临床科室业务管理日（三个周）学习活动记录资料汇编 神经外科

总则

业务管理日的开展，旨在要求各科室认真发现问题、查找

问题、并限期整改问题，所以科室在自查时一定积极发现问题并

限期整改，同样的问题反复出现，质控部门将加大处罚力度。

注：此表单中与《科室工作记录手册》中重复的内容，《科

室工作记录手册》中将不再填写，不重复的内容按照原要求继续

认真填写。

对本表单填写内容及空间原则上不允许调整，如确实有必

要在表单完整的前提下，可适度调整。

此表单，请各科室在业务管理日当天完成，并在当天上报

医务科，内科发张明瑛、宋长亮；外科发柳业、赵卿；内外科均

发给杨琦科长。医务科审核后会及时将结果汇总，并反馈给相关

部门及科室。

一、主任查房记录

主任查房记录填写前应详阅主任查房评分标准，按照其中顺

序进行准备，并逐项做好记录，并给出评价，期逐渐模式化，标

准化，当然，在临床实践中有更好的模式可以提出建议，共同研

讨改进。表单的各项内容请认真填写，力求从表单上能够看到查

房的全过程。

项目内容评价及不足

1、除危重患者留有一名必须家属陪护外，将其余家属暂

查房时安排到中厅，保持查房时整洁、安静需对患者化验数

1.

准备据掌握具体详细

2、将所有患者影像学资料准备齐全，放置在患者床头

3、通知全体医师共同查房，住院医师床头回报病例

查房

2.硬膜外血肿

主题

欧家欣

报

汇入院前3小时，被人用铁管打伤头部，当即神志不清（具

历

3.病体受伤机制及昏迷时间不详），醒后自觉头痛、头晕，并

伴头部少量出血，频繁恶心及呕吐，呕吐物为咖啡色胃内

容物。头颅CT提示双侧颍顶部硬膜外血肿。

询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查

五项

4.病历质量；检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及

检查

心电图等阅读;查询病人对疗效的感受和意见

1问：硬膜外血肿手术指征

1答:幕上大于30ml,慕下大于10ml,中线移位大于0.5cm

手术指征、手术

三问2问：急症硬膜外血肿手术时机时机的评估需详

5.

三答细全面，要综合

2答：在全身病情稳定条件下，具有手术指征，若患者意

患者全身情况

识受到影响，需尽快手术，解除压迫，

硬膜外血肿是神经外科常见病种，多急性外伤起病，病情

变化快，迅速，若能尽早及时发现病情变化，采取措施处

理，可提高患者生存率及预后率。

手术指征：1.意识障碍程度逐渐加深；2.颅内压监测压力

在2.7kpa以上，并呈进行性升高表现；3.有局灶性脑损害

讲解体征；4.在非手术治疗过程中病情恶化者；5.儿童硬膜外

6.

