胰腺炎病人的护理

胰腺炎病人的护理第一节解剖生理概要【解剖】胰腺（pancreas）属腹膜后器官，横于上腹部第1～2腰椎前方。正常成人胰腺长约15～20cm，分头、颈、体、尾四部。胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。主胰管直径约2～3mm，其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。这种共同通路或开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。副胰管一般较细而短，在主胰管的上方单独开口于十二指肠。十二指肠乳头内有Oddi括约肌。胰腺的血液供应丰富。其头、颈部由胰十二指肠上、下动脉供血；体、尾部由胰上、下动脉和脾动脉小分支供血。胰腺的静脉归属门静脉系统。胰腺的淋巴分别引流到邻近淋巴结，最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺受交感和副交感神经的双重支配。【生理】胰腺具有外分泌和内分泌功能。胰腺外分泌产生胰液，每日分泌量约750～1500ml，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶以胰淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶为主，还有糜蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶、胶原酶等。胰液的分泌受体液因素，如促胃液素、促胰酶素（胆囊收缩素）、促胰液素及迷走神经的控制，以体液调节为主。胰腺的内分泌由胰岛的多种细胞构成。其中以β（B）细胞数量最多，分泌胰岛素；a（A）细胞分泌胰高糖素；δ（D）细胞分泌生长抑素；还有少数胰岛细胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等。当某种胰岛细胞发生病变时，即可出现相应的内分泌失调病症。第二节急性胰腺炎病人的护理急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多种原因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，是临床上常见的急腹症之一。临床上可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）；按病理变化可分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。【病因】急性胰腺炎的病因较复杂，胆道疾病和急性酒精中毒分别是我国和西方国家最常见的病因。1.胆道疾病胆道结石、急性和慢性胆囊炎或胆管炎、胆道蛔虫症等均可引起急性胰腺炎，又称胆源性急性胰腺炎（biliaryacutepancreatitis）。2.酒精中毒和饮食不当酒精和高蛋白、高脂肪食物可刺激胃酸分泌，进而使促胰液素和胰液、胰酶分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，导致胰管内压增高，胰液引流受阻，导致胰腺炎的发生。3.代谢异常（1）高脂血症约5%~20%的急性胰腺炎病人存在高脂血症。（2）高钙血症甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。4.其他包括壶腹乳头括约肌功能不良；药物和毒物；逆行性胰胆管造影术（ERCP）后；十二指肠乳头旁憩室；外伤性；腹部手术后；胰腺分裂、壶腹周围癌；胰腺癌；血管炎；感染性；自身免疫性等。经临床与影像、生化等检查不能确定病因者称为特发性急性胰腺炎。【病理生理和分类】包括局部和全身性病理生理改变。胆汁、胰液返流或胰管内压增高，使胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，出现胰腺充血、水肿及急性炎症反应，重症急性胰腺炎（SAP）者胰腺及其周围组织有出血和坏死，并导致多器官功能受损。根据急性胰腺炎所致的病理生理变化程度，急性胰腺炎可分为单纯水肿性胰腺炎和出血坏死性胰腺炎。【临床表现】1.腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，有时呈束带状，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性、刀割样剧痛。2.腹胀多数病人腹胀伴随腹痛出现，且多较严重。腹胀的程度通常反映了病情的严重程度。3.恶心、呕吐发病初期即可出现。4.发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染。5.黄疸。6.低血压及休克临床常见于重症急性胰腺炎。极少数患者休克可突然发生，甚至猝死。7.其他全身并发症包括肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭；少尿和急性肾功（1）健康史有无诱发因素。（2）身体状况了解疾病的性质、严重程度及对手术的耐受性。1）局部：腹痛、呕吐的性质、程度；腹部体征。2）全身：生命体征，意识、皮肤粘膜色泽、肢体温度、尿量等。3）辅助检查：血、尿淀粉酶及其他实验室、影像学指标的变化。（3）心理和社会支持状况包括认知程度、心理承受程度和经济状况。2.术后评估（1）康复状况腹部症状和体征、伤口渗血、渗液及各种引流管的状况。（2）营养状况如血清白蛋白水平、体重的变化等。（3）并发症情况有无多器官功能障碍，感染，出血，胰瘘，肠瘘等。（4）心理和认知状况。【常见护理诊断/问题】1.疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关。2.有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。3.