包括颊部软组织和裂侧鼻翼。

B、对于完全性的唇裂，应将鼻翼外脚与下鼻甲下方的附着点切断，这

样才能使鼻翼外侧脚得到充分游离，便于较好复位，最终使鼻翼达到两

侧对称。

C、鼻小柱根部也应分离，必要时可将鼻翼软骨的内脚与前鼻崎之间分

离开，便于缝合时将偏于健侧的鼻小柱恢复正中位。

D、在不完全性唇裂或裂隙很小的完全性唇裂，无需作以上广泛分离，

仅将上唇系带切断稍分离后即可缝合复位。

E、此外，在患侧要作皮肤、肌肉、粘膜三层间的分离，特别是肌肉与

粘膜间的分离范围要达到鼻唇沟，而口轮匝肌与皮肤间的分离范围也较

广。这样才能达到口轮匝肌的功能性复位，以及鼻唇沟三角的再造。

4、缝合

A、由内到外。先锋合鼻底使鼻翼复位，然后缝合唇粘膜及口轮匝肌，

后者应达到功能性复位。肌层缝合不宜过多，鼻底部一针尤为重要，此

针不但能达到口轮匝肌复位的目的，而且同时达到纠正鼻小柱根部偏斜

的目的，所以此针并不定在已游离出的患侧肌肉的尖端，而是向外退后

数毫米，此针必须将患侧肌肉缝合在前鼻崎上或鼻小柱根部。

B、皮肤缝合必须将两侧的组织对齐放平，尤其是唇弓缘，此针的缝合

对位极为重要，如稍有错位，长大后就会形成显著的畸形。缝合过程中

如有多余的皮肤、粘膜组织，应予以剪除，特别在唇红组织上，如保留

多余组织，日后会形成唇红缘裂隙样畸形。

3、手术方法

(1)单侧唇裂

A、三角瓣法：优点，保留了原来自然的唇弓形态；可使唇红崎处显得

丰满；特别适用于裂隙宽大的单侧完全性唇裂。缺点，术后瘢痕破坏了

人中部的自然形态；术后双侧唇部有不对称倾向。

B、矩形瓣法：优点，术后有较丰富的上唇，接近正常的唇弓。缺，术

后往往会有一个过度生长而明显过长的上唇。

C、旋转推进瓣法(上三角瓣法)：唇裂的修复必须包括齿槽，使齿槽形

成一个正常鼻唇部的骨性基架，使裂开的唇部成为一个完整的唇部，并

应纠正畸形的鼻部。

D、单侧唇裂的二期修复：唇裂修补后，随着患儿的生长发育，一般又

有新的不同程度的唇鼻畸形出现，而且有些唇鼻部的畸形要到患者停止

后才稳定，所以常需要进一步作畸形整复手术。二期修整手术到目前为

止只能尽可能使外形接近正常，而甚难做到完全正常。

(2)双侧唇裂

A、直线闭合法：此方法是最简单而又有良好效果的方法，所以是手术

者的首选。本方法不在前唇部皮下将两裂侧的肌层缝合，目的是避免缝

合后唇部会显得过紧。

B、三角瓣法：优点，修补后的唇红、唇珠部分丰满，而唇弓上组织有

略紧张，这样在侧面观时唇红显得略

微上翘，生动逼真；缺点，上唇往往会有较明显的锯齿状瘢痕，而且这

些在二期修复时很难处理。

二、先天性腭裂

1、分类

A,腭垂裂裂隙仅限于腭垂；

B,软腭裂裂隙局限于软腭；

C,不完全性腭裂裂隙已达硬腭但牙槽崎完整；

D,单侧完全性腭裂牙槽崎及软硬腭裂；

E,双侧完全性腭裂。

2、临床表现

A,吸允功能障碍：由于口鼻腔相同，口腔内不能产生负压，乳汁已从

鼻孔溢出。

B,腭裂语音：浓重的鼻音，鼻漏气，口鼻腔卫生不良，牙列错乱，听

力降低，上颌骨发育不足。

3、治疗原则：应采取综合序列治疗来恢复腭部的解剖形态和生理功能、

重建良好的腭咽闭合及获得正常语音。

4、手术时机：关于施行腭裂修复术最合适的手术年龄问题，目前国内

外尚有争议，其焦点是，手术后的语音效果和手术对上颌骨发育的影响。

归纳起来有两种意见，一种主张早起手术，约在18个月左右进行手术

为宜，另一种认为在学龄前，即5-6岁左右施行。

5,手术方法：

A,两瓣术(VonLangenbeck)：该方法是在Langenbeck法的基础上加

以改良发展而来，是多瓣法中最常用的手术方法，可达到关闭裂隙、后

推延长软腭长度的目的。特别适用于完全性腭裂及程度较重的不完全性

腭裂。

B、单瓣术：也称后推或半后推术，适用于软腭裂。

C、咽成形术：是指对腭咽闭合不全患者进行以缩小腭咽腔、增进腭咽

闭合为目的的各类手术。腭咽闭合不全主要是因为腭裂术后软腭长度和

活动度不足，咽侧及咽后壁收缩力差，不能形成良好的腭咽闭合，术后

患者发音时仍有明显的过度鼻音或鼻漏气，语音含糊不清。

3、术后护理：

A、密切观察患儿的生命体征。体位取平卧、头侧位或头低位，以便口

内血液、唾液流出。嗜睡时可能发生舌后坠，妨碍呼吸，可放置口腔通

气道。如发现患儿哭声嘶哑，说明喉头水肿，应及时用激素治疗。

B、注意术后出血。手术当天唾液内带有血水而未见有明显渗血或出血

点时，局部无需特殊处理。如口内有血块，则应注意检查出血点。少量

渗血而无明显出血点，局部用纱布压迫止血。如遇有明显的出血点应缝

扎止血。量特别多时应回手术室探查，彻底止血。

C、患儿完全清醒4小时后，可喂少量糖水，观察半小时，没有呕吐时

可进流食。流质饮食应维持至术后2-3周，半流质1周，1个月后可进

普食。

D、每日应清洗口腔，鼓励患儿饮食后多饮水。严禁患儿大声哭叫和将

手指放在口内，以防创口裂开。术后8-10天可抽除两侧松弛切口内所

填塞的碘仿油纱条。腭部创口缝线于术后2周拆除。

E、口腔为污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素3-5天，预防创口感

染。

第十七章手

一、手的解剖

1.手的平解剖：

A、指纹：随着指端修复中植皮及皮瓣的广泛应用，可使指纹发生变化，

在法医鉴定中值得注意。

B、掌纹：在掌纹的深面缺乏皮下组织，直接与屈肌腱鞘相连，故此处

的切割伤往往累及腱鞘及屈肌腱、关节囊。

C、鼻烟窝：在此窝内有头静脉、槎动脉浅支及槎神经的拇指皮支经过。

当上述肌腱断裂，鼻烟窝轮廓变得不清晰，而舟骨骨折是，鼻烟窝肿胀，

并出现压痛。

D、腕掌侧肌腱：正中最明显者为掌长肌腱，其梯侧为横侧腕屈肌腱，

前臂尺侧缘为尺侧为腕屈肌腱。正中神经则位于掌长肌腱与模侧腕屈肌

