循环系统疾病课件

循环系统疾病9循环系统疾病循环系统疾病9第四节循环系统疾病动脉粥样硬化高血压风湿病感染性心内膜炎心瓣膜病冠状动脉性心脏病（冠心病）心肌病心肌炎循环系统疾病9一、动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（AS）是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及弹力型动脉和弹力肌型动脉特征：血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁硬化。①AS动脉硬化②细动脉硬化③动脉中层钙化

循环系统疾病9（一）危险因素

1、高脂血症，血脂异常脂质源于血浆脂蛋白的浸润：游离胆固醇及胆固醇脂(CE)，其次甘油三酯(TG)、磷脂和载脂蛋白B(apoB)。

血浆脂质几乎总是以脂蛋白(LP)形式出现。⑴CM、VLDL、LDL促进AS发生⑵HDL具有很强的抗AS和CHD发病的作用循环系统疾病9不同脂蛋白在发病中的不同作用主要与各自的载脂蛋白有关：⑴CM、VLDL、LDL的主要载脂蛋白分别为apoB-48及apoB-100，它们促使LDL在血管壁滞留，促使AS的发生；⑵HDL的主要载脂蛋白为apoA-Ⅰ，它是胆固醇卵磷脂酰基转移酶（LCAT）的辅助因子，HDL的胆固醇逆向转运作用就是通过激活LCAT而实现的。目前认为：LDL、TG、VLDL和apoB的异常升高与HDL-C及apoA-Ⅰ的降低同时存在，是一种高危险性的血脂蛋白综合征，称为致AS性脂蛋白表型,对AS的发生具有重要意义。循环系统疾病92、高血压

1）高血压病人冠状动脉AS患病率比正常血压者高4倍；

2）高血压患者AS的发病较早、病变较重；

3）AS病灶分布有一定规律性，多见于大动脉的分支部、血管分叉口、血管弯曲处。循环系统疾病93、吸烟内皮细胞的损伤与血内CO浓度升高有关。4、能引起继发性高脂血症的疾病糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征。5、年龄

1）内皮细胞密度下降，大的或巨大的多核内皮细胞增多；

2）内膜纤维增生性增厚；

3）在动脉分叉或分支开口处出现白色增厚区，称为内膜垫。循环系统疾病96、遗传因素已知约有200中基因可能对脂质的摄取、代谢和排泄产生影响。7、其它因素

1）性别：

2）病毒感染：

3）体重超重或肥胖：循环系统疾病9（二）发病机制现有学说：⒈脂源性学说⒉致突变学说，平滑肌细胞的单克隆⒊损伤应答学说①各种原因引起的内皮细胞的损伤；②内皮细胞更新增加，并产生生长因子；⒋受体缺失学说LDL受体循环系统疾病9机制归纳如下：

1、各种机制导致的血脂异常是AS的始动性生化变化；

2、内皮细胞的通透性升高是脂质进入动脉内皮下的最早病理变化；

3、进入内膜的脂蛋白发生修饰，主要是氧化修饰。

4、在各种因子的影响下可形成：单核细胞源性泡沫细胞和SMC源性泡沫细胞；

5、修饰的脂质具有细胞毒作用，使泡沫细胞坏死、崩解，致局部出现脂质池和分解的脂质产物。循环系统疾病9

（三）病理变化1、基本病变⒈脂纹AS的早期变化。肉眼：镜下：⒉纤维斑块脂纹发展演变为纤维斑块肉眼：（形状，颜色等）镜下：（纤维帽）⒊粥样斑块（粥瘤）肉眼：（表面及切面）镜下：（纤维帽，深部，底部及边缘，中膜，外膜）循环系统疾病9循环系统疾病9循环系统疾病9⒋复合性病变①斑块内出血②斑块破裂（粥瘤性溃疡，栓塞）③血栓形成（梗死，栓塞，再通）④钙化⑤动脉瘤形成（大出血）⑥血管腔狭窄循环系统疾病9（四）重要器官的动脉粥样硬化

1、主AS（部位，最重）

2、冠状AS（下节）

3、颈及脑AS（部位，影响）

4、肾AS（部位，AS性固缩肾）

5、四肢AS（部位，间歇性跛行）

6、肠系膜AS循环系统疾病9二、高血压

高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病，细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底改变。标准：收缩压≥140mmHg（18.4kPa）和或舒张压≥90mmHg（12.0kPa）类型：原发性和继发性我国最常见的心血管疾病，多见于中、老年人循环系统疾病9（一）病因与发病机制