解答血肿幕上大于20mL慕下大于10ml可考虑手术；6.尚无

明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕

上大于30m1,慕下大于10mL颗部大于20ml,或血肿虽

不大但中线移位大于1cm）脑室或脑池受压明显者；7.横

窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其他原因引起的进行性

颅内压增高征象，应积极手术。

英文

用

7.应Epiduralhematoma加强英文学习

问题

汇总

增强专业指征熟悉，指征把握及手术评估（包括手术预见

8.及整

及预后）

改计

划

备注记录内容言简意赅，重点突出，体现查房核心内容（参考查房考核标准）。

二、门急诊病历检查

门急诊病历检查力求精细有时效，即每次检查时不必过多，5份足以，可按照“木桶原理”选择

相对短板进行检查，力求有代表性，并积极发现问题、解决问题，限期整改，在检查的过程使大家学

习标准，结合标准督促大家养成良好的书写习惯，每周检查5份，每月下来每位医师均应被检查到。

并有分析有改正措施，循环往复形成PDCA—即戴明环。

分扣分及原由（病历号）

项目评分标准值

1171928310096295111637221175383811411566

A：一患者一般信息错误，每项扣0.5分（如挂

般项号室出现明显错误信息，就诊大夫有责任更1

目改或要求更改）

否决

B1无主诉

项

重点不突出；不准确或存在错别

B2111

B：主字

诉

B3不简明扼要，超过20字1

存在简单复制或套用模板等情

B42

况，内容矛盾

否决

CC1无现病史

项

内容与主诉不相符；

CC22

或为主诉的简单复制

初

诊CC3内容过于简单21

c(

)CC4无鉴别内容21

存在简单复制或套

CC52

用模板，内容矛盾

（非开药病历）前后2

CC65

C：现次或多次病历内容雷同

病史否决

CF1无现病史

项

未描述治疗后自觉症状

CF221

变化；或为主诉的简单复制

复诊CF3无治疗效果描述2

(CF)CF4无重要检查结果2

不能确诊的缺鉴别

CF51

内容

前后2份病历存在简

CF6单复制或套用模板等情况，2

内容矛盾

D：DI未记录与本病诊断相关的既往史；1

既

往

1

史缺重要药物过敏史

D2

缺查体内容（开

否决

E1

药病历除外）项

存在简单复制或

2

E1

套用模板等情况，

内容矛盾

初

E

缺与主诉有关

E23

诊

的专科查体

查体描述不完

2

E3

整或不全面

存在虚假体检

E：

2

E4

内容书写

查

缺病情变化后

体

3

EF-1

的查体

初诊的阳性体

2

EF-2

征未复查

存在简单复制

复

EF

2

EF-3

或套用模板等

诊

情况，内容矛盾

存在虚假体检

EF-4

2

内容书写

否决

F缺处置内容

项

F1处置与诊断不相符2

格式缺陷，或存在简单复制或套

FF22

用模板等情况，造成内容矛盾

F3无健康教育、指导1-3条，1111

处

置F4检查或治疗有缺陷1

F5未记录病情交代和或诊断证明2

F6复查未注明复查具体时间1

（非开药病历）前后2次或多次

F75

病历内容雷同

否决

G1无诊断

G项

G2诊断不规范或不全1

诊

断

G3待查无临床首先考虑的可能诊断2

合格合格合格合格合格

H1用药超量否决

合格合格合格合格合格

H:用H2用药无依据否决

合格合格合格合格合格

药H3重复用药否决

合格合格合格合格合格

H4抗菌药物不合规范否决

9899989898

扣分合计注：否决项扣分20分；

杨晓明杨晓明杨晓明杨晓明杨晓明

书写医师

1、既往史里缺药物过敏史

问题

2、药物过敏史写在个人史里

汇总

3、复查病人缺查体变化内容

整改

4、主诉缺症状的维持时间

措施

三、住院病历检查记录

住院病历检查力求精细有时效，即每次检查时不必过多，3份足以，可按照“木桶原理”选择相

对短的木板进行检查，力求有代表性，积极发现问题、解决问题、限期整改，在检查的过程使大家学

习标准，结合标准督促大家养成良好的书写习惯，每周检查3份，每月下来每位医师均应被检查到。

并有分析有改正措施，循环往复形成PDCA—即戴明环。

其中特别强调最后加的几项内容：医患谈话的及时合理完成，纸质病历信息的完整性，电子病历

及时归档，手术安全核查表的填写，对相关科室病历记录的督促改进责任等。

扣分及理由（病历号）

扣分

项目分值与检查要求扣分标准

分值

491700489712491625

某项未填写、填写不规范、填

病案首页5各项目填写完整、正确、规范0.5/项1.0

写错误

一般

一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项0.51.0

项目1

1.简明扼要，不超过20个字，能导出主诉超过20个字、未导出第一

1

第一诊断诊断

主诉2

2.主要症状（体征）及持续时间，原主诉不规范或用体征或用诊断

1

则上不用诊断名称代替代替，而在现病史中发现有症

扣

分扣分及理由（病历号）

分

孙已7T怛国但苴交不扣分标准值

491700489712491625

状的

起病时间描述不准确或未写有

1.起病时间与诱因1

无诱因

2.主要症状、体征的部位、时间、性

部位、时间、性质、程度及伴

质、程度描述；伴随病情，症状与体1/项

随病情描述不清楚

征描述

缺有鉴别诊断意义的重要阴性

