出院患者管理制度

出院患者管理制度一、前言

为加强出院患者病历管理，确保医疗质量安全，提高医疗服务效率，根据我国相关法律法规及医院实际情况，特制定本“出院患者管理制度”。本制度旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的规定，为我院出院患者病历管理提供具体操作指南。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历的原始性、连续性和完整性。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，出院患者的病历至少保存30年。

4.保存场所：病历应当保存在专门的病历室或档案室内，确保安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变。

5.保存要求：病历应当按照患者住院日期、病案号等顺序排列，便于查找。同时，要定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院领导批准后，方可按照规定程序进行销毁。销毁过程应有相关人员在场监督，并做好销毁记录。

7.病历移交：患者出院时，责任医生应将病历整理完整，及时移交至病历管理部门。

8.病历保存的监督与检查：医院应定期对病历保存情况进行监督与检查，确保病历保存管理工作落实到位。对发现的问题，要追究相关人员责任，并采取整改措施。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得涂改、撕毁。

（2）病历书写应采用客观、真实、准确、完整的描述，避免使用模糊、不确定的词语。

（3）病历书写应遵循医学专业知识和规范，体现医疗质量和安全。

2.书写内容

（1）入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等。

（2）病程记录：记录患者住院期间病情变化、诊疗措施、治疗效果等。

（3）手术记录：详细记录手术时间、术式、术中情况、麻醉方式、术后处理等。

（4）出院记录：包括出院诊断、治疗经过、出院医嘱、随访要求等。

3.书写时间

（1）入院记录：患者入院后24小时内完成。

（2）病程记录：根据患者病情变化及时书写，至少每3天一次。

（3）手术记录：术后24小时内完成。

（4）出院记录：患者出院前完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院后，责任医生应将病历整理完整，提交至病历管理部门。

（2）病历管理部门对病历进行审核，确认无误后进行归档。

2.归档要求

（1）病历应当按照患者住院日期、病案号等顺序进行归档。

（2）病历归档应确保安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变。

（3）归档病历应保持完整、整洁，不得随意涂改、抽取、增添。

3.归档后的管理

（1）病历管理部门应定期对归档病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（2）归档病历的查阅、复制等按照相关规定执行。

（3）病历管理部门应定期对病历归档管理情况进行总结，并提出改进措施。

4.信息化管理

（1）医院应建立病历信息化管理系统，提高病历归档管理的效率。

（2）病历信息化管理系统应具备权限管理、查询、统计、分析等功能。

（3）病历管理部门应定期对病历信息化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医院工作人员：具有医疗、教学、科研等工作需要的工作人员，经科室负责人批准后，方可在职责范围内查阅病历。

（2）患者及家属：患者本人或法定代理人、授权委托人有权查阅患者病历，需出示有效身份证明及授权委托书（如需）。

（3）其他人员：非医院工作人员、患者及其家属需查阅病历的，需向医院提出书面申请，并经医院领导审批同意。

2.查阅流程

（1）医院工作人员：向所在科室负责人提出申请，填写病历查阅申请表，经批准后，到病历管理部门进行查阅。

（2）患者及家属：向病历管理部门提出申请，出示有效身份证明，填写病历查阅申请表，经审核同意后，可查阅病历。

（3）其他人员：向医院提出书面申请，说明查阅目的、查阅内容等，经医院领导审批同意后，到病历管理部门进行查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历时，应保持病历的完整、整洁，不得涂改、抽取、增添。

（2）查阅病历时，应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

（3）查阅病历后，应将病历归还原位，确保病历安全。

4.查阅记录

（1）病历管理部门应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少3年，以备核查。

5.查阅监管

（1）医院应加强对病历查阅管理的监管，确保查阅工作有序进行。

（2）对违反病历查阅规定的行为，应追究相关人员责任，并根据情节严重程度给予相应处理。

6.信息化查阅管理

（1）医院应充分利用病历信息化管理系统，提高病历查阅效率。

（2）病历信息化管理系统应实现查阅权限控制、查阅记录等功能，确保病历查阅安全、便捷。

（3）定期对病历信息化查阅管理进行评估，不断优化系统功能，提升查阅体验。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）医院工作人员因工作需要复制病历，需经科室负责人批准。

（3）其他人员需复制病历的，应向医院提出书面申请，并经医院领导审批同意。

2.复制申请流程

（1）患者或其代理人向病历管理部门提出书面申请，填写病历复制申请表，并提供有效身份证明。

（2）医院工作人员向所在科室负责人提出申请，填写病历复制申请表，经批准后，到病历管理部门办理复制手续。

（3）其他人员向医院提出书面申请，经医院领导审批同意后，到病历管理部门办理复制手续。

3.复制规定

（1）病历复制应确保内容的真实、完整、准确，不得进行任何形式的篡改。

（2）病历复制应采用医院规定的统一纸张和格式，加盖病历专用章，注明复制日期和用途。

（3）病历复制不得影响病历的原始性、连续性和完整性。

4.复制费用

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，医院应公开收费标准。

（2）医院工作人员因工作需要复制病历，原则上由所在科室承担相关费用。

5.复制后的管理

（1）病历管理部门应对复制的病历进行登记，记录复制人、复制时间、复制内容等信息。

（2）复制的病历应妥善保管，防止泄露患者隐私。

（3）病历管理部门应定期对复制病历的保管情况进行检查，发现问题及时处理。

6.信息化复制管理

（1）医院应利用病历信息化管理系统，实现病历的电子化复制和传输。

（2）病历信息化管理系统应具备复制权限控制、复制记录等功能，确保病历复制安全、高效。

（3）定期对病历信息化复制管理进行评估，优化系统功能，提高服务质量。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）患者死亡，或有医疗纠纷、医疗事故争议时，相关病历应予以封存。

（2）法律规定需要封存的其他情形。

2.封存程序

（1）由医疗机构或患者及其法定代理人、授权委托人提出封存申请。

（2）病历管理部门接到封存申请后，应及时通知相关科室，并组织封存工作。

（3）封存病历应由病历管理部门、相关科室、患者或其代理人共同在场进行，并制作封存清单。

3.封存管理

（1）封存病历应放置在专用容器中，加贴封条，注明封存日期、封存原因等。

（2）封存病历应存放在安全、防火、防盗的场所，确保封存病历不受损坏。

（3）封存病历的启封需经医疗机构、患者或其代理人共同在场，并记录启封过程。

4.启封条件

（1）封存病历期满，或封存原因消失，可申请启封。

（2）因医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定等需要，经医疗机构、患者或其代理人同意，可启封相关病历。

5.启封程序

（1）由医疗机构或患者及其法定代理人、授权委托人提出启封申请。

（2）病历管理部门接到启封申请后，应核实启封条件，组织启封工作。

（3）启封病历应由病历管理部门、相关科室、患者或其代理人共同在场，并记录启封过程。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）病历书写应规范、完整、准确、真实。

（2）病历应及时归档，确保病历的原始性、连续性和完整性。

（3）病历管理应遵循相关规定，保障患者隐私和病历安全。

2.质量监督

（1）医院应设立病历质量管理小组，负责病历质量监督与检查。

（2）病历质量管理小组应定期对病历进行质量评价，发现问题及时反馈并督促整改。

3.整改措施

（1）对病历质量问题，应分析原因，制定整改措施。

（2）