深静脉置管术操作并发症预防及护理

深静脉置管术操作并发症预防及护理深静脉置管包括：中心静脉置管（CVC）和PICC，操作、护理不当，易发生导管阻塞、血肿、感染、血栓、导管折断、拔管困难、导管脱出、移位、血气胸、空气栓塞等。一、导管阻塞（一）临床表现液体输注不畅，接注射器抽吸有明显负压，推注有阻力，部分可见外露导管上附有凝固血液。（二）预防及处理1.每日输液完毕规范肝素正压封管。2.尽量不要经深静脉导管抽血，如确实需要，抽血后需用生理盐水冲洗导管，并以肝素盐水封管。3.遇导管阻塞，可连接注射器抽吸，将血凝块抽出，切不可加压推注，以免血凝块进入血液循环形成血栓。4.如注射器抽吸无效，则应拔管，更管更换部位重新穿刺置管。二、血肿（一）临床表现穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。（二）预防及处理1.充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作。2.穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。3.严格掌握穿刺的适应证，凝血功能异常的患者禁作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3～5分钟。4.禁在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿。局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。5.操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位操作。6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。7.已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收。三、导管感染（一）临床表现局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现。全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型；脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高，血细菌培养可呈阳性。（二）预防及处理1.选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。2.严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接头及输液管。3.病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，必要时更换部位重新穿刺置管。4.置管的患者出现高热，找不到其他原因解释高热的，应及时进行健侧及置管侧肢体血培养采集，以明确是否拔管。5.根据血培养药敏结果，针对性选择抗生素全身治疗。四、静脉血栓形成（一）临床表现液体不滴伴肢体疼痛、肿胀，可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力并伴有血白细胞增高等。（二）预防与处理1.选用质地柔软的导管，避免导管过硬引起血管内膜的损伤。2.穿刺成功后应将导管内的血液抽出并注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。3.拔管过程中，导管末端未退出血管壁前，局部按压止血勿用力过大。4.一般治疗：①卧床1～2周，抬高患肢有利于静脉回流，患肢需高于心脏水平，约离床面20～30cm；膝关节宜安置于5～10度的微屈曲位，床脚抬高30度。②保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。③开始起床后应穿有压差或无压差长筒弹力袜。根据受累部位和水肿程度的不同，穿着时间为6周～3个月。5.遵医嘱抗凝治疗。6.手术治疗：上述治疗48～72小时无效时，可考虑作静脉血栓摘除术或取栓术，下腔静脉结扎术或滤网成形术、大隐静脉旁路移植术。五、导管折断（一）临床表现患者多无自觉不适。有些患者在术后滴入液体时觉得穿刺部位肿胀、疼痛、不断渗液；拔出导管时发现导管已经断裂，导管长度变短。如导管远端完全离断．则可随血流进入右心，甚至进入肺动脉，造成严重后果。（二）预防及处理1.留置前严格检查导管的质量。2.锁骨下静脉置管针体应在皮肤外保持2～3cm并用胶布加固。3.疑似穿刺针割断导管，拔管时将穿刺针与导管一同拔出。4.拔除留置导管时，用力适当，如遇阻力，可将导管往里推进少许，再慢慢往外拔。切勿强行拔管。5.医护人员加强置管操作培训，熟练掌握操作技术后方可进行单独操作。6.如折断的导管留在静脉腔内，需采用外科手术将导管取出，同时加用抗生素防治感染。六、拔管困难（一）临床表现因拔管时患者体位不当、情绪紧张或导管体内打折、纤维蛋白鞘形成、静脉炎、导管异位及导管留置时间超过导管推荐使用时限等因素均可造成拔管时有阻力、拔管困难。（二）预防及处理1.拔管时向患者做好解释工作，使其放松。2.拔管时使患者平卧，置管侧手臂外展90°。3.用轻柔、缓慢不间断的动作进行拔管，感到有阻力时，切忌强向外拉。4.如出现拔管困难，嘱患者放松，避免情绪紧张。5.拔管前热敷置管侧手臂30min。6.如为纤维蛋白鞘形成，可遵医嘱使用尿激酶，以溶解纤维蛋白鞘。7.必要时请血管外科医师会诊，采取介入或手术方法协助拔管。七、导管脱出、移位（一）临床表现因导管置入过浅或过深、护理操作不当、导管固定不牢、胸腔压力过大等导致导管脱出、移位，可出现液体流通不畅，无法抽到回血，在冲、封管时置管侧耳胀、耳鸣，输液时置管侧上肢及局部疼痛、肿胀，背部疼痛以及体外导管长度改变等。（二）预防及处理1.尽量避开肘窝穿刺，避免置管侧上肢过度活动。2.妥善固定全部体外导管，防止导管随意移动。3.每次使用前应对留置导管进行评估。4.避免做导致胸腔压力突然增高的活动，如打喷嚏、呕吐、咳嗽。5.更换敷料时，自上而下去除贴膜。6.摄X线片判断导管尖端位置。7.生理盐水冲管，利用重力作用使导管复位；不能使导管复位的，也可适当拔出部分导管，以使导管尖端位置基本正常。8.必要时可请血管外科医师会诊，协助复位；必要时更换导管。八、气胸、血气胸（一）临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30％以下者，多无明显症状。超过30％可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难。可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位。呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。中等量以上的血胸(出血量超过500～1000m1)可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。（二）预防及处理1.严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确，技术操作熟练，对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可施行。2.穿刺完毕应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片确定有无气胸。3.若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2～3周内自行吸收；若为交通性气胸，气胸量小且无明显呼吸困难者，可卧床休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶，可自行封闭转为闭合性气胸，如果呼吸困难明显者可使用负压吸引，在肺复张的过程中破口随之关闭；若为张力性气胸，必须迅速安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出，降低胸内压。4.患者由于气胸出现血氧饱和度下降时，及时给予患者吸氧。九、空气栓塞（一）临床表现因导管使用过程中操作不当、拔管瞬间未能及时按压穿刺点或胸腔压力相对过低造成空气进入血管而形成空气栓塞，导致大脑和全身器官的一系列反应，严重者昏迷甚至危及生命。患者可突然出现呼吸困难、连续性咳嗽、呼吸骤停、胸痛、低血压、颈静脉怒张、心动过速、精神状态改变、瘫痪等。（二）预防及处理1.使用螺旋口设计的连接器，防止接头非正常断开。2.更换接头时，先夹闭导管，以防空