腱之间，位置较浅，作腕部正中神经阻滞时应注意此点。

E、肌性标志：手掌楼侧隆起是大鱼际肌，尺侧为小鱼际肌，手背各掌

骨间为骨间背侧肌。

F、骨性标志：舟骨结节位于腕横纹远侧与中指楼侧纵轴的焦点上，它

是示、中、环、小指自然屈曲时的纵轴交点，为掌、指骨骨折复位时判

断是否有旋转移位的重要标志。此外，槎骨茎突处压痛可提示拇短伸

肌腱，拇长展肌腱腱鞘炎，尺骨茎突远侧压痛则可能有三角软骨或韧带

损伤。

G、虎口：它的存在有利于拇指对掌、对指功能的发挥和加强握力。内

收肌挛缩或皮肤瘢痕挛缩时虎口狭窄，将明显影响手的功能。虎口背侧

皮肤感觉是模神经的单一支配区，常作为判断有无税神经损伤的标准之

O

2、手的功能解剖：

A、皮肤特点：在皮内及皮下有大量神经末梢结构及复合神经网，故感

觉特别敏感；没有毛发及皮脂腺，故持物较稳定；角质层特别厚，以增

加对物理损伤的抵抗力；真皮与深筋膜或骨膜有一种复杂的纤维筋膜结

构相连，并形成细小间隔，脂肪，结缔组织充填期间，与骨膜相连者又

称骨皮韧带；掌、指横纹有利于手指屈曲活动。手背皮肤较薄，主要是

角质层和透明层薄，皮下组织少而静脉和淋巴管多，故易受创伤，炎症

时容易扩散，肿胀明显。

B、指甲结构：甲板，甲床，甲基质，甲上皮，甲半月额呵内侧甲沟。

C、掌腱膜：是位于手掌皮下组织深面的一层坚实筋膜，近侧与掌长肌

腱和腕横韧带相连，远侧分为4束止于示、中、环小指腱鞘和掌指关节

副韧带上。

D、骨、关节、韧带：

骨：指骨：除拇指仅有近、远节指骨外，其他四肢均由近、中，远三节

指骨组成。

掌骨：有5根掌骨，其纵断面形态近似指骨，而横断面则近似于底边向

背侧的三角形。

腕骨：分近、远两排。近排包括舟骨，月骨，三角骨和豌豆骨。远排包

括大多角骨，小多角骨和钩骨。

籽骨：在拇指掌指关节的掌侧面有两个小的籽骨。

副骨：手部副骨均在腕骨附近。

关节和韧带：

指间关节：关节囊薄弱，靠四周的韧带和肌腱加强其稳定性。

掌指关节：属于多轴球窝关节，除屈、伸动作外，在伸直位可有一定程

度的侧向活动。

掌骨头横韧带：在2-5掌骨头之间有3条掌骨头横韧带，宽约1cm,与

相邻的掌侧软骨板相连。

腕掌关节：即由掌骨基底部与远排腕骨所形成的关节。

掌骨间关节：在2-5掌骨基底部的侧方有3个掌骨关节，是一种矢状面

的微动关节，其关节囊与腕掌关节相同。

腕骨间关节：近、远排腕骨间关节和各腕骨间关节两种。

梯腕关节：是横骨下端与舟、月骨组成的关节。其梯骨下端关节面存在

向尺侧倾斜20°,向掌侧倾斜15。的生理角度，是楼骨下端骨折复位时

的一个重要标志。

梯尺下关节：包括两个部分，一是尺骨头环状面与梯骨尺侧切迹构成的

旋转关节面，而是尺骨头远侧与三角软骨之间的屈、伸关节面。

E、肌肉和肌腱：前臂旋转肌：前臂旋后动作主要由正中神经支配的旋

后肌产生，旋前动作由正中神经支配的旋前圆肌和旋前方肌控制。

屈腕肌：动力肌为正中神经支配的梯侧腕屈肌和掌长肌，以及由尺神经

支配的尺侧腕屈肌。

伸腕肌：包括横侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌，均由模神经支配。

屈指肌：前臂屈指肌分深、浅两层。浅层为正中神经支配的指浅屈肌，

起屈近侧指间关节的作用。深层有指深屈肌和拇长屈肌，挠侧部分由正

中神经支配，尺侧部分由尺神经支配，能屈曲近、远侧指间关节。

内在肌：大鱼际肌，小鱼际肌，骨间肌，蚓状肌。

屈指肌建：共有9条，除拇指仅1条外，其他四指各有深、浅腱1条。

屈指肌腱鞘和滑囊：

屈指肌腱鞘：内层为滑膜性腱鞘，外层为纤维性腱鞘。

腱系膜和腱纽：两者都是滑膜性腱鞘包裹肌腱后与深部组织的连系部分,

因此都在肌腱的背侧。

滑液：滑液除了润滑肌腱，减少物理损伤外，主要是对屈指肌腱的前部

1/2无血管区提供营养。

腱鞘和指血管、神经的关系：在近侧指间关节，指固有血管分支则经浅

腱的短腱纽再进入深腱长腱纽。

伸指肌腱：

手背伸指肌腱：拇指有拇长、短伸肌腱各1条。拇指短伸肌腱对稳定掌

指关节非常重要。指总伸肌腱在腕背呈扇形分布到2-5指。示指和小指

各有1条独立的固有伸肌腱。当指总伸肌腱断裂或肌麻痹后，示指和小

指仍能伸直，这一现象称谓Homs征。

指背伸肌腱：由指总伸肌腱，骨间肌和蚓状肌腱索共同组成。

F^血管：

掌弓：尺、梯动脉的终末支在手掌形成深、浅两弓，以保证手的血供。

指动脉：包括指固有动脉和指背动脉两种，前者是手指的血供主要来源。

掌背动脉：共4条。第1掌背动脉由模动脉浅支发出，2-4掌背动脉由

掌深弓的穿支和腕背动脉网的交通支吻合形成。

骨间背侧动脉：是骨间总动脉的背支，为前臂伸肌群的营养血管机。

手指静脉：手指掌侧静脉是固有动脉的伴行静脉，分支少且细小。

神经：

尺神经：在前臂独立支配的肌肉仅尺侧腕屈肌；在前臂中下段分出掌侧

皮支，指派手掌尺侧感觉，在腕关节近侧5-7cm处分出手背皮支，支配

手背尺侧及环、小指近节背侧皮肤感觉；腕尺管内尺神经分为深、浅两

支，深支支配小鱼际肌、骨间肌，3及4蚓状肌、拇内收肌及拇短屈肌

深头，浅支支配掌尺侧近掌指关节及小指、环指的皮肤感觉。

尺神经对手部精细功能支配占主导地位，当其与正中神经同时在前臂发

生缺损后，有时牺牲正中神经来修复尺神经，而正中神经损伤后的对掌

功能障碍可用腱移位术来修复。

正中神经：

前臂正中神经肌支支配除尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧头以外的所有屈

肌，以及旋前圆肌，旋前方肌；手部正中神经肌支支配除拇内收肌和拇

短屈肌深头以外的大鱼际肌至诸肌，以及1.2蚓状肌；正中神经皮支支

配手掌梯侧三个半手指感觉。

楼神经:

前臂模神经干仅包括从肱骨外上踝到旋后肌上缘这一段，无主要分支；

模神经前臂肌支又称为骨间背神经，从挠神经干分出后即进入旋后肌管;