1、遗传因素：家族聚集性（2~3倍）激素样物质，可抑制Na/K-ATP酶活性

2、饮食因素：最引人注目的是Na+；钾钙

3、职业和社会心理应激因素

4、肾因素

5、神经内分泌因素现机制

1、大脑皮层的兴奋与抑制平衡失调

2、交感神经兴奋，肾缺血，肾素，血管紧张素

3、多种基因的改变

4、各种机制引起的Na+贮留循环系统疾病9

（二）类型和病理变化

1、缓进型高血压（良性）病理变化：分三期⑴机能紊乱期：全身细小动脉痉挛临床表现⑵动脉系统病变期：⒈细动脉硬化：表现为细动脉玻璃样变⒉肌型小动脉硬化：⒊弹力肌型及弹力型动脉：此期临床表现循环系统疾病9⑶器官病变期⒈心脏：左心室代偿性肥大①向心性肥大②离心性肥大⒉肾脏：原发性颗粒性固缩肾①肉眼特点：②镜下特点：③临床表现：循环系统疾病9

⒊脑：①高血压脑病（中枢神经功能障碍）②脑软化（微梗死灶）③脑出血：最严重，多为大出血，常发生于基底节、内囊，其次大脑白质，约15%发生于脑干。

A、血管破裂原因：B、微小动脉瘤破裂

C、豆纹动脉直角分出临床表现：因部位、量而异⒋视网膜：视网膜中央动脉发生细动脉硬化循环系统疾病92、急进型高血压（恶性）⑴多见于中青年，尤以舒张压明显，常＞130mmHg，较早出现肾衰竭。⑵病理变化：肉眼：镜下：增生性小动脉硬化（洋葱皮状）坏死性细动脉炎（纤维素样坏死）主要累及肾，亦可发生于脑和视网膜⑶预后较差循环系统疾病9三风湿病

1、与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎性疾病。

2、侵犯结缔组织，形成风湿小体为特征。

3、最常累及心脏、关节，其次为皮肤、皮下组织、脑和血管等。

4、临床表现

5、多发于5~15岁，6~9岁高峰。

6、地区差异较大，秋冬春多发。循环系统疾病9

（一）病因与发病机制致病因素

1、A组乙型溶血性链球菌感染有关但非直接致病。

2、变态反应性炎

3、诱发因素

4、内因：机体的抵抗力与反应性发病机制

1、链球菌感染学说；

2、链球菌毒素学说；

3、自身免疫学说；

4、变态反应学说；循环系统疾病9（二）基本病理变化肉芽肿性炎：分三期⑴变质渗出期：粘液样变和纤维素样坏死。一个月。⑵增生期或肉芽肿期：风湿小体或阿少夫小体（纤维素样坏死、风湿细胞、淋巴细胞和浆细胞等）。2~3个月。⑶纤维化期或愈合期：2~3个月。整个病程约为4~6个月。反复急性发作，新旧病变并存。循环系统疾病9循环系统疾病9（三）风湿病的各个器官病变1、风湿性心脏病（RHD）⑴RHD包括①急性期的心脏炎②静止期慢性风湿性心脏病。⑵RHD多见于20~40岁，17~18岁高峰。⑶风湿性心脏炎（风湿性全心炎）①风湿性心内膜炎②风湿性心肌炎③风湿性心外膜炎循环系统疾病9循环系统疾病9⒈风湿性心内膜炎：①主要侵犯心瓣膜，二尖瓣最多见，其次二尖瓣和主动脉瓣联合受累。急性期（疣状赘生物，疣状心内②病变膜炎）病变后期⒉风湿性心肌炎成人，灶性间质性心肌炎；儿童，弥漫性间质性心肌炎①纤维素性和（或）浆液渗出⒊风湿性心包炎②干性心包炎（绒毛心）湿性心包炎（心包积液）③临床表现。循环系统疾病92、风湿性关节炎：游走性，大关节，舔过关节，咬住心脏。3、皮肤病变：环形红斑，多见于儿童。4、皮下结节：多见于四肢大关节伸侧面皮下，0.5~2cm5、风湿性动脉炎：急性期血管壁纤维素样坏死和炎细胞浸润，后期纤维化增厚。6、风湿性脑病：多见于5~12岁儿童，女孩较多。风湿性动脉炎和皮质下脑炎（小舞蹈症）循环系统疾病9四、感染性心内膜炎感染性心内膜炎（IE）是由病原微生物引起的心内膜炎。因素：①病原体侵入；②心瓣膜异常；③防御机制的抑制；（一）急性感染性心内膜炎（AIE，ABE）

