【骨肌】腰椎间盘退行性病变的影像学评价课件

腰椎間盤退行性病變的影像學評價

腰椎間盤退行性病變是脊柱外科疾病中發病率最高的疾病，也是骨科、影像科醫師普遍關注的問題。由於椎間盤在解剖、生理上的複雜性，以往對其發病機制、臨床和影像認識不無問題，隨著影像技術日趨完善，CT、MRI影像學檢查廣泛應用，對其認識也不斷深入，日臻完善。

一、一、腰椎間盤退行性病變的發病機制及其病理變化：

腰椎間盤由中央部分的髓核合周圍的纖維環組成，在幼兒期髓核呈卵圓形，內含豐富的水份，無色透明與周圍纖維分界清楚；10歲以後髓核由柔軟，富彈性的膠狀物質逐步過渡成含纖維軟骨成份的成年型髓核，此時水份減少，彈性減低，提示退變開始；在老年期，髓核呈缺乏水份及彈性的蔥皮樣結構。正常纖維環為一完整的，排列緊密的纖維結構，內含豐富的膠原纖維，外周為sharpey氏纖維附著於相鄰椎體軟骨面和前、後縱韌帶。在成年期，纖維內緣與髓核分界不清，纖維環內開始有裂隙產生，纖維環內裂是椎間盤退行性病變的象徵。根據冰凍後切片及顯微鏡觀察，纖維環裂隙可分為三種：①同心圓狀裂隙，裂隙為液體充填。②放射狀裂隙，常伴纖維環斷裂，但sharpey氏纖維完整。③橫行裂隙，纖維環和sharpey氏纖維均斷裂，有時累及後縱韌帶。

椎間盤血供胎兒或幼兒期血管分別從脊柱前、後行向軟骨椎體中心。每個動脈伴行兩個靜脈。出生兩個月後這些血管逐漸閉合，不參與營養血供，使椎間盤成為無血供組織。營養供應主要依靠軟骨終板本身半透明膜本身作用，進行營養代謝。

椎間盤的神經支配竇椎神經支配椎間盤，或稱脊膜支，有兩個根，腦脊根起自脊神經或脊神經節，交感根起自臨近脊神經節的後交通支或脊神經節。經椎間孔返回椎管，下行到硬膜外組織。竇神經上下分支相連，並可穿越中線與對側相連，該神經受刺激可引起腰部及股後肌群反射性痙攣及腰腿痛。

椎間盤中央出現小裂隙。裂隙周圍的基質變性和細胞消失

纖維環髓核軟骨終板膠原纖維變性，周邊出現裂隙水90％70％蛋白多糖30％5％膠原30％60％退變、變薄、鈣化、不完整軟骨囊性變，軟骨細胞死亡纖維環附著點鬆弛蛋白多糖，膠原，水

90－95％椎間盤退變的過程和生物化學改變

纖維環，髓核的自然退化，長期負重性損傷以及急慢性外力損傷所致的髓核成份，結構改變，纖維環鬆弛，纖維環內裂隙被認為是引起椎間盤退行性變、突出的主要原因。另外，椎間盤是三關節的一個組成部分，任一關節或臨近骨質的病變或結構異常均影響椎間盤的正常結構、形態和功能。

椎間盤纖維環內出現較大的裂隙椎間盤纖維環內出現較大的裂隙椎間盤突出的

病理解剖學表現椎間盤纖維環撕裂病理與髓核造影0期（正常):髓核完整規則、圓形,纖維環無撕裂。1期（內環內撕裂）:髓核形態尚規則,纖維環內環部分撕裂，造影劑局限於內環內。2期（外環內撕裂）:髓核形態不完整,纖維環撕裂至外環的部分纖維。3期（全盤碎裂）：髓核形態不規則，纖維環全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。0期（正常）

髓核完整規則、圓形,纖維環無撕裂。不同穿刺方向對髓核顯示無影響3期（全盤碎裂）：

髓核形態不規則，纖維環全層撕裂，造影劑可達彌散至椎間隙。

腰椎間盤退行性改變

纤维环裂隙纤维环软化

髓核移位黃韌帶肥厚椎板增生小關節突增生硬膜囊、神經根受壓急性髓核突出髓核纖維化鈣化纖維環鈣化韌帶下間隙骨刺後縱韌帶增生突出物水腫影像學診斷標準

目前缺乏統一的標準，一般通用的病理學分型是：

退變

Degeneration：無形態學改變，椎間隙正常或變窄。

膨出

Bulging:纖維環尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出，邊緣光滑無局部突出。

突出

Protrusion/脫出extrusion:局部突出的髓核為變薄的纖維環包繞，甚至可穿過破裂的纖維環突出至後縱韌帶下。椎間盤舌狀後伸超出椎體後緣4mm；椎管內軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連。