梯神经浅支在肘关节下缘由梯神经干发出，下行支配腕背梯侧，手背梯

侧，虎口及拇，示，中指近节背侧的皮肤的感觉。

前臂皮肤的感觉神经：均是从上臂神经干发出的皮支。但是，前臂掌面

模侧的皮肤感觉不是由正中神经、槎神经支配，而是由肌皮神经的一终

末支支配。

前臂的交通支：前臂及手部正中神经和尺神经之间常有不同程度和类型

的交通支。

二、手部损伤的早期修复

1、开放性外伤的清创术

A、伤口周围的皮肤刷洗和皮肤消毒：肘上10cm至指尖，要剪短指甲。

医生的手消毒后戴消毒手套。用刷子和肥皂水刷洗3遍，刷洗时间至少

5分钟。每次刷洗后用大量的生理盐水冲洗，冲洗时，要抬高手臂。

B、伤口内的清创和冲洗：祛除失去活力的组织，以免术后坏死感染。

伤口内按解剖层次清除异物。污染的组织，可以边清洗边清创。如果是

断指再植，在常规的清创后需要在手术时，显微镜下继续清创。

2、皮肤缺损的修复

A、游离皮片：常用中厚或全厚皮片，植皮时要注意使创缘修剪成锯齿

状，以防瘢痕挛缩。

B、邻指皮瓣：当手指掌面皮肤缺损，肌腱或骨与关节暴露，无法游离

植皮闭合，可选取邻指的带蒂皮瓣。

任意邻指皮瓣：长款比例为1:1,蒂一般在侧方。供瓣区面积要比受区

大20%。侧边的切口线不超过手指的侧中线与远侧指关节，以免损伤指

掌侧神经与甲根。

保留供区伸指腱周膜完整，使植皮容易存活。拇指与小指无指固有神经

背侧皮支，不能作为邻指神经皮瓣的供指。

邻指“C”形环状皮瓣；指动脉顺行、逆行与桥式邻指皮瓣。

C、手指推进皮瓣：适用于指端横断伤无法再植，又因指骨外露不能植

皮者。

V-Y推进皮瓣；双V-Y推进皮瓣；拇指推进皮瓣。

D、手指神经血管藉岛状皮瓣：指神经在指血管浅面伴行，两指血管走

行于屈指腱鞘两旁，互有吻合支形成血管网。取一侧的指神经血管岛状

皮瓣可修复拇指或示指指端的皮肤软组织缺损。

E、鱼际皮瓣：指端的小面积皮肤缺损指骨外露，可以应用大、小鱼际

皮瓣修复。长款比例1:1.一般示、中指端的皮肤缺损宜选用大鱼际皮瓣

修复，环、小指端的皮肤缺损选用小鱼际皮瓣修复。

F、掌背血管蒂皮瓣：是利用第2-4掌背动脉为蒂的手背岛状皮瓣，用

以修复手指与腕部的皮肤缺损。

G、其他皮瓣：交臂皮瓣，腹部皮瓣，腹股沟皮瓣。

3、肌腱损伤：根据损伤的情况和程度，肌腱损伤的治疗方法有如下：

A、不需治疗或不予治疗：肌腱部分损伤，损伤范围小于肌腱的50%时,

由于修复后的固定，可能因为粘连而影响附近肌腱的正常功能；当损伤

的肌腱功能可被其他肌腱功能所代替。

B、端端肌腱缝合：当肌腱断端整齐而无缺损时，可将肌腱两端直接缝

合。为了减少粘连，肌腱缝合处不要位于骨纤维隧道内，应将其予以切

开。

C、肌腱前移：肌腱损伤部位靠近止点处1.0-1.5cm,近侧肌腱断端牵拉

至其止点处固定，称之为肌腱前移，多用于指深屈肌腱于其止点附近损

伤。

D、肌腱移位：肌腱损伤的范围较大，不宜进行肌腱移植。

或者肌腹破坏或麻痹而无法进行自身修复时，可采用邻近有功能的肌腱

移位于损伤肌腱的远端予以修复。

E、肌腱移植：肌腱损伤有一定缺损或陈旧性腱鞘内屈肌腱损伤，常需

进行游离肌腱移植。

F、肌腱固定或关节固定：肌腱损伤所致的功能障碍，采用肌腱修复难

以恢复，甚至可能会影响现有功能时，可采用简单的肌腱固定或关节固

定。如单纯的指深屈肌腱损伤，可采用远端肌腱固定或远侧指间关节固

定。

G、截肢：当手指5种重要组织，即骨、肌腱、神经、血管、皮肤中有

3-4种组织严重损伤而无法修复者，或手指的严重损伤，致患者付出极

大的生理、心理和经济负担而无法达到较好效果时，应考虑截肢。

4、神经损伤

神经损伤一般分为神经断裂，轴突断裂，神经失用，神经刺激。周围神

经切断后远段神经表现为颗粒状变性，不能再传导冲动，数日内完全破

碎消失。

神经损伤治疗：

