患者发生消化道大出血的应急演练

患者发生消化道大出血的应急演练演练背景患者李阿姨，女，46岁，因上消化道出血入院，患者突然呕血500ml后处于休克状态。角色分配医生（上级医生）、护士A、护士B、患者（李阿姨）。现场布置级用物病床、监护仪、吸氧装置、吸痰器、负压引流器、急救车、治疗车。演练进行9:20旁白：护士A正在巡视病房。护士A：李阿姨，你感觉哪里不舒服？患者：头昏、恶心、想吐、有点心慌（患者突然呕出鲜血约500ml，出冷汗）。护士A：你别紧张，快躺平，把头偏向一侧（边说边协助患者将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，同时呼叫医生）。患者四肢湿冷，给予加被保暖！旁白：医生快步跑来查看患者。护士A：呕鲜红色血约500ml，血压80/50mmHg，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度90%。医生：感觉怎么样？患者：头昏、心慌、胸闷。医生：立即另建2条静脉通路，平衡液1000ml快速静滴扩容，做输血前准备，抽血常规、血交叉、输血前四项，通知血库紧急备血。立即给氧！旁白：护士A建立静脉通路，抽血。护士B遵医嘱给氧，并抬高患者床头、床尾，取中凹卧位。医生：静脉推注奥美拉唑（奥美拉唑）40mg，邦亭1000U。护士A：奥美拉唑40mg静脉推注，邦亭1000U静脉推注。医生：静脉推注奥曲肽0.1mg后给予5%葡萄糖溶液500ml+奥曲肽0.6mg，40ml/h，泵入。护士A：复述医嘱并执行。9:40医生：准备留置胃管。旁白：护士B安慰患者，清理呼吸道，留置胃管。患者神志清楚，血压85/55mmHg，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度92%。医生：0.9%冰盐水100ml+去甲肾上腺素16mg，抽取40ml经胃管注入，夹闭30分钟，血压85/55mmHg，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度92%。旁白：护士B复述并执行医嘱。9:50旁白：血库工作人员和护士A进行输血前的查对并签名。护士A：医生，血已配好，已送至病区，患者体温36.5℃。医生：准备输血。旁白：护士A和护士B进行输血前的三查八对，挂血型牌，跟患者解释后输注浓缩红细胞2单位，15滴/分开始，记录。10:00旁白：护士B测量生命体征，血压92/62mmHg，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血氧饱和度96%。患者输血未诉不适，护士A将滴速调至40滴/分。10:10旁白：护士B看表，30分钟到，开放胃管，胃内引出物呈深咖啡色。护士A：血压100/65mmHg，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度97%。医生：密切观察病情变化，注意患者血压、尿量及消化道出血情况，保持呼吸道通畅，保暖。旁白：护士B巡视病房，协助床上小便一次尿量约150ml。护士A：李阿姨，你现在感觉怎么样？患者：好些了！护士A：李阿姨，别紧张，你配合治疗，出血就会慢慢止住的。从现在开始你暂时不能吃东西、不能喝水，不能下床。我们在给你输血、补液，如果你觉得有任何不适请按铃呼叫我们。患者：嗯，我知道了，谢谢。旁白：整理床单位、补写抢救记录，请医生确认签字。预防措施及主要准备1.护理人员定时巡视患者，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。2.急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率100%，以备使用。3.护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如三腔管压迫止血法、去甲肾上腺素冰盐水洗胃等。4.疾病概念：上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的原因可为上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及患者生命。6.三腔管压迫止血法（1）适应证：门静脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血。（2）禁忌症：由于其他原因引起的上消化道出血。（3）三腔管压迫止血法的护理措施①防止鼓膜损伤：定时测量气囊的压力，压力不足可影响止血的效果，压力过高可引起食管、胃底黏膜糜烂坏死，要确保牵拉的重量，气囊定时放气并滴入少量液体石蜡于鼻腔。②防止发生窒息：嘱患者保持良好的牵引体位，改变体位时，动作要轻柔，并观察有无窒息的先兆表现，当气囊不慎堵塞咽喉部而引起窒息时，应立即抽出囊内的气体，或用剪刀剪断双囊三腔管的开口端进行放气。③避免误吸：插管期间协助口腔护理，早晚各1次，口鼻腔分泌物可清除，并咳出气管内的痰液，以免睡眠时误入肺内。嘱患者将黏液、唾液等吐出，并及时清理口鼻分泌物，以防误吸引起吸入性肺炎。④避免压力过大：三腔管加压重量压力不能过大，否则会压迫心脏，可能出现频繁期前收缩，此时应先放气，再将胃管向胃内送入少许，然后再充气。如胃囊充气不足，或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉部出现窒息，应用剪刀剪管放气。压管期间应1～2小时冲洗胃管1次，观察是否有出血，无出血时胃管放气后在胃内放置24小时后，口服液体石蜡30ml，30分钟后拔管。⑤观察体征：下三腔管时，手要轻柔，动作要敏捷、迅速，边说话边讲解配合要领，分散患者注意力，减少患者的痛苦，下管到咽喉部时，手法要轻，咽喉部做吞咽动作。在用三腔管期间，严密观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔的变化，观察病情的变化，严格记录24小时出入液量。（4）三腔管压迫止血法的观察与拔管①可从胃管抽吸物中了解止血效果。②出血停止24小时后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察24小时仍无出血即可拔管。③拔管前先口服液体石蜡20～30ml，然后抽尽食管囊和胃囊内的气体，缓缓拔管。④观察囊壁上血迹的位置，借以了解出血的大概部位。（5）三腔管压迫止血法注意事项①操作前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各气囊最大注气量。②胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食管。③食管囊注气不可太多，以免过度压迫食管黏膜引起坏死。④压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食管分泌物或出血吸入等。⑤定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。⑥每隔8～12小时将食管囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡20～30ml，根据病情放气间隔从30分钟可酌情延长至24小时。7.冰盐水洗胃法（1）原理：冰盐水洗胃可使胃黏膜血管收缩，胃部血流量减少，门脉压力降低，利于血块排出，利于胃壁肌肉收缩而止血。排出血块后，局部止血药可直接作用于创面，增加止血药的效果。负压引流使酸性分泌物及时引流，减少对胃黏膜的刺激，有利于止血。（2）操作方法：通过胃管尽量吸净胃内容物后，注入0~4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液呈淡血性或无色为止。如抽出量少于注入量，应避免用力抽取，以免损伤胃黏膜。吸净后注入40～60ml含去甲肾上腺素的生理盐水（去甲肾上腺素4～8mg加入100ml生理盐水中）保留30分钟后吸出，每1～2小时重复1次。如止血效果