骨科医师晋升副（主）任医师巨大坐骨骨巨细胞瘤病例分析专题报告

骨科医师晋升副（主）任医师巨大坐骨骨巨细胞瘤病例分析专题报告骨盆是人体结构的重要组成部分，是连接躯干和下肢的重要枢纽。骨盆解剖结构复杂，发生于骨盆及周围软组织的肿瘤并不少见，约占原发骨肿瘤的3%~4%。其中软骨系肿瘤（软骨肉瘤）最为多见，其次为骨巨细胞瘤，造血系统肿瘤等。骨巨细胞瘤是一种具有局部侵袭性的肿瘤，好发于长骨干骺端，但发生于骨盆的巨大骨巨细胞瘤较为少见。关于骨盆的恶性肿瘤的治疗，国内外的一致共识是在广泛切除肿瘤的基础上进行骨盆重建。广泛切除解决肿瘤对生命的威胁，而骨盆重建极大地提高了患者术后生活质量。本文通过回顾2016年12月就诊于本院的1例坐骨巨大骨巨细胞瘤患者的临床资料，并查阅国内外相关文献，分析骨盆巨大恶性骨巨细胞瘤的临床特点、手术方式及预后情况，并指导相关治疗。病例报告患者，男，56岁，因“无明显诱因致右髋部酸痛不适1年余”于2016年12月15日入院，诊断为：右坐骨骨巨细胞瘤(低度恶性)。查体：右髋部、右臀部及腰背未见红肿、皮肤破溃及窦道，髋关节过伸试验阳性，右髋关节4字试验阳性，坐骨结节压痛阳性。入院后各项检验结果回报：甲胎蛋白（AFP）：0.74ug/L，癌胚抗原(CEA)：1.67ug/L。X线提示：右侧坐骨改变，巨细胞瘤？动脉瘤样骨囊肿？建议进一步检查（图1a）。CT示：右侧坐骨体及坐骨支骨质破坏并软组织肿块形成，侵犯右侧闭孔内肌及闭孔外肌邻近肌间隙，多考虑为恶性肿瘤性病变，骨肉瘤可能。MR示：右侧坐骨占位性病变，侵及髋臼关节面及邻近闭孔内外肌（图1b，1c），多考虑：（1）转移瘤？（2）原发性恶性骨肿瘤？ECT显像检查提示：全身骨显像示右侧坐骨处病变，多考虑骨恶性病变。骨肿瘤切开病理活检术后病理结果：符合骨巨细胞瘤。入院后积极完善各项术前检查及检验，明确诊断，排除手术禁忌证后，于2017年1月16日在全身麻醉下行骨肿瘤切除术+骨盆重建术+人工全髋关节置换术+骨肿瘤病理活检术。患者取漂浮体位，采用髂腹股沟、髂股延长联合切口，显露髂骨内外侧、髋臼上缘和后缘，分离牵开髂腰肌股神经鞘及髂血管鞘，显露耻骨上支。沿股直肌阔筋膜张肌间隙分离，翻开臀大肌，切断股直肌附着点，显露并切开关节囊，脱出股骨头。股骨颈截骨，取出股骨头，剥离髋臼前后缘及坐骨，显露坐骨大孔，牵开保护臀上血管和坐骨神经，术中见肿瘤侵犯髋臼上缘区域，行髋臼上截骨平面，切除肿瘤（图1d）。根据术中测量骨盆缺损程度选择合适假体，安装假体。手术顺利。术后病理检查提示：右坐骨骨巨细胞瘤，伴局灶性恶性变。免疫组化结果：CD34（+）、S100（-）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（-）、TP53（+）≈30%，结蛋白（Desmin）（-）、上皮膜抗原（EMA）（-）、CKp（-）、增殖细胞相关核抗原Ki67＞40%（图1e）。术后给予预防感染、补液、镇痛等对症治疗，患者病情平稳出院。术后复查X线，见人工髋关节假体位置良好（图1f）。患者于2017年10月9日再次因“右髋部疼痛伴右下肢肿胀1月”入院，入院行CT、MR及超声引导下穿刺活检术等相关检查，确认为骨巨细胞瘤术后复发（图1g，1h）。患者因家庭原因，放弃放疗及化疗，予以止痛等对症治疗后出院。文献综述骨巨细胞瘤的特点