A、非手术治疗：是防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，其目的是为

神经和肢体功能的恢复创造条件。解除骨折端的压迫；防止瘫痪肌肉被

过度牵拉；保持关节活动度；物理，体育疗法等。

B、手术治疗

神经松解术：神经外松解术适应神经被骨折压迫或骨折移位较大，神经

嵌入骨折断端之间，应手术游离神经，固定骨折；神经内松解术适应在

做好神经外松解术后，如发现神经病变较粗大，触之较硬，说明神经内

有瘢痕粘连和压迫，须进一步作神经内松解术。

神经吻合术：分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种。

神经转移术：当肘关节屈曲大于90。、腕关节屈曲大于60。时，应考虑

神经转移或者神经移植术。手外伤后，可利用残指神经修复两条神经。

神经移植术：多用自体次要的皮神经或其他较大的神经修复，常用的有

腓肠神经、隐神经、前臂内侧神经等。

三、手部损伤畸形的晚期修复

1、爪形手的分型和治疗原则

分型：

A、轻度爪形手：手背瘢痕增生及挛缩，但可以皮下筋膜层上滑动，掌

指关节过伸畸形，但在30。以内，肌腱无损伤，掌指关节主动、被动活

动受限，但活动度大于60。，掌横弓变浅，可伴拇内收畸形。

B、中度爪形手：瘢痕增生挛缩，与皮下筋膜层和肌腱粘连，无法移动。

掌指关节过伸可达30°-60°,掌指关节半脱位，侧副韧带继发挛缩，掌

指关节屈曲功能丧失，在过伸范围内可做30。-60。被动活动。伴拇指内

收畸形，手掌平坦，横弓明显变浅或消失，纵弓变浅。

C、重度爪形手：手背瘢痕多半平坦光滑，紧贴在肌腱和骨骼上，掌指

关节过伸，呈半脱位或全脱位，侧副韧带严重挛缩。伸指肌腱部分或全

部损毁，手指过伸，几乎没有被动活动。

治疗：

A、瘢痕彻底切除，充分松解因瘢痕牵拉所致的各种畸形。

B、矫正掌指关节向背侧屈曲、半脱位，通常切除或切断一侧或两侧的

侧副韧带即可矫正，如不能矫正，则需行背侧关节囊切开或伸肌腱延长。

第一掌指关节侧副韧带一般只可切开一侧，否则会影响屈曲强直等畸形。

术后以克氏针2-3周。

C、矫正指间关节屈曲强直等畸形，一般可行指间关节掌板松解，或关

节功能位融合。

D、瘢痕切除后创面修复：一般轻中度爪形手均可以游离中厚断层皮片

移植修复，如关节部位有肌腱、关节的裸露，可在局部性组织瓣修复；

重度爪形手或肌腱等裸露的中度爪形手一般需以皮瓣修复。

2、瘢痕性拇内收畸形的手术方法

A、虎口部“Z”成形术、四瓣法、五瓣法等。

B、前臂逆行岛状皮瓣、远位带蒂皮瓣、手掌部位皮瓣等。

C、皮瓣不能完全覆盖者需辅以游离皮瓣移植。

3、拇指再造的手术方法

A、拇指延长法:Gillies拇指延长；中指拇指化；掌骨截骨植骨延长，掌

骨截骨骨延长器延长。

B、掌骨指化拇指再造术：是增加拇指功能长度的方法，可使指蹊加深、

第1掌骨指化。

C、手指转位拇指再造：小指拇指化；中指拇指化；环指拇指化；小指

拇指化。

D、远位皮管皮瓣转移加植骨拇指再造：胸肩部皮管皮瓣；上臂皮不安

皮瓣；季肋部皮管皮瓣；腹部皮管皮瓣。

E、前臂及手背岛状加植骨拇指再造：前臂梯动脉岛状皮瓣；前臂骨间

背侧岛状皮瓣；前臂尺动脉岛状皮瓣；手背及指蹊皮瓣。

F、显微外科游离组织移植拇指再造：第2足趾移植拇指再造；扩大第

2足趾移植拇指再造；拇指移植拇指再造；第3足趾移植拇指再造；拇

指皮瓣加植骨等。

四、手的先天性畸形

1、并指的分类和治疗原则

分类：为了治疗方便及交流，可将并指分为不完全并指，即仅相邻手指

的部分组织相连。完全性并指，即从手指基底到指尖完全相连。

按病变累及的组织成分分为单纯性并指，即仅有相邻的皮肤、结缔组织

相连。及复合性并指，即除了相邻手指的皮肤、结缔组织相连外，尚有

骨、神经、血管、肌腱的相连。

治疗:

