外周静脉置入中心静脉导管(PICC)操作并发症的预防及处理流程

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)操作并发症的预防及处理流程经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉头静脉)穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。导管具有以下特点：①避免发生颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。②减少频繁静脉穿刺的痛苦。③保护外周静脉。④保留时间长，可留置1年。⑤感染发生率较CVC低，＜3%。⑥适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。放置PICC导管，有发生某些并发症的风险，如送管困难、穿刺部位渗血、导管堵塞、机械性静脉炎、穿刺局部皮肤感染、血栓形成、导管异位、导管移位或脱落、导管断裂等，护理人员要注意预防，若发生必须正确处理。(一)送管困难1源因静脉分叉、静脉疤痕、静脉硬化；血管痉挛，导管与血管壁摩擦力增加，置管阻力增加，导致送管困难。血管小、选择的导管与血管大小不匹配；血管的静脉瓣膜多；体位不正确，手臂外展＜90°。导管送进有阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲。预防选择与血管大小匹配的导管。置管中与患者进行良好交流，降低机体的应激反应，防止血管痉挛。尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。送管速度不宜过快。确保穿刺鞘在血管内，即感觉送鞘顺利，回血好。处理流程出现送管困难一手臂外展90。一退出导管少许，调整送管方向(如仍送管困难，则按摩血管缓解痉挛；对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管)-处理后导管还送不进去，则另选血管重新穿刺。穿刺点渗血原因导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；患者化疗后药物毒性作用致骨髓功能抑制，导致血小板底下、凝血功能障碍；(4)穿刺后止血不够；穿刺点位于肘正中而肢体活动过频。穿刺点有渗血，疼痛、麻木等。预防选择大小合适的穿刺针和导管。穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管；置管后1周内尽量减少屈肘运动。置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24小时，松紧适宜，以防影响血液回流；妥善固定导管，防止导管随意摆动。穿刺肢体避免过度活动。处理流程出现穿刺点渗血T拆除敷料T局部消毒T戴无菌手套，用无菌棉球按压穿刺点10~15分钟-重新更换无菌透明敷料，外用弹力绷带加压包扎T安抚患者及家属T严密观察渗血情况并记录。导管堵塞1源因封管不正确；冲管不及时或不彻底；肝素帽松动致血液返流后凝固；换药不及时；剧烈咳嗽、用力大便后上腔静脉压力过高；院外患者未例行一周一维护；患者自身血液黏稠度高，主要表现为老年患者。主要由于冲管不彻底、使纤维蛋白和药物沉淀于管腔，血类、脂类的淤积造成管腔的狭窄或阻塞。临床表现导管推注不通畅，有阻力感。预防（1）保持导管固定良好。（2）执行正确的脉冲式正压封管操作规程。（3）给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）、冲管量（10~20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期间每7天冲管1次）。（4）尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。（5）可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。（6）血栓堵塞溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升50IU。（7）严禁输注有配伍禁忌的药物。（8）输注血制品或脂肪乳等黏滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。（9）应给予充分、正确的导管冲洗。如为末端开式导管，应使用10~20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则使用10~20ml生理盐水脉冲式正压封管即可。（10）置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，尖端是否到达上腔静脉。处理流程发现导管堵塞T立即报告护士长T查找原因（检查是否存在导管打折等机械性堵塞情况，拍X片确认导管尖端位置正确）T采取相应处理措施(可用注射器回抽，严禁将凝固的血块推进血管内；解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，血栓临床常选用尿激酶溶栓；如不通畅拔除导管)T安抚患者及家属T科室讨论分析。机械性静脉炎1源因穿刺时送管速度过快损伤了静脉瓣。置管侧肢体初期活动过频，导致肌肉挤压血管，小静脉内放置过大的导管，血管与导管产生摩擦致静脉内膜损伤。导管末端未到达深静脉所致的药物化学刺激。置管前已行化疗或上肢及胸部接受过放射治疗导致了静脉的损伤。临床表现沿静脉走行方向发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变。预防穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。置管后从第一天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10分钟,并用消炎膏涂抹以置管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每天三次，连用10天，以防止静脉炎的发生。置管后注意观察有无静脉炎的发生。处理流程患者出现静脉炎-报告护士长-采取相应的处理措施(患肢抬高，避免剧烈活动，可做握拳/松拳运动；红外线治疗仪治疗；局部用50%硫酸镁湿热敷、酚妥拉明湿敷；如全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗；若处理3d未见好转或更严重，应拔管)-安抚患者及家属-严密观察病情并记录-做好床旁交接班。穿刺局部皮肤感染1源因操作及维护时未严格执行无菌操作。患者自身抵抗力低下。患者遵医行为过低，表现为出院后抱有侥幸心、理未按时来院维护，敷贴松动及打湿后未及时处理。维护时未采用当时开启的碘伏及棉签。临床表现置管后第二周出现穿刺点红、肿及弄点或脓性分泌物。预防严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况。加强换药。使用当时开启的碘伏及棉签。处理流程出现局部皮肤感染T报告医生、护士长T遵医嘱采取相应的措施(局部涂消炎药或药膏；必要时取局部分泌物做细菌培养；给予抗生素治疗)-安抚患者及家属-严密观察病情并记录-做好床旁交接班。导管异位原因异常静脉解剖，既往有手术史或外伤史；体位不当，测量误差；在头静脉穿刺。临床表现阻力感，患者不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血。预防摆好正确的穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90°。送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部以阻断颈内静脉，必要时助手协助按压患者颈内静脉。送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。若撤出导丝有困难，可将导管拔出至25cm处，重新送管。置管后立即拍X线片，确认导管位置。处理流程X光片提示导管异位一立即报告护士长一重新建立无菌区一拔导管至35cm处，按压好颈内静脉按照无菌要求重新送管-再拍X线片确认。（七）导管移位或脱出1源因（1）固定不牢固。（2）过度牵拉导管。（3）更换敷料时，将导管带出体外。（4）患者神志恍惚、烦躁不安时自行拔管，患者缺乏自我保护导管方面的知识。临床表现导管在体外长度增加或完全脱出。预防（1）正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。（2）穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。（3）更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。（4）应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。（5）加强健康宣教，增强自我保护意识。烦躁不安的患者必要时使用约束带。处理流程发生导管移位或脱出T立即报告护士长T评估导管移位程度，采取相应处理措施（根据导管移位多少和输注的药液性质决定是否继续留置，输注化疗药，导管尖端最好在上腔静脉；其他刺激性小的药物导管移位有的还能继续使用）T安抚患者及家属T记录导管移位长度或脱出时间T重新建立静脉通路。（八）血栓形成1源因与置入导管的型号选择不当导致导管外周形成血栓、反复的静脉穿刺损伤血管内膜形成血栓、患者的凝血功能及体质有关。临床表现远端肢体静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等。预防（1）根据血管粗细，选择合适规格的导管。（2）应保持导管末端在上腔静脉。（3）穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。（4）对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。（5）应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。（6）若发现导管脱出至40cm处时，应将导管拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。处理流程发生血栓形成-立即报告医生、护士长-遵医嘱采取相应的措施（抬高患肢并制动；使用抗凝、溶栓药物）一导管通畅有需要者继续使用-安抚患者及家属-严密观察病情并记录-做好床旁交接班。导管断裂1源因导管断裂主要与导管的质量、固定方法不正确，导管在使用和维