骨巨细胞瘤（GCT），又称破骨细胞瘤（osteclastoma），是一种具有局部侵袭性的肿瘤，大多数表现为良性，但存在潜在恶变的可能。GCT依据组织学分为三级：一级为良性，二级为生长活跃，三级为恶性。在最新的WHO骨肿瘤分类中将GCT划分为低度恶性肿瘤。骨巨细胞瘤在原发良性骨肿瘤中的占比约为20%。该病好发于年轻群体，以20~40岁居多，男女比例接近。本例患者为55岁男性。骨巨细胞瘤好发于长骨的干骺端，以股骨远端、胫骨近端最为多见，椎体和骨盆等不规则骨很少见。发生于骨盆的骨巨细胞瘤早期表现为髋部酸痛伴或不伴局部肿胀。随着肿瘤不断进展，骨皮质膨胀性扩张、破坏，侵犯软组织时可形成较大的肿块，触之有捏乒乓球样感觉和压痛。若肿瘤较大，压迫直肠，可引起排便困难；压迫骶丛神经，可以引起刺痛。骨巨细胞瘤呈溶骨性骨质破坏，故容易发生病理性骨折。GCT在X线平片和CT均表现为：病灶呈偏心性骨质破坏，分界清楚，单房或多房均可见，骨皮质因膨胀生长变薄，可表现为“皂泡样”，一般不发生骨膜反应。病灶处骨质破坏严重者可致骨皮质连续性中断，病灶侵犯周围软组织可形成软组织包块。相较于X线，CT对于病灶的细节显示更清楚，可以明确病灶的边界范围及与周围组织的关系。MRI作为诊断GCT的最有效手段，有助于早期发现和鉴别诊断。MRI可以清楚显示肿瘤的侵及范围、与周围血管神经的关系。GCT在MRI的成像表现为T1W1中低信号或低信号，T2W1呈高信号。GCT瘤最终确诊还是通过病理组织活检。恶性骨巨细胞瘤的分类与诊断

恶性骨巨细胞瘤(MGCT)临床极少见，相关文献报道也较少。MGCT约占所有GCT的1%~5%。MGCT分为原发性恶性骨巨细胞瘤（PMGCT）和继发性恶性骨巨细胞瘤（SMGCT），两者致病因素不同，前者是一种与骨巨细胞瘤平行的高度恶性肉瘤，较GCT分化程度更低；后者为另一种高度恶性的肉瘤，多由良性骨巨细胞瘤经手术或放疗后继发恶变而来。因此，诱因多考虑射线照射、手术切除不彻底或术中刺激可能发生恶变等。在MGCT中，PMGCT非常罕见，而SMGCT相对常见。PMGCT的组织学表现既有良性的GCT成分，又有高度恶性的肉瘤样变，两者可同时存在。MGCT可以恶变为骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤或平滑肌肉瘤等。其中，恶性纤维组织细胞瘤为SMGCT最常见的恶变类型。而PMGCT最易恶变为骨肉瘤。唐顺等回顾性分析了44例MGCT患者，其中PMGCT26例、SMGCT18例。在26例PMGCT中，发生骨肉瘤的恶变率为50%；在18例SMGCT中，发生恶性纤维组织细胞瘤的恶变率为72.2%。MGCT与良性GCT在影像学和组织学都很难区别。如出现以下征象，则高度怀疑恶性：（1）出现疼痛明显加重，为持续性，软组织肿块迅速增大等临床症状；（2）出现明显骨膜反应；（3）病变侵袭范围广，骨质破坏面积大，与周围正常骨组织边界不清，呈虫蚀样或筛孔状破坏区。MGCT在X线上很难与良性GCT区分，在影像学上，MGCT表现为溶骨性骨质严重破坏，骨皮质连续性中断，边界不清，形态不规则，可有骨膜反应。病灶累及软组织，可形成巨大的软组织肿块，其内可见瘤骨或钙化灶。因活检时无法确保取得肿瘤组织中的恶性成分，故对PMGCT的诊断和治疗带来难题。对于骨盆恶性骨巨细胞瘤，因骨盆自身结构复杂，发病隐匿，早期临床体征不典型，很难引起患者的注意，往往容易误诊。因此，在诊断时应结合病史、症状体征及影像学表现，往往有助于做出正确的诊断。骨盆恶性巨细胞瘤的手术治疗

