血胸护理常规

血胸护理常规【概念】血胸(hemothorax)指胸膜腔积血。【治疗方式】保守治疗：补充血容量、胸腔闭式引流术手术治疗：开胸探查术、凝固性血胸清除术、胸膜纤维组织剥除术【护理措施】一、入院护理(一)评估：患者有无低血容量休克表现、生命体征、自理能力、高风险评估、过敏史等。(二)病情观察：1.症状观察：症状与出血量相关，小量血胸无症状，中、大量血胸患者可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷等低血容量休克表现，同时伴呼吸急促、寒颤高热等表现。2.查体：胸部叩诊浊音、肋间隙饱满、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失。3.护理措施：若患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速等低血容量休克变现，应立即建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克治疗，密切观察患者生命体征。给予患者风险评估，指导患者防跌倒/坠床措施，指导患者熟悉病房环境，完成辅助检查。二、术前护理(一)呼吸系道准备：1.戒烟:吸烟者术前2周戒烟，防止术后呼吸道分泌物过多。2.深呼吸运动:指导胸部手术患者进行腹式呼吸训练，具体方法是先用鼻深吸气，尽量使腹部隆起，坚持3～5秒，呼气时缩唇，气体经口缓慢呼出。练习腹式深呼吸、吹气球、吹瓶子、爬楼梯等运动，以增强肺功能。3.有效咳嗽:指导病人取坐位或半坐卧位，咳嗽时将双手交叉，手掌根部放在切口两侧，向切口方向按压，以保护伤口，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，然后再深吸气后用力咳嗽，排出痰液。4.控制感染:已有呼吸道感染者，术前给予有效治疗。(二)指导患者练习踝泵运动,预防术后下肢深静脉血栓。(三)皮肤准备：术前一日嘱患者沐浴或擦浴、清洁术区皮肤，术日晨备皮。(四)饮食准备：术前一日清淡易消化饮食，手术前禁食8~12小时，禁饮4小时。(五)适应性训练：指导患者床上使用便器，以适应术后床上排尿和排便。(六)进入手术室前，取下活动性假牙、发卡、首饰，女性患者不要化妆、涂指甲油等。(七)心理护理：向患者及家属讲解疾病的相关知识及注意事项，安慰并鼓励病人；应用腔镜治疗的，说明胸腔镜治疗的意义、优点及费用，消除病人的顾虑。评估患者和家属对相关疾病知识的认知情况。支持病人和家属主动参与治疗与护理。三、术后护理(一)评估：患者神志、生命体征、手术方式、麻醉方式、输血、用药情况，各引流管、存在风险等。(二)体位与活动：全麻未醒者,取平卧位,头偏向一侧,使口腔分泌物及呕吐物易于流出,避免误吸。全麻清醒者,生命体征平稳后给予半卧位，以利于患者呼吸和引流。病人卧床期间，可鼓励其床上翻身，进行下肢踝泵运动，活动四肢，预防下肢静脉血栓的发生。活动时注意保护伤口，避免牵拉。(三)病情观察：术后吸氧，给予多功能监护，密切观察神志、生命体征、血氧饱和度等变化，尤其是呼吸的频率、节律、幅度及呼吸音的变化。并定时记录。(四)用药护理：遵照医嘱用药，根据病情合理安排用药顺序。告知病人药物名称及作用，观察病人用药后的反应。(五)饮食护理：术后禁食水，术后第一天，遵医嘱试饮水，无不适后进普食，给予高蛋白、高热量、丰富维生素食物。(六)呼吸道管理：协助病人翻身，叩背，鼓励病人做深呼吸运动，指导病人有效咳嗽排痰。按医嘱定时雾化吸入，稀释痰液，促进排出。对于咳痰无力的病人按压胸骨上窝，刺激气管引发咳嗽，或应用支气管镜吸痰。做好口腔护理，保持口腔清洁。(六)引流和切口的护理：保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液颜色、性状、量及水柱波动情况，并防止引流管受压、堵塞、打折、脱出等。正常情况下，水柱随呼吸波动，范围是4-6cm。若水柱波动幅度过大，提示肺不张或胸腔负压过大。若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已完全复张。如果病人水柱无波动，病人出现气促、胸闷、心悸、呼吸困难等肺受压症状，考虑引流管堵塞，立即通知医生，并挤压胸管或用负压自胸瓶的短管吸引，将血块引出。同时保持切口敷料干燥清洁，观察切口敷料有无渗血、渗液、感染等，如有及时通知医生更换。保持尿管通畅，观察尿液颜色、性质、量，发现异常报告医生。(七)活动和功能锻炼：鼓励病人早期床上活动，指导患侧肢体的功能锻炼，如病人清醒后嘱病人握拳，屈肘，抬高患肢触摸面部、耳后、头顶等。根据病情早期床上活动，尽早离床活动。(八)并发症观察和护理1.出血：症状和体征：引流量多，持续2小时超过4ml/(kg·h)呈鲜红色，有凝血块，病人出现血容量不足表现，如心率增快，血压降低，面色苍白、出冷汗等症状。措施：①密切观察生命体征的变化，尤其是心率和血压变化，发现异常立即报告医生。遵医嘱给予补液，输血，应用止血药等。保持引流管通畅，及时排除积血。注意病人保暖。安慰病人及家属，做好心理护理。②密切观察胸管的引流量、颜色、性状，检查伤口敷料及引流处渗出情况，如表现为引流量多(持续2小时超过4ml/h*kg)，颜色呈鲜红色，有凝血块，病人出现血容量不足表现，考虑活动性出血。立即报告医生，并做好术前准备。肺部感染和胸腔感染：症状和体征：患者可出现畏寒，高热，咳脓痰等征象。措施：①遵医嘱使用抗生素;②密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化;③鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生；④在进行胸腔闭式引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，以防胸腔继发感染。【健康教育】1.加强