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会计实操文库放射科病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊科室：[转诊科室名称]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者因何种症状或问题来进行放射检查，如“胸痛1周”“咳嗽伴咯血3天”等。]三、现病史1.详细描述症状出现的时间、诱因、发展过程及特点。例如：“1周前无明显诱因出现胸痛，呈持续性隐痛，活动后无加重或减轻，无放射痛，无胸闷、气短等伴随症状。”2.相关诊疗经过，包括已做过的检查、治疗及效果。如：“曾在当地诊所就诊，给予止痛药物（具体名称）治疗，症状无缓解。遂来我院进一步检查。”四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史。”3.药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏。”五、个人史1.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50ml白酒。”2.职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事建筑工作，长期接触粉尘。”3.冶游史：有/无。六、家族史1.家族中有无类似疾病患者。如：“家族中无肺部疾病患者。”2.有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、检查申请信息1.检查部位：明确具体的检查部位，如头颅、胸部、腹部等。2.检查目的：说明进行放射检查的原因，如排查肿瘤、观察骨折愈合情况等。3.临床初步诊断：转诊科室医生提供的初步诊断意见。八、放射检查结果1.检查方法：详细说明所采用的放射检查技术，如X线摄影、CT扫描、MRI等。2.影像学表现：对检查部位的影像进行客观描述，包括器官形态、大小、密度、信号等特征。例如：“胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，右肺上叶可见一结节影，大小约2cm×1.5cm，边界清楚，密度均匀。”若有异常发现，描述其位置、范围、与周围组织的关系等。如：“肝脏MRI显示肝右叶有一占位性病变，大小约3cm×2.5cm，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐降低，与周围正常肝组织分界清楚。”3.诊断意见：给出初步的放射学诊断结论，如正常、炎症、肿瘤等。例如：“胸部CT考虑右肺上叶良性结节，建议定期复查。”对于不确定的诊断，提出进一步检查的建议。如：“肝脏占位性质待定，建议结合

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