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1

现病史8症状与体征

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及疾病发展情况或入院前诊治经

1.5/项1.5

效果过未描述

5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗

缺或描述不准确2

重要内容简述

1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴

"项

肾、内分泌系统等重要的疾病史别诊断相关的

既往史32.手术、外伤史，重要传染病史，输

缺手术史、传染病史、输血史1/项

血史

3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不致1

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好

个人史1个人史描述有遗漏0.5

和职业、地方病接触史及夜游史

扣

分扣分及理由（病历号）

分

孙已7T怛国但苴交不扣分标准值

491700489712491625

婚姻、月经、生育史缺项或不

2.婚育史：婚姻、月经、生育史0.5/项

规范

1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传如系遗传疾病，病史询问少于

0.5

倾向的病史及类似本病病史三代家庭成员

家族史1

2.直系家族成员的健康、疾病及死亡家族中有死亡者，死因未描述；

0.5/项

情况或未记录父母情况

头颅五官、胸、腹、四肢及神

1.项目齐全，填写完整、正确经系统检查缺任何一项；心界1/项

未用表示；肝脾大未用图示

体格2.与主诉现病史相关查体项目有重点与本次住院疾病相关查体项目

检查5描述，且与鉴别诊断有关的体检项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者2/项

充分未查相关区域淋巴结

专科检查不全面；应有的鉴别

3.专科检查情况全面、正确2/项

诊断体征未记或记录不全

记录与本次疾病相关的主要检查及其

辅助有辅助检查结果未记录或记录

结果，写明检查H期、外院检查注明1

检查1有缺陷

医院名称

无初步诊断：仅以症状或体征

1.初步诊断疾病名称规范、主次排列

待查代替诊断；初步诊断书写2

诊断3有序

不规范

2.有医师签名缺医师签名2

扣

分扣分及理由（病历号）

分

孙已7T怛国但苴交不扣分标准值

491700489712491625

*无入院记录，或入院记录未在

3.*入院记录（或再次入院记录）由经单项

患者入院后24小时内完成，或

治医师在患者入院后24小时内完成否决

非执业医师书写入院记录

1.*首次病程记录由经治或值班医师*首次病程记录未在患者入院单项

在患者入院后8小时内完成后8小时内完成否决

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳

照搬入院病史、体检及辅助检

提炼，写出病例特点，要求重点突出，21

查，未归纳提炼

逻辑性强

首次病程

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对

记录5诊断的分析思考过程，阐述诊断依据无分析讨论、无鉴别诊断、分

4

及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点析讨论不够

进行讨论

4.针对病情制订具体明确的诊治计诊疗计划用套话、无针对性、

2

划，体现出对患者诊治的整体思路不具体

1.*上级医师首次查房记录在患者入*上级医师首次查房记录未在单项

院后48小时内完成患者入院有48小时内完成否决

上级医师2.记录上级医师查房对病史有无补未记录上级医师查房对病史有

1111

首次查房充、查体有无新发现无补充、查体有无新发现

纪录53.记录上级医师对疾病的拟诊讨论无分析讨论、无鉴别诊断或分

（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊析讨论不够，或与首次病程记4

疗计划和具体医嘱录中的内容相似

扣

分扣分及理由（病历号）

分

项目分值与检查要求扣分标准值

491700489712491625

对一般患者未按规定时间记录

日常上级1.按规定书写主治医师查房记录（病2/次

上级医师查房记录的

医师查房危至少每天--次，病重至少每两天一

危重患者未按规定时间记录主

记录5次，病情稳定每周至少二次）3/次

治医师查房记录者

2.主治医师11常查房记录内容应包括

主治医师日常查房无内容、无

对病情演变的分析，明确诊疗措施，2/次

分析及处理意见

评价诊疗效果

*疑难或危重病例一周无科主

单项

任或主（副主）任医师查房记

否决

3.按规定书写科主任或副主任以上医录

师查房记录（每周至少一次）；副主任

一般患者一周无科主任或副主

以上医师查房记录应有对病情的进一2/次

任以上医师查房记录

步分析以及对诊疗的意见

副主任以上医师查房记录无分

3/次

析及指导诊疗意见

1.记录患者自觉症状、体征等病情变未及时记录患者病情变化，对

化情况，分析其原因，并记录所采取新的阳性发现无分析及处理措2/次

的处理措施及效果施等

日常病程

对一般患者未按规定时间记录

记录152.按规定书写病程记录（病危随时记2/次

病程记录者

至少每天一次，病重至少每两天一次，

对危重患者未按规定时间记录

病情稳定至少每三天一次）