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。4.知识缺乏缺乏相关疾病防治及康复的知识。5.潜在并发症：休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。【护理目标】1.病人疼痛减轻或得到控制。2.病人体液维持平衡、营养状态逐渐得到改善。3.病人掌握与疾病有关的知识。4.病人并发症得到预防、及时发现和处理。【护理措施】1.疼痛护理禁食、胃肠减压、绝对卧床。遵医嘱给予抗胰酶和解痉止痛药物。协助病人变换体位、按摩背部等。2.维持水、电解质平衡密切观察病人各项相关指标、判断有无失水并根据病情遵医嘱及时予以纠正。3.防治休克定时测量生命体征，预防休克的发生。如已出现休克，配合医生进行积极抢救如备好抢救物品、维持有效呼吸型态、保持静脉通路通畅等。4.维持营养需要量根据病情予相应饮食或肠内外营养支持。5.引流管护理分清每根导管的名称、放置部位及其作用，防止引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换并对引流液的色、质、量进行观察记录。6.控制感染，降低体温监测体温和血白细胞计数变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道口护理。病人体温高于38.5℃时，应补充适量液体，调节室温，给予物理、药物降温措施。7.并发症的观察与护理（1）急性肾衰竭详细记录尿量、尿比重和出入水量。遵医嘱进行相应处理。（2）术后出血按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物色泽。如有需要，立即作好急诊手术准备。（3）观察有无胰腺或腹腔脓肿的发生。（4）胰瘘注意保持负压引流通畅，对创口周围皮肤进行护理。（5）肠瘘①保持局部引流通畅。②保持水、电解质平衡。③加强营养支持。8.心理护理提供安静舒适的环境，与病人多作交流，进行必要的解释，帮助病人消除恐惧、树立信心。【护理评价】1.病人腹痛是否减轻，有无痛苦面容和疼痛主诉是否减少。2.病人水、电解质是否维持平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。3.病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复经口进食。4.病人是否掌握与疾病有关的知识，能否复述健康教育内容并配合护理工作。5.并发症是否得到预防、及时发现和处理，康复程度。【健康教育】1.帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。2.积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。3.告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。4.告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。5.告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。6.指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。7.注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。8.出院后4～6周，避免举重物和过度疲劳。9.避免情绪激动，保持良好的精神状态。第三节慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）是指由多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性慢性渐进性炎症与纤维性病变，胰管狭窄及扩张，并伴有胰腺内、外分泌功能减退。【病因】胆道疾病和慢性酒精中毒是最主要病因，其他还有如高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天异常等。【病理生理】属渐进性病变。基本病理改变是胰腺细胞破坏并为纤维组织替代。胰腺缩小变硬或呈不规则的结节样硬化，可有大小不等的假性囊肿。胰管有狭窄、扩张、钙化等改变。晚期可导致胰腺的内、外分泌功能减退。【临床表现】1.腹痛、腹胀、黄疸腹痛是主要临床症状，位于上腹部，呈持续性或反复发作性，多放射到背部，并可伴腹腹痛、腹胀、黄疸腹痛是主要胀和黄疸。2.消化不良蛋白质和脂肪消化不良，患者可有食欲不振、饱胀、嗳气，脂肪泻、消瘦等表现。3.其他并发症表现糖尿病症状、腹水、消化道梗阻、胰源性门脉高压等。4.体征可有腹部轻压痛、包块及其他并发症相关体征。【辅助检查】1.实验室检查急性发作期可见血、尿淀粉酶和胸、腹水中淀粉酶增高。粪便在显微镜下有多量脂肪滴和未消化的肌纤维等。部分病例尿糖和糖耐量试验阳性。2.影像学检查（1）X线腹部平片可显示胰腺的钙化或胰石。（2）B超检查可作为初筛手段，但敏感性不高。（3）超声内镜（EUS）诊断敏感性优于腹部B超，可见胰实质回声增强、胰管狭窄、扩张和结石及假性囊肿等征象。（4）CT/MRI具有诊断价值，CT对于发现钙化和结石优于MRI。（5）ERCP和MRCP诊断慢性胰腺炎的重要依据。【诊断要点】主要诊断依据包括①典型临床表现；②病理学检查；③影像学表现；④实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。其中①为诊断必需，②阳性可确诊，①+③可基本确诊，①+④为疑似病人。【处理原则】包括治疗原发病、减轻疼痛，治疗胰腺内、外分泌功能不足及由于消化、吸收不良所导致的营养障碍。1.一般治疗注意饮食；必要时予营养支持；对脂肪泻病人补充各种维生素和微量元素。2.内科治疗包括胰酶替代治疗、对疼痛和糖尿病的处理。3.内镜治疗主要用于胰管减压、缓解疼痛等，可进行胰管切开取石、引流术或胰管支架置入等操作。4.手术治疗分为急诊和择期手术，目的