A、治疗时机的选择：一般而言，如果情况允许，应在患儿6个月内进

行手术，最晚在2岁内进行。

B、不完全并指：指蹊过浅，周围皮肤正常，有转移皮瓣使用的供区。

手术方法有Z成形，双Z成形，双Z加V-Y成形等。

C、完全性并指：并指皮肤Z形切口使相合并的两手指分开，指蹊基底

部应用掌侧及背侧三角形皮瓣交互插入，或采用矩形皮瓣插入；或以掌

侧三角形皮瓣，V-Y成形插入手背。

D、完全性并指指端的处理：指端皮肤及指甲缘的修复可采用

Buck-Gramcko描述的方法，这对指甲的外形及生长均是有意的。

2、多指的治疗原则

应在2岁以内完成手术，以利患儿心理发育。手术方法为切除多指，但

应注意勿损伤手的功能。

第十八章瘢痕挛缩畸形

一、颈部瘢痕挛缩畸形

1、临床表现及分度

颈部瘢痕挛缩的分类方法很多，但最能说明挛缩对颈部和邻近器官功能

影响，且在选择治疗方法是作为依据，以4度分类法为主。

I度：单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕。其损害部位限于须颈角以下，无明

显功能障碍。

n度：亥页-颈瘢痕黏连或须-颈-胸瘢痕挛缩。瘢痕侵及颈部及须部，使颁

颈粘连在一起，领颈角消失，下唇可能有轻度外翻。颈部后仰及旋转受

限，饮食、吞咽有轻度影响，但不流涎。下唇前庭沟尚存，能闭口。

in度：下唇-颌-颈粘连：自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、须部

和颈前区都粘连在一起，处于强迫低头位。下唇严重外翻，口角、鼻翼

甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困

难。

IV度：下唇-须-颈-胸粘连。瘢痕上起下唇缘，下至胸部，挛缩后使4

个部位都黏连在一起，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，不能后仰，不能

平视，不能闭口，流涎不止，饮食、呼吸困难。

2、手术时机及方法

通常成人I、n度病例以创面愈合后半年左右，瘢痕挛缩基本稳定后进

行手术为宜；小儿病例因为可能影响发育，所以可以提前手术。in、IV

度病例生活困难者均应及早手术。手术包括瘢痕挛缩的切除、松解及创

面的整复。

A、瘢痕切除和松解挛缩：在拟切除瘢痕的最上方做一横切口，切开全

厚瘢痕直达瘢痕下的正常组织平面。再循这一平面向下剥离，切除部分

或全部瘢痕，松解挛缩。

B、创面修复：颈部瘢痕切除、松解挛缩后，遗留的创面必须修复。

C、Z成形术：适用于纵行的条索状或蹊状瘢痕。

D、全厚或中厚皮片移植：临床上以中厚皮片移植更为常见，其适用于

瘢痕比较广泛，皮肤有一定缺损，挛缩不是及其严重，瘢痕下有软组织

存在的病例。术后颈前曲线自然，但会有一定程度的挛缩。

E、局部或邻近皮瓣：皮瓣修复具有色泽好，不会挛缩或褶皱的优点。

颈前疤痕广泛，瘢痕较深，挛缩重,

与深部组织粘连，而胸前、肩部有完好的皮肤，可考虑邻近皮瓣修复。

F、游离皮瓣：有人应用腹股沟有皮瓣修复颈部瘢痕挛缩。但该皮瓣组

织太厚，修复后外形臃肿。

3、术后处理

取仰卧位，肩下垫一枕头，保持安静。手术后48-72小时应严密观察呼

吸通畅情况，床旁应备有吸引器、气管插管器械和器官切开包。如有喉

头水肿，则应及时行气管插管，甚至气管切开。如发现皮片或皮下血肿

压迫呼吸道者，应立即到手术室清除血肿。术后5-7天进流质饮食。

二、其他关节部位的瘢痕挛缩

1.手术原则：肘部、腋窝、胭窝、踝部等关节部位的瘢痕挛缩的手术需

遵循以下原则。

A、切除或切开瘢痕，彻底松解挛缩畸形。

B、以植皮或皮瓣修复创面，尽量避免直线切口，能以局部皮瓣，Z成

形术等方法解决的问题尽量在局部解决。

C、有条件者应当应用扩张器，以减少或避免植皮，利于关节功能的恢

复。

D、术后必须采取措施对抗皮片收缩。

第十九章男性外生殖器

一、尿道下裂

尿道下裂是一种较常见的先天性男性生殖器畸形，表现为阴茎短小，向

腹侧弯曲，尿道口异位。尿道口不是位于阴茎头的顶端，而是位于阴茎

头或阴茎体部，或阴囊区域，或会阴区。尿道下裂影响排尿，常不能站

立排尿，影响儿童的心理发育，成年后影响性生活和生育能力。

1、阴茎的解剖