游離

Sequestration:髓核穿過完全破裂的纖維環和後縱韌帶，游離於椎管或硬膜囊內。

一、腰椎間盤退行性病變的影像學分型

腰椎間盤退行性變的分型頗為紊亂，其分型依據一般均為與臨床症狀、體征相關的形態學改變及其程度，下麵例舉兩種比較客觀的分型方法。應當指出，下麵兩種分型方法並不是獨立存在的，而是相互有聯繫的。

⑴依據椎間盤突出的方向與受壓神經的關係分型

A.

中央型，突出部位位於椎管中央，臨床以馬尾壓迫症狀為特徵。（圖1）

B、中央旁型，也稱側後型，突出部位位於椎管中央旁通常壓迫小關節下，隱窩內神經根橫行部分。（圖2）

C、側向型，也稱椎間孔型、外側型，40%位於腰2、3和腰3、4平面。椎間孔型間盤突出也部容易在椎間孔區域對神經根形成壓迫。圖為同序數的神經根，走行更靠近上位椎弓根的內下緣，偏離位於椎間孔中下份的椎間盤，而下一序數的神經根，相對於椎間孔又偏向內側和下方。只有在突出物體呈較大，足以充滿全部椎間孔時方可形成對其在周圍走行的神經根壓迫。如L4、5椎間盤突出可同時壓迫L4和L5神經根。術中應予注意。另應指出椎間孔內不僅通過神經根，而且通過小A、V叢、淋巴管等。椎間孔內有纖維隔將其分為上、下兩層，上管道過L神經根，腰A內支、椎間V上支，下管道通過V下支，椎間孔阻塞可V回流障礙進一步加重病損，同樣上關節突椎體後下緣骨贅均可加重疾病的程度。椎間孔型突出應與擴大的神經鞘、神經纖維瘤鑒別。（圖3、4、5）

A.

D、過側向型，也稱椎間孔外型，遠外側型較為少見，可壓迫後神經節。（圖6）

E、前型：以往很少注意，CT和MRI應用於臨床後開始引起重視，有作者報導占椎間盤突出的20%，其臨床症狀無特徵性而多樣化，如腹股溝疼痛、骶髂關節痛、臀部痛、髖痛及下肢外後方疼痛等。（圖7）

⑵依據椎間盤突出的程度分型

A.

椎間盤膨出，椎間盤沿椎體四周均勻，對稱性膨出，即椎間盤平面大於椎體平面，常伴椎間盤高度變低。（圖8）

B.椎間盤突出，椎間盤局部輪廓異常，突出的椎間盤位於纖維環及後縱韌帶內，與椎間盤母體呈寬底相連。（圖9）分型見前述。

C、椎間盤疝，亦可稱破裂型，較大部分椎間盤局限性突入椎管或N孔，疝出椎間盤位於纖維環和後縱韌帶之後，說明完全破裂。椎間盤疝分為：①原位型，又可分為單側型、中央型，均與椎間盤母體呈狹頸相連。（圖10）②移位型，亦稱椎間盤游離，又可分為上移位型，下移位型，硬膜囊內型。（圖11、12、13）硬膜囊內型，多數學者認為硬膜囊粘連和突出物對硬膜之壓迫為兩種主要損傷機制。造成硬膜裂傷，機械壓迫作用是主要的，化學腐蝕作用是次要的，椎間盤突入硬膜囊內需具備三個條件：一、椎間盤突出病史長；二、患者為重體力勞動者；三、椎間盤突出伴終軟骨和纖維環剝脫。移位型（椎間盤游離）為椎間盤突出部分斷裂，移位與椎間盤母體分離，多數為下移位型。依據椎間盤突出程度分型的方法適用於選擇適當的治療方案，一般講在存在相應臨床症狀，體征的前提下膨出和突出可採用椎間盤切割，抽吸或保守治療；椎間盤疝（破裂型），椎間盤游離為外科手術指征而不宜保守、切割、抽吸。有學者認為以上分型亦可分為輕、中、重度，以便更易被臨床醫生接受。

上、下移位型硬膜囊內型下移位型

椎間盤突出、髓核下游離(T2WI)硬膜囊內型

腰椎間盤退行性變分型表（表1）

椎間盤膨出

中央型

腰中央旁型（側後型）

椎椎間盤突出側向型（椎間孔型、外側型）

間過側向型（椎間孔外型、遠外側型）

盤前型

退

行單側型

性原位型

變椎間盤疝