手术切除是治疗骨盆恶性肿瘤的主要手段，对于骨盆原发恶性肿瘤应两大关键性问题:（1）如何完整的切除肿瘤并联合辅助治疗，最大限度降低复发率来达到良好的预后；（2）如何进行快速有效的进行骨盆重建以及软组织修复，尽可能恢复肢体功能，以提高生活质量。目前，骨盆肿瘤行肿瘤切除后骨盆重建的术式较多，包括有：（1）骨关节融合；（2）股骨头旷置；（3）假关节成形；（4）同种异体或自体骨移植；（5）半骨盆假体；（6）人工假体置换等。根据经典的骨盆肿瘤Enneking分区法，可将骨盆分为4个区，其中Ⅰ区和Ⅲ区为非负重区，Ⅱ区和Ⅳ区为负重区。因此，对于骨盆恶性巨细胞瘤，要依据肿瘤的位置，采用不同的手术策略。髂骨区肿瘤的切除（Ⅰ区）：肿瘤侵犯外侧髂骨翼时，需根据后髋臼上方那部分骨质是否保留来决定需不需要骨盆重建，因为髂骨后内部分骨质是负重骨，承担应力传导。如该部分骨质被保留，则无需重建骨盆，只需行单纯病灶切除术；如不能保留，骨盆环完整被破坏，需要病灶切除的基础上行骨盆重建，采用自体骨或异体骨植入，并用螺钉固定，还可用骨水泥包裹克氏针来重塑骨盆的完整性。髋臼周围肿瘤切除（Ⅱ区）：单发于髋臼周围肿瘤较少见，往往联合其他区域同时存在，髂骨肿瘤侵犯髋臼（Ⅰ区+Ⅱ区）或耻骨及坐骨肿瘤侵犯髋臼（Ⅱ区+Ⅲ区）。在整个骨盆肿瘤中，骨盆Ⅱ区肿瘤的外科治疗是最具挑战性的。而髋臼周围肿瘤切除的难点就在于肿瘤切除术后髋关节的功能和骨盆的稳定性，目前肿瘤行广泛切除后有假关节形成、瘤段骨壳灭活再植、异体半骨盆、人工半骨盆移植或人工关节置换等方法进行重建。每种方法均有其优势及弊端。Enneking早在1978年提出对于髋臼周围肿瘤行肿瘤切除后将股骨头旷置，然后利用周围瘢痕组织固定股骨头，此方法的不良后果是双下肢不等长，术后患者跛行明显。Harrington报道髋臼肿瘤切除后，将自体瘤段骨壳灭活后再植或异体骨植入重塑骨缺损。该方式术后并发症较多。Nieder等最先将马鞍式假体应用于髋臼部肿瘤切除后的重建中，但术后患者髋关节活动受限明显。近些年，随着假体制造的不断成熟及外科技术的进步，组配式人工假体半骨盆置换术在骨盆Ⅱ区肿瘤切除中的应用越来越广泛，该方法安装操作简单，可随意调整假体位置及角度，尽可能恢复正常的髋臼旋转中心，术后效果满意。随着3D打印技术的成熟，3D个体化假体越来越多的应用于骨盆肿瘤的治疗中。本例患者即采用组配式人工假体半骨盆置换术治疗巨大坐骨巨细胞瘤。坐骨和耻骨周围肿瘤切除（Ⅲ区）：当肿瘤仅发生于坐骨和（或）耻骨时，手术切除范围可从耻骨联合到耻骨体交界处、耻骨下肢到坐骨体。由于该部分区域为非负重区，重力可通过股骨-骶骨传导，因此，无需骨盆重建。该手术对下肢功能影响较小，但切除盆底的坐耻骨后，盆腔器官容易受重力作用下垂，因此，术中对于软组织的处理尤为重要。骶骨翼肿瘤切除（Ⅳ区）：当肿瘤病灶发生在骶骨翼周围，切除肿瘤后会造成骶骨缺损较大，一般采用椎弓根内固定系统将骨盆残余骨质和腰椎连接固定，此固定方式牢固有效。骨盆巨细胞瘤复发的相关因素

有研究发现，GCT局部复发时间一般在首次治疗后2年内，如复发时间超过3年，则应怀疑发生恶变的可能。查阅国内外相关文献，影响骨盆响骨巨细胞瘤患者预后的因素有：肿瘤类型、Campanacci分级、病灶部位、病灶的体积、合并病理性骨折、外科切除范围、远处转移、辅助治疗等。尤其是外科手术方式是最重要的影响因素。有研究报道，对于骨巨细胞瘤，采用瘤内病灶刮除术，其术后复发率为18%~40%；采用肿瘤扩大切除术，其术后复发率低至3%~9%。瘤内病灶刮除时可能会因手术操作不当残留隐匿的肿瘤间隔，导致病灶刮除不完全，成为肿瘤复发的根源。因此，合理的手术方式及安全的外科边界可以明显减少肿瘤复发。对于合并病理性骨折的GCT患者，术后复发率也相对较高，因为病理性骨折会致使肿瘤向邻近的组织发生转移。有学者认为，GCT的复发与Campanacci分级有关，认为分级越高，对周围软组织侵及范围越大，越易发生局部复发。但也有部分学者认为，Campanacci分级与骨巨细胞瘤的局部复发无相关性。研究发现，骨盆骨巨细胞瘤的复发率高于其他部位，主要因为由于骨盆肿瘤位置较深，覆盖有丰富的肌肉组织，且骨盆内的血管、神经相毗邻，手术不易完整切除。本例患者术后未行辅助放