1、病原：致病力强的化脓菌；

2、部位：原心内膜无病变的二尖瓣或主动脉瓣。

3、特点：①瓣膜（溃烂，穿孔，破裂）②赘生物（巨大，松脆，含菌）

4、预后：循环系统疾病9（二）亚急性感染性心内膜炎（SIE）

1、病原：致病力相对较弱（草绿色链球菌）

2、部位：已有病变的二尖瓣和主动脉瓣

3、特点：瓣膜（溃疡，穿孔和腱索断①心脏裂；狭窄，闭锁不全）赘生物（单个或多个，大小不菜花或息肉状）

A动脉性栓塞②血管B血管炎（Osler小结）

C漏出性出血（Roth点）③肾：④败血症：循环系统疾病9五、心瓣膜病1、心瓣膜病是心瓣膜因先天性发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和或关闭不全，是最常见的慢性心脏病之一。2、瓣膜关闭不全：心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使一部分血液返流。瓣膜口狭窄：瓣膜开放时不能充分张开，瓣膜口因而缩小，导致血流通过障碍。3、受累瓣膜常为二尖瓣，主动脉瓣4、危害：血液动力学的紊乱（代偿期，失代偿期）循环系统疾病9（一）二尖瓣狭窄

1、原因：①大多由风湿性心内膜炎②少数由SBE③偶为先天性

2、分类：轻度⑴依面积缩小情况中度重度⑵依病变分为：①隔膜型②漏斗型

3、血液动力学和心脏变化（见下图）循环系统疾病9左心房右心室左心室右心房二尖瓣三尖瓣肺循环体循环代偿失代偿代偿失代偿代偿失代偿肺淤血肺水肿体循环静脉淤血相对关闭不全狭窄循环系统疾病9（一）二尖瓣狭窄：①左心室未受累，“三大一小”。②X线为梨形心。③听诊心尖区舒张期隆隆样杂音。（二）二尖瓣关闭不全：①全心受累，X线球形心。②听诊心尖区全收缩期吹风样杂音。（三）主动脉瓣狭窄：①听诊主动脉瓣区喷射性杂音。②X线靴形心。（四）主动脉瓣关闭不全：循环系统疾病9六、冠状动脉性心脏病冠心病的原因：1、冠状动脉粥样硬化冠状动脉病中最常见的疾病（95~99%），是AS中对人类威胁最大的疾病。特点：心壁侧，新月形，管腔偏心性狭窄。部位：左冠状动脉前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。

2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；循环系统疾病9CHD的表现类型：（一）心绞痛（二）心肌梗死（三）冠状动脉性猝死循环系统疾病9（一）心绞痛冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的暂时性的缺血、缺氧所引起的临床综合征。原因：心肌的缺血缺氧造成酸性产物和多肽类物质堆积，刺激心内交感神经末梢。类型：⑴稳定性心绞痛；⑵不稳定性心绞痛；⑶变异性心绞痛；循环系统疾病9（二）心肌梗死（MI）冠状动脉供血中断引起的心肌的坏死，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解，并伴有其它表现。多发于中老年人

MI的冠状动脉因AS而高度狭窄，并多数有复合病变及痉挛。常可累及一支以上的冠状动脉。循环系统疾病9

1、类型（1）心内膜下MI①累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。②特点：多发性、小灶状坏死（0.5~1.5cm）不局于某一支冠状动脉。③环状梗死④严重、弥漫的冠状动脉狭窄是此型MI

的基础。⑤诱因循环系统疾病9（2）区域性MI（透壁性MI）

1）病灶较大大于2.5cm，累及心室壁全层（2/3以上为厚层梗死）。

2）部位：①左前降支供血区：左室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌，占

MI的50%。②右冠状动脉供血区：左室后壁、室间隔后1/3及右心室，并可累及窦房结，占25%~30%。③左旋支供血区：左室侧壁、膈面左房，并可累及房室结，约占15%~20%。循环