2022年常用护理诊断依据和护理措施

护理诊断依据和护理措施一睡抿紊乱

迪］

由于睡规律的改变引起了不适或者干扰了日常生活。

［磷］

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲惫感。

［相关因素］

1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸艰难、尿失禁、腹泻等；

〔该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸艰难有关，与尿

失禁有关。

2.与焦虑或者恐怖有关；

3.与环境改变有关；

4.与治疗有关；

5.与持续输液有关。

预期目标］

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠表现出睡眠后精力充沛。

［护理措施］

1.安排有助于睡目出口歇息的环境，如：

⑴保持睡日民环境肃静，避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的匕啜规律的活动和歇息时间表。

4.有计划的安排好护理活动尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如:

⑴睡前减少活动量。

⑵睡前避免喝咖啡或者浓茶水。

（3）睡前热水泡脚或者洗热水澡，可以做背部按摩。

⑷赋予止痛措脚口舒适的体位。

⑸听轻柔的音乐，或者提供娱乐性的读物。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。

8.积极实施心理治疗心理护理〔参考焦虑、恐怖护珊昔施。

护理诊断依据和护理措施一躯体挪移障碍

眦］

个体独立挪移躯体的能力受限。

［磁］

2/12

1.不能有目的的挪移躯体；

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。

［相关因素］

1.与体力和耐力降!氐有关。

2.与疼痛和不是有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪〔偏瘫或者截瘫有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定〔可直接写明与下肢牵引有关。

预期目标］

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不浮现不活动的合并症表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

3.病人在匡助下可进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

护理措施］

1.评估病人躯体挪移障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指字口鼓励病人最大限度的完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在胡够病人时保证病人安全，

6.预防不活动的并发症，如：

(1阀寺肢械能位。

⑵协助病人时常翻身，更换体位。

⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况并做好肢体按摩。

⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

⑹采用预防便秘的措施〔充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂。

7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

护理诊断依据和护理措施一自理缺陷

个体处于不能独立完成自理活动的状态。

［碰］

不能独立进餐、洗漱、沐浴或者入厕。

［相关因素］

L与体力或者耐力下降有关。

2.与意识障碍有关。

3.与瘫痪〔偏瘫或者截瘫有关。

4.与骨折有关。

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5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。

6.与卧床有关。

7.与精神障碍有关。

预期目标］

1.病人能够安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到原来的生活自理水平。

3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

4.病人能够达到最佳的自理水平。

［护理措施］

1.评估病人的自理能力。

2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次〔夏天每日一次。

4.提供病人适合就餐的体位。

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及时提｛共便器，协助做好便后清洁卫生。

7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。

护理诊断依据和护理措施一皮法受损

啰］

个体的皮肤已有损伤。

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［螭

1.表皮受损：擦伤、抓伤。I°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损：I［。的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

［相关因素］

1.与损伤有关〔夕曲、烧伤、烫伤、冻伤。

2.与局部持续受压有关〔截瘫、牵引。固定、长期卧床〔如可写为与长期卧床

有关。

3.与皮肤脆弱有关〔高龄人、新生皮肤。

4.与皮肤营养不良有关〔血栓病、静脉曲张、糖尿病。

5.与体液刺激有关〔尿液、肠液、渗出液、汗液〔可直接写为与漏出肠液刺激

有关。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉障碍有关。

10.与瘙痒有关。

预期目标］

1.破损皮肤不浮现继发感染。

2.不浮现新的皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人〔家属能复述皮损护理的要点。

［护理措施］

1.评估、处理并记录皮肤损伤情况〔面积、深度、渗出、变化。

2.讲解皮损处护理要点：

⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；

⑵浮现渗液,疼痛时及时通知护士；

⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.预防发生皮损的护理措施：

⑴定时按序协助病人更换体位按摩各骨突出；

⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；

⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；

⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；

⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：

①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；

②增减衣被及时、适宜；

③使用中曲巴皂，清洗时水温40C摆布,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使

用爽身粉；

④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。

⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；

⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危（wei）险因素。

护理诊断依据和护理措施一疼痛

淀义］

个体经受或者叙述有严重不适的感觉。

［磁］

病人主诉疼痛或者不适,可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或者保护性体

位。

［相关因素］

L与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

预期目标］

1.主诉疼痛消除或者减轻。

2.能运用有效方法消除或者减轻疼痛。

［护理措施］

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1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴有症状及诱发因素。

2.遵医嘱赋予镇痛药，观察并记录用药后的效果。

3.调整好舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松弛疗法。

护理诊断依据和护理措施一体温升高

机体体温高于正常范围。

［侬］

体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

［相关因素］

L与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关,如恶性^瘤、结缔组织病、变态反应酶病、内分泌及代谢

障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

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注；某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他

功能影响的反应，如活动无奈力、自理〔清洁、沐浴入厕障碍确定出护理诊断名

称，“体温升高”作为相关因素陈述。

预期目标］

体温不超过

L38.5℃O

2.病人自述舒适感增加。

［护理措施］

1.卧床歇息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风,室温在18〜22℃,湿度在50~70%。

4.赋予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或者半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或者饮料。

6.体温超过38.5。（：时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水

灌肠小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或者护唇油。

8.出汗后及时更换衣物,避免影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱赋予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。

11.高热患者赋予吸氧。

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护理诊断依据和护理措施一清理呼吸道

淀义］

个体处于不能有效地清晰呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

［依据］

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绡、呼吸艰难等表现。

［相关因素］

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或者疲惫有关。

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机有关。

5.与限制咳嗽有关。

6.与昏迷有关。

［预期目标］

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或者消失。

3.紫组、呼吸艰难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

［护理措施］

1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情

况。

2.注意病人是否有呼吸艰难、紫绢加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的

情况发生。

3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或者行胸、背部

叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或者半坐位,先进行

几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部

咳出。

5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃,湿度在50飞0%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或者教给病人用枕头捂住疼痛部位,如

腹部伤口。

7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日「3