急救护理学第四章-危急重症监护

第四章急危重症监护中国协和医科大学出版社学习目标1.熟悉ICU的管理与感染控制。2.掌握ICU的监护方法、监测指标及护理要点。3.掌握ICU的各种重症监护技术和注意事项。

ICU的概念

所谓ICU（intensivecareunit）即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部

ICU是医院一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所

准确的讲，ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所第一节重症监护病房概述一.ICU设置

（一）分类1.

专科ICU如CCU（心内）、RCU（呼吸）、TCU（胸外）、NCU（新生儿或神经科）、PCU（儿科）2.

部分综合ICU如SICU、EICU、PACU及内科系统ICU等综合ICU3.综合ICU（中心）（二）

ICU

规模1.床位设置数目布局2.监护站设置中心监护原则上应该设置在所在病床的中央（二）

ICU

规模3.人员编制医:患＝1.5～2:1

护:患＝3～4:1

其他4.ICU装备拥有高科技监测、治疗与检验仪器设备、护理设备二.ICU管理ICU的主要工作内容1.选用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则2.解除与控制原发病3.使用人工手段对重症病人提供各种器官功能支持4.加强营养支持（TPN及ITPN）5.预防感染及免疫功能支持ICU服务对象

ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗可望恢复者。总之，ICU只收有治疗价值的危重病人，对于无救治希望者则不能提供帮助

ICU主要收治适应症1、重大复杂手术后重症或有并发症者2、各重要器官急性功能不全或衰竭者3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密

监护者4、各类休克病人5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人6、急性严重中毒的病人7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血（DIC），

短期可望恢复者8、严重代谢障碍的病人9、严重复合感染病人10、器官移植术后病人

ICU收治主要非适应症1、已经脑死亡或皮质下存活的病人2、急性传染病3、并无急性症状的慢性病人4、恶性肿瘤晚期5、临终前症状或老龄自然死亡过程6、原发病无法控制,其他救治无望或因某

种原因放弃治疗的病人ICU组织机构

综合性ICU应在院长领导下实行科主任负责制，科主任全面负责医疗行政工作。

护士长在科主任领导下主管护理工作，监督护士正确执行医嘱、ICU规章制度的落实，正确处理ICU与医院其他有关科室的协作关系。

医生的配备采取固定与轮转相结合的形式。规章制度各级医务人员岗位责任制查房制度交接班制度消毒隔离制度观察记录制度设备的应用、维修与保养制度ICU感染监控(一)加强ICU环境及设施消毒管理1.

建筑设施2.

入室人员要求3.通风换气4.严格手卫生5.室内不宜摆放鲜花

ICU感染健康（二）制订制度、严格管理

1.监控机构及组织健全

2.完善的消毒隔离制度

3.严格无菌操作规范

4.严格参观、探视制度

5.目标性环境微生物监测

ICU感染监控（三）严格物品、药品管理

1.各种装备、器械、物品消毒严格按要求执行

2.消耗性物品一次性使用，不回收

3.复用性物品严格消毒灭菌

4.合理使用抗生素降低ICU院内感染是提高抢救成功率的关键!

第二节重症监护监护内容及监护分级ICU患者的监测内容按应用的顺序依次为心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、心排血量等监护分级根据不同的病种和病情的严重程度二级监测三级监测监测分为一级监测一、体温监护部位平均温度正常范围口温37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛温37.5℃（99.5°F）腋温36.7℃（97.7°F）（36.5~37.5，97.7~99.5°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）1.正常体温2.测温部位直肠温度食管温度鼻咽温度耳膜温度口腔和腋下温度皮肤与中心温度差

3.临床意义

连续监测皮肤温度与中心温度，是了解外周循环灌注是否改善的有价值的指标

分为四种：（以口温为标准）

低热37.4~38℃

中热38.0~39℃

高热39.0~40℃

超高热>41℃人体最高耐热为40.6—41.4℃,高达43℃则很少存活，直肠温度持续超过41℃可引起永久性脑损伤4.发热程度分类二、循环系统监护（一）心电图监测1.应用范围主要反映心脏激动的电活动。对各类心律失常具有独特诊断价值2.临床意义

及时发现和识别心律失常

心肌缺血或心肌梗死检测电解质改变

观察起搏器的功能心电图监测3.方式（1）心电监护系统（2）动态心电图监测仪（Holter）4.方法（1）综合Ⅰ导联（2）综合Ⅱ导联（3）CM导联(二)心率监测正常值：成人安静时心率应60~100次/分临床意义：判断心输出量（容量的判断）