由浅入深分为皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎深筋膜、白膜，分别包绕2个阴

茎海绵体和尿道海绵体，尿道海绵体内有尿道通过，远端膨大为阴茎头。

阴茎外浅静脉在浅深筋膜间走行，阴茎背动脉、神经和阴茎背深静脉在

阴茎神经膜和白膜之间走行。

2、尿道下裂分类

尿道下裂的临床表现首先是阴茎头短小、阴茎体发育不良，阴茎向腹侧

弯曲；其次是尿道口不是位于阴茎头顶端。根据尿道口位置的异常，可

分为4型。

A、阴茎头型：尿道口位于冠状沟腹侧或下方，阴茎头较扁平，包皮在

腹侧裂开，似头巾样折叠与阴茎背侧，阴茎不伴下弯或轻度下弯，成人

后不影响性生活及站立排尿。此型最为常见，几乎占尿道下裂病例的一

大半。

B、阴茎体型：尿道口在阴茎体腹侧，异位尿道口越向后，阴茎下弯畸

形越明显，影响正常排尿及性生活。

C、阴茎阴囊型：尿道口位于阴茎根部阴囊，阴茎下弯畸形明显，阴茎

短小。

D、阴囊会阴型：尿道口位于阴囊下方，阴茎短小，阴囊分裂为二，常

伴有睾丸不全，严重者外形如女孩。

阴茎阴囊型和阴囊会阴型通常被称为严重的尿道下裂。必要时可做染色

体、17-羟，及B超，CT检查，以了解是否有女性内生殖器官存在。

3、治疗

尿道下裂的治疗前提是确定患者的性别，特别是对阴囊会阴型尿道下裂,

若伴有睾丸未下降，两侧阴囊严重发育不良，状如阴唇者，应与性别畸

形相区别，待确定性别后再制定治疗方案。

手术目的：对阴茎下弯者，说先需彻底切除、松解阴茎腹侧无弹性的纤

维索带，使阴茎完全伸直。只有阴茎弯曲矫正后，才能进行有效的尿道

再造，并消除痛性勃起。阴茎下弯矫正后，需进行尿道再造，将异位尿

道口移至阴茎顶端，使患者能站立排尿。

手术年龄：选择在6-18月龄进行手术较妥当。患儿在2岁前完成阴茎

弯曲矫正术或一期尿道成形术，而二期尿道成形术最晚宜在学龄前完成。

尿道下裂的传统术式分两期进行。第一期手术进行阴茎腹侧纤维束切除

及阴茎弯曲矫正；第二期手术进行尿道再造，两期手术间隔时间应在6

个月以上。

手术注意事项：

A、暂时性尿流改道：尿道下裂分期手术的第一期手术，即阴茎弯曲矫

正术，因不涉及尿道再造，不必进行尿流改道；而尿道再造手术，多半

需进行暂时性尿流改道。尿流改道的方法包括耻骨上膀胱造屡；耻骨上

套管膀胱造屡；会阴部尿道造屡。

暂时性尿流改道的术后处理十分重要，这是术后发生尿屡或感染的重要

原因。因此，首先要选择较粗的造屡管（10F）,其次是要保证造瘦管安

放在膀胱下部分尿道口上方。第三，应进行冲洗，以保证造屡管通常。

B、阴茎悬吊：尿道再造术后应保持局部皮肤干燥，因此，手术开始时,

宜在阴茎头上用4号尼龙线或细钢丝封一针，牵引悬吊阴茎，将缝线或

钢丝用胶布贴在腹壁上，早期轻加压包扎阴茎，后期暴露阴茎腹侧创口。

C、进行精细的微创操作：用显微外科器械或眼科镜子，剪刀进行操作，

防止损伤皮肤或皮瓣及其血供。

D、防止术后血肿：严密止血，以防止术后血肿。

3、手术类型及选择

选择原则：阴茎头型或阴茎体远端尿道下裂，可选用尿道口前移阴茎头

成形术，或尿道延伸术，或翻转皮瓣尿道下裂修复。

阴茎体型或阴茎囊型尿道下裂，可需用包皮岛状皮瓣尿道再造，合并阴

茎弯曲矫正一期整形；也可采用阴囊中隔岛状皮瓣尿道再造，合并阴茎

弯曲矫正整形，并加阴茎头整形。

阴囊会阴型尿道下裂，可选用阴囊中隔岛状皮瓣，或加用包皮岛状皮瓣

尿道再造，加阴茎弯曲矫正。

手术类型：

A、阴茎弯曲矫正术：阴茎弯曲是由于阴茎腹侧存有异常的纤维束所致。

所以，首先要切除纤维束，进行矫正术后才能有效的进行尿道成形术。

在分期修复中，以阴茎弯曲矫正术作为第一期手术，6个月后作第二期

手术（尿道成形术）。包括悬吊阴茎头，切口，人工勃起试验，修复创

面，术后处理。

B、尿道口前移阴茎头成形术：是将畸形的后置位的尿道口前移，使尿

道口移植到阴茎头顶部。适用于阴茎头型尿道下裂，或远端阴茎体型尿

道下裂，伴有轻度阴茎弯曲畸形或没有阴茎弯曲畸形者。

c、尿道成形术：翻转皮瓣尿道下裂修复术，适用于尿道口位于冠状沟

近端，阴茎体上的尿道下裂修复，常可能伴有轻度阴茎弯曲；埋藏皮条

法尿道成形术，适用于尿道下裂伴有严重阴茎弯曲，阴茎体型尿道西撒

咧、阴茎囊型尿道下裂、阴囊会阴型尿道下裂；包皮岛状皮瓣尿道下裂

一期整形，适用于阴茎体型尿道下裂或阴茎囊型尿道下裂的一期整形;

