外科规章制度范本

外科规章制度范本一、前言

为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本《外科规章制度范本》。本规定对外科病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出具体规定，以规范外科病历管理，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。

3.纸质病历保存：病历应当按照规定格式和要求书写，采用耐久性强的书写材料。病历应存放于干燥、通风、避光、防虫、防盗的专用病历柜中。

4.电子病历保存：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能。医院应定期对电子病历进行备份，以防数据丢失。

5.病历保存期限：根据国家相关规定，纸质病历保存期限不少于30年，电子病历长期保存。

6.病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院批准后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有相关人员在场监督，并做好销毁记录。

7.病历保存管理责任：科室主任为病历保存管理第一责任人，负责本科室病历保存工作的组织、协调和监督。医务人员应严格按照规定保存病历，确保病历的安全、完整。

8.病历保存管理检查：医院应定期对病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、有序。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰。

（3）病历书写应使用医学术语，避免使用口语、方言或缩写。

（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史等。

（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、手术记录、术后记录等。

（4）病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、随访记录等。

3.病历书写时间要求

（1）入院记录：患者入院后24小时内完成。

（2）病程记录：对患者病情变化、治疗过程等进行实时记录。

（3）手术记录：手术当日完成。

（4）出院记录：患者出院前完成。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）确保病历的完整性、连续性、可追溯性。

（2）遵循病历归档流程，确保病历归档的及时性。

2.病历归档流程

（1）患者出院后，医务人员应及时整理病历，确保病历的完整性。

（2）病历归档前，应由主管医生、护士长审核病历，确认无误后进行归档。

（3）病历归档时，应按照规定顺序摆放病历资料，确保病历的连续性和可追溯性。

3.病历归档方式

（1）纸质病历：按照规定顺序整理，放入病历袋，存放于病历柜中。

（2）电子病历：通过电子病历系统进行归档，确保数据安全。

4.病历归档管理责任

（1）科室主任为病历归档管理第一责任人，负责本科室病历归档工作的组织、协调和监督。

（2）医务人员应严格按照规定进行病历归档，确保病历的安全、完整。

5.病历归档管理检查

（1）医院应定期对病历归档管理情况进行检查，发现问题及时整改。

（2）对病历归档工作中出现的问题，应分析原因，制定改进措施，持续优化病历归档管理。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）病历查阅应遵循保密、合法、正当、及时的原则。

（2）病历查阅应确保患者隐私权得到充分保护。

（3）病历查阅应限于医学研究、教学、内部质量管理、法律诉讼等合法用途。

2.病历查阅权限

（1）医务人员：参与患者诊疗的医务人员有权查阅患者病历。

（2）患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历。

（3）法定代理人：患者的法定代理人有权查阅和复制患者的病历。

（4）其他人员：非医务人员需查阅病历的，需提供合法依据并经患者或法定代理人同意。

3.病历查阅流程

（1）医务人员查阅病历：通过医院内部病历系统进行查阅，无需特殊审批。

（2）患者或法定代理人查阅病历：向医务部门提出书面申请，经审批后，由专人陪同查阅。

（3）其他人员查阅病历：提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等，经患者或法定代理人同意后，由医务部门审批。

4.病历查阅时间与地点

（1）查阅时间：工作日正常上班时间。

（2）查阅地点：医院指定地点，由专人负责管理。

5.病历查阅记录

（1）医院应建立健全病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅内容等信息。

（2）病历查阅记录应保存至少3年。

6.病历查阅管理责任

（1）医务部门负责病历查阅的审批、监督和管理工作。

（2）医务人员应遵守病历查阅规定，不得泄露患者隐私。

（3）对违反病历查阅规定的行为，应依法依规追究责任。

7.病历查阅保密要求

（1）查阅病历时，应确保病历内容不被泄露给无关人员。

（2）查阅病历的人员应签署保密承诺书，承诺不泄露患者隐私。

（3）违反保密要求的人员，应承担相应的法律责任。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）病历复制应遵循合法、真实、完整、准确的原则。

（2）病历复制不得侵犯患者隐私权，不得用于非法目的。

（3）病历复制应严格按照规定的程序进行。

2.病历复制权限

（1）患者本人：患者有权要求复制自己的病历。

（2）法定代理人：患者的法定代理人有权要求复制患者的病历。

（3）其他人员：非医务人员和非法定代理人需复制病历的，需提供合法依据并经患者或法定代理人同意。

3.病历复制申请

（1）患者或法定代理人申请复制病历，应向医务部门提交书面申请，注明复制病历的原因和用途。

（2）医务部门应在收到申请后，及时审批并安排专人负责病历复制工作。

4.病历复制范围

（1）允许复制的病历内容包括：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、手术记录等。

（2）涉及患者隐私和法律规定不得复制的病历内容，不予复制。

5.病历复制程序

（1）医务人员在确认复制申请合法后，应按照规定程序进行病历复制。

（2）病历复制应使用医院专用的复制设备，确保复制的病历清晰、准确。

（3）病历复制过程中，应有专人监督，确保复制内容的真实性和完整性。

6.病历复制记录

（1）医院应建立病历复制记录制度，详细记录复制病历的人员、时间、内容等信息。

（2）病历复制记录应保存至少3年。

7.病历复制管理责任

（1）医务部门负责病历复制的审批、监督和管理工作。

（2）医务人员应遵守病历复制规定，确保复制病历的真实、完整。

（3）对违反病历复制规定的行为，应依法依规追究责任。

8.病历复制费用

（1）根据国家相关规定，病历复制费用由患者承担。

（2）医院应公开病历复制收费标准，严禁乱收费。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

（1）病历封存应遵循依法、合规、及时、保密的原则。

（2）病历封存旨在保障病历的真实性、完整性，防止病历被篡改、遗失。

2.病历封存条件

（1）涉及医疗纠纷、法律诉讼的病历应进行封存。

（2）患者或法定代理人要求封存病历时，应予以配合。

（3）医院内部质量管理需要时，可对病历进行封存。

3.病历封存程序

（1）由医务部门或相关责任人在病历封存申请审批通过后，负责实施封存。

（2）封存时，应在病历袋或病历盒外部标注封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，病历应存放于专门指定的安全地点，由专人负责保管。

4.病历启封条件

（1）医疗纠纷、法律诉讼案件审理需要时，经法院或相关部门批准后可启封。

（2）患者或法定代理人要求启封病历时，应提供合法依据，经医院审批后进行启封。

（3）医院内部质量管理需要时，经相应程序批准后可启封。

5.病历启封程序

（1）启封前，应由医务部门或相关责任人审核启封申请，确认无误后批准启封。

（2）启封时，应在病历启封记录上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

（3）启封后，应确保病历的完整性，防止病历被篡改、遗失。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、公正、持续改进的原则。

（2）病历质量管理旨在提高医疗质量，保障患者安全。

2.病历质量管理措施

（1）加强医务人员培训，提高病历书写质量。

（2）建立病历质量评价体系，定期对病历质量进行评估。

（3）设立病历质量管理小组，负责病历质量监督、检查和整改工作。

3.病历质量管理流程

（1）病历书写过程中，医务人员应相互监督，确保病历质量。