计算休克指数（心率/收缩压）估计心肌耗氧（心率×收缩压）(二)BP监测

无创血压的监护（NBP）有创血压的监护（IBP)（三）血压监测BP监测

1.无创血压监测常用的是袖套测压和自动化无创测压

2.有创血压监测常用部位：桡动脉、足背动脉穿刺影响因素：测量方法、连接方式、连接部位、患肢血液循环、零点定位有创血压监测要点1.连接管道和测压方法正确2.保持管道的通畅，定时用肝素生理盐水进行少量冲管3.防止管道松动、漏液，保持整个输液管密闭4.观察局部有无血栓形成、出血、血肿、感染等5.严格无菌操作6.拆除监测后进行局部加压包扎，观察患肢血循环及有无出血、血肿(四)中心静脉压（CVP）监测1.概念

CVP是指胸腔内上、下腔静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压,主要经颈内或锁骨下静脉,将导管插至上腔静脉。股静脉可将导管插至下腔2.正常值及临床意义

CVP正常值为5～12cmH2O，CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右房功能具有重要的临床意义3.适应证各类大中型手术各种类型的休克脱水失血和血容量不足右心功能不全大量静脉输血输液4.注意事项①判断导管插入上下腔静脉或右心房无误②零点位置置于平卧位腋中线平第4肋间隙，即右心房位置③确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血空气管道无扭曲等④测压时确保静脉内导管畅通无阻⑤加强管理，严格无菌操作⑥防感染、出血、血肿等并发症发生

三、呼吸系统监护（一）呼吸运动的观察

1.呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目

2.常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸，紧促式呼吸，深浅不规则呼吸，叹息式呼吸，蝉鸣性呼吸，鼾音呼吸，点头呼吸，潮式呼吸

（二）呼吸功能测定1．潮气量（VT）

2．分钟肺泡通气量(VA)3．无效腔量（VD）4．肺泡通气量和血流量之比(VA/Q)5．肺泡一动脉血氧分压差（PA-a02）（三）脉搏氧饱和度（SpO2）监测利用氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和程度，从而间接判断病人的氧供情况。正常值：96%～100%，通过SpO2监测，以了解组织的供氧情况。（四）动脉血气及酸碱值监测

血气分析有助于对呼吸状态全面而又精确的分析判断、评价呼吸机治疗效果、调整呼吸机参数。动脉血气和酸碱监测动脉血气临床意义：全面精确分析呼吸状态，评价并调节呼吸器治疗。血PH值<7.35;酸中毒失代偿>7.45;碱中毒失代偿7.35~7.45。三种情况6.9～7.7为最高耐受值动脉血气和酸碱监测肺泡气的氧分压（FiO2）:鼻导管吸氧浓度=21+4х氧流量（L/分）动脉氧分压(PaO2):12.7-13.3KPa（95-100mmHg）。低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。二氧化碳分压（PaCO2）4.5-6KPa(35-45mmHg)。大于50mmHg是判断呼衰的指标。血氧饱和度（SaO2）:0.96-1。剩余碱（BE）：增高提示代谢性碱中毒。降低提示代谢性酸中毒。动脉血气和酸碱监测其他指标动脉血氧饱和度动脉血氧含量碱剩余碱储备阴离子间隙标准HCO3-四、肾功能监护（一）尿量与尿比重（二）尿浓缩-稀释功能（三）血尿素氮（四）血肌酐（五）尿/血渗透压比值（六）内生肌酐清除率五、中枢神经系统监护（一）昏迷指数评定

昏迷指数(GlasgowComaScore，GCS)用于评定意识丧失的程度，预测昏迷持续时间和预后。

包括三个要素：运动反应、言语反应和睁眼反应。Glasgow昏迷评分法

睁眼反应

言语反应

运动反应

正常睁眼

4回答正确

5遵命动作

6

呼唤睁眼

3回答错误

4定位动作

5

刺痛睁眼

2含混不清

3肢体回缩

4

无反应

1唯有声叹

2肢体屈曲

3

无反应

1肢体过伸

2

无反应

1正常总分为15分评分低于8分者，预后不良5～7分预后恶劣评分小于4分者罕有存活颅内压监测正常值：0.7～2