阴囊岛状皮瓣尿道下裂一期整形，适用于阴茎阴囊型尿道下裂，阴囊会

阴型尿道下裂。

4.尿道下裂手术并发症

A、早发并发症：膀胱痉挛，感染，血肿。

B、迟发性并发症：尿屡，在术后较早发生尿屡时，应先作尿流改道，

可使l-2mm的尿疹在2周内闭合。

如果无效，则需等待6个月后作尿疹修补；尿道狭窄，可能是炎性水肿

所致，可通过抗炎，消肿控制，晚期发生多因瘢痕挛缩，尿道扭曲所致，

常需手术治疗。E、术后护理：术后适量应用镇静剂及雌激素，以防止

阴茎勃起。

二、阴茎缺损

阴茎缺损是由于外伤、肿瘤切除、先天性发育不良等因素造成，可引起

男性蹲位排尿及性功能障碍。

1、阴茎再造的方法

A、前臂皮瓣游离移植再造：包括前臂梯侧皮瓣游离阴茎再造和前臂尺

侧皮瓣游离移植阴茎再造两类。适用于阴茎外伤性次全或全缺损，阴茎

严重发育不良而不能进行正常性交者，及变性术阴茎再造等。

B、带蒂岛状皮瓣移植阴茎再造：手术过程不用吻合血管。包括下腹部

岛状皮瓣移植阴茎再造，脐旁岛状皮瓣移植阴茎再造，骼腹部岛状皮瓣

移植阴茎再造，阴股沟皮瓣移植阴茎再造，大腿内侧岛状皮瓣移植阴茎

再造。

2、阴茎内支撑物的选择

自体肋骨，骼骨，硅胶银丝棒，可控性硅胶盐水充注式假体等。

第二十章女性外生殖器畸形

一、阴道发育异常

1、先天性无阴道：阴道上端发育异常，即双侧中肾旁管会合后未向尾

端伸展所致。其发病率为1/5000.尿道与直肠间无空隙，两者之间仅有

些疏松组织。多数无子宫，或只有始基子宫。

2、阴道闭锁：系胚胎发育期间双侧中肾旁管会合后的尾端与尿性生殖

窦相接处发育停滞未贯通所致。根据闭锁程度可分为：

完全阴道闭锁：阴道管腔完全闭锁，子宫及卵巢发育不良，无生殖功能，

须做阴道再造术。

部分阴道闭锁：系双侧中肾旁管最下端会合后未贯通，仅阴道下端闭锁,

上段为正常阴道，子宫，卵巢发育良好，功能正常一般在月经初潮后

出现周期性下腹痛，肛诊可触及因积血所形成的包块，治疗宜行部分阴

道再造术。

3、阴道狭窄：可分为先天性阴道狭窄和后天性阴道狭窄。先天性阴道

狭窄系两中肾旁管会合后最下端仅部分贯通所致。后天性阴道狭窄多发

生于严重创伤之后。可根据不同情况给予治疗。

A、阴道模具扩张法：适用于轻度瘢痕挛缩者。

B、Z成形术：适用于阴道口蹊状瘢痕，通过多个Z改形可扩大阴道外

口。

C、瘢痕切除：瘢痕增生明显，为局限性瘢痕硬块，瘢痕切除后可用小

阴唇皮瓣，阴股沟皮瓣进行修复。

D、阴道再造：若为严重瘢痕挛缩，应在瘢痕切除后作阴道再造术。

二、阴道再造术

1、阴道腔穴成形术

A、将小阴唇缝合固定于大阴唇，以便显露外阴前庭，出入导尿管，于

处女膜痕迹中心处作“X”形切口。

B、术者左手示指伸入直肠内作引导，以防止分离形成阴道过程中穿破

直肠。

C、液压法造穴：右手持硬膜外穿刺针呈水平方向进入4-6cm,再沿直

肠生理弧度稍向下方深入IO-12cm,拔出针芯。

D、液压可使直肠前间隙的结缔组织分离，边注液边退针，拔针后用两

示指伸入腔隙继续扩大腔穴，以能容纳三脂为宜。

2、皮片移植阴道成形术

A、于再造阴道腔穴内填塞纱布条压迫止血。

B、将已形成的阴道口与植入皮片外缘缝合，然后在阴道口外加压包扎

固定。由于皮片移植挛缩快，甚至在1年后仍见挛缩，因此放置阴道模

具的时间至少应在1年以上；或在婚前3个月行阴道再造术，以缩短模

具的置放时间。

3、阴股沟皮瓣阴道成形：即应用阴股沟皮瓣带蒂移植进行阴道再造。

阴股沟区的上界为腹股沟，下界为臀股沟，内侧为会阴，外侧为股内侧

皱裳，即阴囊或阴唇外侧指股内侧的五毛区称为阴股沟区。

4、下腹壁皮瓣阴道成形：即应用下腹壁皮瓣带蒂移植进行阴道再植。

腹壁浅动脉起始于股动脉与腹股沟韧带交点下约1.5cm,向上越过腹股

沟韧带，上行分为内侧支朝向脐部，外侧支与旋骸浅动脉分支吻接。

5、上腹壁岛状皮瓣阴道成形术：即应用脐旁皮瓣移植进行阴道再造。

6、股薄肌肌皮瓣阴道成形术及其他等。

第二十一章皮肤的慢性溃疡

一、褥疮

指局部组织持续受压，血液循环障碍，产生缺血、缺氧、营养不良，

造成组织坏死而形成的溃疡。

1、病因

褥疮发生的主要原因是局部组织受压，这一点已为大家所公认。压力

造成组织破坏与压力的强度和持续时间的长短有关。

机体的全身营养状况低下，如处于饥饿、重病或营养不良时，局部组

织的抗张能力降低，可促使褥疮的发生、发展。

神经系统病变，如瘫痪患者，由于皮肤感觉减退或丧失，肌张力的改

变及组织的神经营养性变化，亦可促使褥疮的发生、发展。

2、治疗

全身治疗：目的是改善机体的一般状况，增强全身抵抗力和组织的修

复能力。

A、增加营养：采用高蛋白，高热量，高维生素的膳食。

B、定期输血，纠正贫血。

C、减轻组织受压：床垫要轻软，干净，平整。做到定期翻身或变换

体位。采用羊皮垫等，使支持体重的面积大而均匀，减少骨隆突部位

皮肤上所受到的压力。

D、对抗肢体痉挛：用夹板制动，减少肢体间的摩擦。

