建筑工程施工许可申请表

建筑工程施工许可

申请表

（质量安全监督并联审批）

编号

广东省住房和城乡建设厅制

表一:

工程简要说明

XX花园1号住宅楼、2号商业住宅楼、3号住宅楼、4号幼儿园、5号地下

工程名称室（注：必须包含此次报建所有单体，与《建设工程规划许可证》上的工程

名称一致）

建设地点东莞市XX镇XX路（注：与《建设工程规划许可证》上的地址一致）

建设性质0新建□扩建口改建口装修口其他

建设规模XXXX平方米

合同价格XXXXXX万元；其中外币（币种）万元

合同工期201X年X月X0-2O1X年X月X日

2017-441900-XX-XX-XXXX专匐蠹湍饕-XXXXXXX

项目代码

XX

是否与轨道交通保护区存在交叉区域口是0否

建设单位名称XXXXX房地产开发有限公司所有制性质私营

建设单位地址东莞市XX镇XX路邮政编码52xxxx

136XXXXXXX

联系人韩XXX联系电话

X

I36XXXXXXX

法定代表人李XXX联系电话

X

建设XXXXX房地产开

项目负责人韩XXX联系电话136XXXXXXX

单位发有限公司X

经办人韩XXX联系电话136XXXXXXX

X

法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXX

工程总承包X

XXXXX公司

工程总承包张XX136XXXXXXX

单位联系电话

项目经理X

资质等级甲级证书编号XXXXXXXX

法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXX

X

勘察张XXXXXXXXXX

XXXX勘察院注册岩土证书编号

单位

工程师联系电话136XXXXXXX

X

项目负责人张XX联系电话136XXXXXXX

X

XXXX设计院资质等级甲级证书编号XXXXXXXX

法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXX

设计X

张XXXXXXXXXX

位

单证书编号

注册建筑师

联系电话136XXXXXXX

X

项目负责人张XX联系电话136XXXXXXX

X

XXXX设计院资质等级甲级证书编号XXXXXXXX

法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXX

人防工程X

XXXXXXXX

设计张XX证书编号

注册建筑师

单位联系电话I36XXXXXXX

X

项目负责人张XX联系电话136XXXXXXX

X

XXXX监理公司资质等级甲级证书编号XXXXXXXX

法定代表人李XXX联系电话136XXXXXXX

监理X

XXXXXXXX

单位注册执业资

总监理工程张XX格证号

师

联系电话136XXXXXXX

X

XXXX建筑公司资质等级一级证书编号XXXXXXXX

安全生产许可证编号XXXXXXXX

法定代表人李XXX联系电话I36XXXXXXX

X

张XX注册执业资XXXXXXXX

格证号

项目负责人安全生产考XXXXXXXX

施工总承包（建造师）核合格证号

单位

联系电话136XXXXXXX

X

李XX安全生产考XXXXXXXX

专职安全员

核合格证号

周XX安全生产考XXXXXXXX

专职安全员

核合格证号

王XX安全生产考XXXXXXXX

专职安全员

核合格证号

二级XXXXXXXX

资质等级证书编号

安全生产许可证编号XXXXXXXX

法定代表人李XXX电话136XXXXXXX

X

张XX注册执业资XXXXXXXX

格证号

专业承包单位基础公司XXXXXXXX

XXXX项目负责人安全生产考

核合格证号

联系电话136XXXXXXX

X

李XX安全生产考XXXXXXXX

专职安全员

核合格证号

周XX安全生产考XXXXXXXX

专职安全员

核合格证号

上一»A口王XX安全生产考XXXXXXXX

专职安全员

核合格证号

0施工总承包口专业承包其中专业内容包括：

屋

房主体工程地基与基础口钢结构口建筑防水口电梯安装口幕墙

发00

建

筑口金属门窗口消防口机电设备安装0给排水因电气团通风空调0

包

装饰装修（毛坯）□户内装修（精装修）口智能化口高耸构筑物□园林古

范

发建筑口其他：

围

包R

口施工总承包口专业承包其中专业内容包括：

情□土石方口桥梁口隧道口城市交通安全设施口城市轨道交通口城市及道路

况照明口电信□截污管网口环保口污水处理厂口其他：

口基础设施和公用事业工程建设项目口使用国有资金投资戢国家融资利

工程性质工程建设项目□集体经济组织投资的工程建设项目口村集体经济组织

投资的工程建设项目0私营或外商投资的工程建设项目□其他：—

资金来源国家融资％;国有船政府％;集体%;村集体经济组织%;

私营100%；外资%；其他%

本单位郑重承诺：我们申请所提交的全

部材料都是真实、准确的，无任何隐瞒和欺

骗行为。严格遵守国家、省、市有关法律法

规规定，依法实施发包，自觉接受监督，自

觉配合管理。如有弄虚作假行为，受理机关备

注

建设单位可以终止许可，并自愿接受有关行政部门的

处理；如因虚假内容引致法律责任，愿意承

担相应法律责任。

法定代表人（盖章）单位（盖章）

年月日

表二：

建设单位提供的施工许可证核发与工程

质量安全监督合并办理材料审查表

序号申办材料名称提交材料审查情况

建筑工程用地批准手续（依法应当办理

东府国用（XXX）第特XX号、

1用地批准手续的提供，已实现电子证照

粤（20XX）东莞不动产权第XXXX号

的无需提交纸质材料）

施建设工程规划许可证（在城市、镇规划

工建字第20XX-XX-XXXX号〜建字第

2区的建筑工程提供，已实现电子证照的

许