外科门诊病历-文书模板

会计实操文库外科门诊病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁明了地描述患者本次就诊的主要症状及持续时间，如“右肩部疼痛3天”。]三、现病史[详细描述本次症状出现的情况，包括起因、发展过程、症状特点等。例如：“3天前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性钝痛，活动时加重，休息后稍有缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐等不适。”][如果有相关既往病史、治疗史等，也需在此处说明。如：“既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。1年前曾因阑尾炎行阑尾切除术。”]四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：[列出曾患过的重大疾病，如心脏病、糖尿病、肝炎等。]3.手术史：[列出曾经做过的手术名称及时间。]4.外伤史：[如有重大外伤经历，简要描述。]5.输血史：有/无。6.过敏史：[对何种药物、食物或其他物质过敏。]五、个人史1.生活习惯：吸烟史（有/无，若有，每日吸烟[X]支，吸烟年限[X]年）；饮酒史（有/无，若有，每日饮酒量[X]，饮酒年限[X]年）。2.职业史：[描述职业性质及可能接触的有害物质。]3.冶游史：有/无。六、家族史[列出家族中有无类似疾病患者，有无遗传疾病史等。例如：“父亲患有高血压，母亲健康。无家族遗传疾病史。”]七、体格检查1.一般情况：体温[具体体温]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2.皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3.浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4.头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，无震颤及心包摩擦感，心率[具体次数]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右肩部压痛明显，活动受限，无红肿，关节无畸形。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查[列出本次就诊所做的相关检查结果，如血常规、X光片、CT等。例如：“血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%。右肩部X光片未见明显骨折及脱位征象。”]九、诊断[初步诊断疾病名称，如“右肩肩周炎”。]十、处理意见1.治疗方案：[具体治疗措施，如药物治疗（列出药物名称、用法用量）、物理治疗、手术治疗等。例如：“给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日两次，缓解疼痛。配合肩部热敷、按摩等物理治疗。”]2.注意事项：[向患者交代日常生活中的注意事项，如休息、饮食、康复锻炼等。例如：“注意休息，避免肩部过度活动。饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。适当进行肩部功能锻炼，如爬墙运动等。”]