E、抗感染：根据创面培养及药敏试验的结果选用有效抗生素，以控

制褥疮和身体其他部位的感染。

局部治疗：

目的是变污秽伤口为清洁伤口，促进溃疡愈合或为手术切除作术前准

备。

A、保守治疗：主要措施是加强伤口的辅料更换，清除伤口内的坏死

组织。去除失活的组织和死骨。伤口经积极处理后，基底的肉芽组织

转位鲜红，边缘上皮开始生长。小的溃疡常可自行愈合，面积较大的

溃疡，可用中厚皮片移植，暂时小面创面，或等待手术切除及整复。

B、手术治疗：浅在的或面积较小的褥疮经保守治疗后能自行愈合。

但大多数褥疮则需经手术彻底切除，应用正常的血供良好的组织修复,

以获得持久的愈合。手术要求切除全部溃疡及周围的瘢痕组织，切除

病骨，修整股凸起，降低在骨隆突部位皮肤上承受的压力。

3、常用手术方法

常见部位褥疮切除后创面的修复，可选用的皮瓣或肌皮瓣有很多。对

舐骨部褥疮的修复，可选用下方蒂局部旋转皮瓣，臀大肌肌皮瓣、臀

大肌岛状肌皮瓣，臀大肌V-Y形肌皮瓣等。对坐骨部褥疮的修复，可

选用臀大肌下部肌皮瓣，股二头肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、股薄

肌肌皮瓣等。

二、小腿慢性溃疡

下肢皮肤出现经久不愈的伤口，伴有不同程度的炎性渗出，称为下肢

慢性溃疡。

1、发病原因

A、创伤性溃疡：是指由于机械性、物理性、化学性等因素所致的下

肢慢性溃疡，或在创伤性瘢痕基础上再度出现的慢性溃疡。表现为：

愈合能力差，溃疡边缘不规则，周围组织较坚硬，有色素沉。治疗重

点在于局部处理。

B、静脉淤血性溃疡：由于下肢静脉瘀滞、循环障碍造成局部营养不

良，并在此基础上发生皮肤软组织损伤，所形成的溃疡。这类溃疡占

下肢慢性溃疡的多数，为55%。溃疡伴有明显的下肢静脉曲张，溃疡

浅，基地平坦，边缘股规则，周围皮肤萎缩、硬化、粗糙。溃疡好发

于小腿的下1/3,踝部有明显水肿。治疗首先要了解下肢静脉功能情

况。治疗以解决静脉瘀滞的病因为主。只要下肢静脉淤血得到改善，

多数溃疡可自愈。局部溃疡可行溃疡切除后的植皮或皮瓣移植修复。

对一些轻症或不宜手术治疗的患者，也可采取保守治疗，抬高患肢,

按摩，烘绑疗法。

C、动脉供血不足性溃疡：由于动脉功能障碍，发生动脉阻塞或痉挛，

可造成肢体缺血，在小腿或足部出现干性坏死性溃疡。常见病因有动

脉硬化，血栓闭塞性脉管炎及雷诺病等。此类溃疡伴有下肢静息痛，

间歇性跛行，肢体远端皮肤粗糙，苍白严重者可出现肢体远端坏死。

保守治疗包括使用控制、改善疾病的药物及缓解动脉供血不足的药物。

手术治疗主要由旁路血管移植术，动静脉灌流术等。溃疡在循环改善

后可自愈。肢端皮肤已出现明显坏死这，应予截肢（趾）。

D、神经营养不良性溃疡：支配区组织感觉障碍，神经营养不良，并

在此基础上受外界致伤因素的影响，可局部出现难以愈合的溃疡。这

种溃疡伴有明显的神经功能障碍，较难治疗。对这类的溃疡以预防为

主，在神经组织出现病损后，应力求早期诊断和有效的治疗，争取最

大限度地恢复神经功能，加强对有神经病损患者的护理。下肢溃疡可

切除后行皮瓣修复。

E、糖尿病性溃疡：糖尿病引发慢性溃疡的机制，目前认为有3方面

的因素：血管改变，引起动脉硬化；神经组织变性，引起组织神经营

养不良；白细胞防卫功能改变，引起组织抗感染能力下降。临床表现，

多发生在足底负重区及易受摩擦处，表面痂壳较厚，痂下为潜行性液

化坏死腔，多继发化脓性感染，溃疡较深。治法包括糖尿病治疗和溃

疡处理。

F、恶性溃疡：包括原发癌的癌性坏死溃疡及慢性溃疡癌变。溃疡癌

变多发生在慢性溃疡经久不愈的基础上。多有溃疡边缘开始癌变，外

观呈菜花状，伴有恶臭味，活检时应注意多点取材。

G、感染性溃疡：多由于结核、梅毒、真菌等所致，这类特异性感染

溃疡，临床上明显少见。治疗为病因治疗，抗感染药物加局部处理。

2、治疗原则

A、重视治疗造成溃疡不愈的原因，如抬高患肢，手术治疗大隐静脉

曲张，控制糖尿病等。

B、加强局部换药，有些溃疡经精心换药，解除病因后可自行愈合，

如糖尿病溃疡，静脉淤血性溃疡。

C、手术清创，游离植皮适用于伤口肉芽新鲜，无深层组织如骨、肌

腱等外露的病例。

D、皮瓣修复适用于溃疡较深，血运差（如放射性溃疡）的病例。最

好选用小腿筋膜皮瓣，肌皮瓣，动脉皮瓣等血运好而可靠的组织瓣加

以修复。

发病原因

1）创伤：因小腿的血运较差，愈合能力欠佳，若再出现影响愈合的

全身情况，便会出现小腿的慢性溃疡。

2）静脉瘀血，因下肢静脉曲张、深静脉血栓等下肢静脉回流不畅造

成。

3）动脉病变，如动脉硬化、脉管炎等，甚至会出现肢端坏死。

4）失神经营养，局部组织失去正常的神经支配。

5）糖尿病

第二十二章肢体淋巴水肿

一、病因

1、淋巴水肿是由于先天性淋巴管发育障碍或继发性原因致使淋巴液回流受

阻所引起的肢体浅层软组织内体液积聚，继发纤维结缔组织增生，脂肪硬化、

筋膜增厚及整个患肢变粗的病例状态。因大量增