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文档简介

病人委托挂号协议书范本

甲方（委托人）：____________________

乙方（受托人）：____________________

鉴于甲方因个人原因需要挂号就医，但因时间、地域或其他原因无法亲自前往医院，现委托乙方代为挂号。为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方经协商一致，特订立本协议书。

第一条委托事项

甲方委托乙方代为在___________医院（以下简称“医院”）挂号，挂号科室为___________，挂号专家为___________。

第二条委托费用

1.乙方代为挂号的费用为人民币___________元（大写：___________元整）。

2.甲方应在本协议签订之日起___________日内支付上述费用给乙方。

第三条委托期限

乙方应在本协议签订之日起___________日内完成挂号事宜。

第四条委托结果的通知

1.乙方完成挂号后，应及时以书面或电子形式通知甲方挂号结果。

2.如因医院原因导致无法挂号，乙方应及时通知甲方，并退还已收取的挂号费用。

第五条甲方的权利和义务

1.甲方有权要求乙方按照约定完成挂号事宜。

2.甲方应按时支付委托费用，并提供必要的个人信息以便乙方完成挂号。

第六条乙方的权利和义务

1.乙方有权收取委托费用。

2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确地完成挂号事宜。

3.乙方应妥善保管甲方提供的个人信息，并严格保密。

第七条违约责任

1.如乙方未按约定完成挂号事宜，应退还甲方已支付的委托费用，并承担由此给甲方造成的直接损失。

2.如甲方未按时支付委托费用，应承担由此给乙方造成的损失。

第八条不可抗力

因不可抗力导致任何一方不能履行或完全履行本协议的，该方应及时通知对方，并提供相应的证明。双方应根据不可抗力的影响程度，协商解决。

第九条争议解决

本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十条协议的变更和解除

1.本协议的任何变更和补充，应由双方协商一致，并以书面形式确定。

2.双方均可在提前___________日书面通知对方的情况下解除本协议。

第十一条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：

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