胸痛鉴别诊疗专家讲座

胸痛判别诊疗

与诊治流程马雄伟虹溪中心卫生院内科9/29/20241胸痛鉴别诊疗第1页病因多见最少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA.肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其它疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9/29/20242胸痛鉴别诊疗第2页流行病学病因家庭医生（％）抢救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其它161918269/29/20243胸痛鉴别诊疗第3页重要性

危及生命胸痛

急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸)9/29/20244胸痛鉴别诊疗第4页怎样命中目标

直觉重点排除逐一扫描猜测9/29/20245胸痛鉴别诊疗第5页确定与排除

明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和连续）诱因、加重及缓解原因规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸关系既往相关治疗情况、药品过敏和已做处理9/29/20246胸痛鉴别诊疗第6页查体皮肤:皮肤苍白、发汗心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管:颈静脉怒张、脉搏神经系统:运动异常。确定与排除

9/29/20247胸痛鉴别诊疗第7页主要辅助检验必查:心电图、胸片有目标:B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除

9/29/20248胸痛鉴别诊疗第8页主要辅助检验心肌酶及标识物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高,TnT与TnI对诊疗AMI特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功效确定与排除

9/29/20249胸痛鉴别诊疗第9页建立重点排除疾病组逐一排除,必要时增加特殊检验胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考查确诊条件,必要时增加检验确诊确定与排除

9/29/202410胸痛鉴别诊疗第10页主要症状、体征

胸部压榨感伴呼吸困难:ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停:PE突发撕裂样、刀割样胸痛，一开始就到达高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽:急性主动脉夹层9/29/202411胸痛鉴别诊疗第11页主要症状、体征

突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难:气胸呼吸困难:心力衰竭呼吸困难＆发烧:肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感:胃溃疡及胃食管反流性疾病9/29/202412胸痛鉴别诊疗第12页急性冠脉综合症（ACS）

1.位于胸骨后2.劳累诱发3.休息和/含服硝酸甘油后缓解经典心绞痛3个特点非经典心绞痛2个特点非心绞痛1个特点

9/29/202413胸痛鉴别诊疗第13页急性冠脉综合症（ACS）

心肌梗死预测原因年纪>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有:年纪>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险原因如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史患者应亲密随访。9/29/202414胸痛鉴别诊疗第14页ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实心绞痛再发，已知冠心病史，包含AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年纪>50岁可能缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定Q波，未证实为新发ST段或T波改变T波平坦/以R波为主导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常9/29/202415胸痛鉴别诊疗第15页9/29/202416胸痛鉴别诊疗第16页肺栓塞症状:最常见征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险原因:老年、长久卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图:急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片:肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验:检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT:肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影:临床诊疗PE金标准。临床表现9/29/202417胸痛鉴别诊疗第17页肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动降低/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其它诊疗相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分9/29/202418胸痛鉴别诊疗第18页肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年纪(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高119/29/202419胸痛鉴别诊疗第19页肺栓塞(PE)评价PE可能诊疗策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影判别诊疗9/29/202420胸痛鉴别诊疗第20页主动脉夹层70岁以上男性占75％危险原因:老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长久高血压高度怀疑:突发胸痛，开始即到达高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失9/29/202421胸痛鉴别诊疗第21页查体:心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％胸片最初是正常，所以正常胸片不能排除主动脉夹层。没有单一发觉能够排除主动脉夹层突发撕裂样或刀割样胸痛，一开始就到达高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％病例。主动脉夹层9/29/202422胸痛鉴别诊疗第22页自发性气胸胸痛:突发、尖锐、胸膜样痛。危险原因:有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状:胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体:病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片:立位可明确诊疗。9/29/202423胸痛鉴别诊疗第23页患者家庭医生急诊调度中心抢救车救护医院胸痛“快速通道”5个关键部分9/29/202424胸痛鉴别诊疗第24页胸痛“快速通道”5个关键部分患者:开通AMI患者梗死相关动脉含有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状严重性、年纪、性别、社会以及教育情况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50％心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，所以有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史患者是出现冠心病死亡高危人群，这些患者是宣传教育重点。对公众进行健康教育十分主要。内容包含:出现预示可能为冠状动脉事件症状时正确处理方式。9/29/202425胸痛鉴别诊疗第25页家庭医生依据医疗统计与简单检验做出诊疗,当突发症状及体征提醒病情较重时,在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗办法假如患者不能在30’内抵达医院,有必要进行院前容栓。胸痛“快速通道”5个关键部分9/29/202426胸痛鉴别诊疗第26页急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状轻重程度确定急诊调度先后次序电话通知相关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛“快速通道”5个关键部分9/29/202427胸痛鉴别诊疗第27页抢救车救护稳定病情,建立初步诊疗马上开始治疗以缓解症状预防并发症入院前ECG降低院内延迟指导入院前治疗胸痛“快速通道”5个关键部分9/29/202428胸痛鉴别诊疗第28页医院急诊室5分钟内心电图检验,缓解疼痛,稳定血流动力学,假如ST段改变提醒患者为Q波心肌梗死,应在30分钟内开始容栓治疗。假如怀疑急性冠脉综合症,尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素,入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I,以及CK-