异常分娩诊疗规范

异常分娩诊疗规范【定义】影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响又互为因果关系。任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，又称为难产。一、产力异常产力主要指子宫收缩力，子宫收缩丧失了极性、节律性和对称性，其收缩强度或频率过强或过弱，为子宫收缩力异常或产力异常。产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强。子宫收缩乏力和子宫收缩过强又分为协调性和不协调性两种。（一）子宫收缩乏力1.诊断要点（1）协调性子宫收缩乏力子宫收缩存在正常极性和对称性，但持续时间短而间隔时间长，且软弱无力，不能使宫颈口很好地扩张。不协调性子宫收缩乏力子宫收缩缺乏极性和对称性。子宫收缩间歇期子宫不能完全放松，产妇自觉宫缩强，疼痛重，却为无效宫缩，不伴有宫颈口扩张和胎先露下降。原发性子宫收缩乏力往往于产程一开始即出现，多为不协调性，用药物亦不能纠正。继发性宫缩乏力表现为临产早期宫缩正常，产程进展到一定程度时宫缩减弱，多为协调性宫缩乏力。产程异常：可出现下列一种或几种异常。第一产程：潜伏期=1\*GB3①潜伏期延长，初产妇＞20h，经产妇＞14小时，不作为剖宫产指征。=2\*GB3②破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18小时方可诊断引产失败。=3\*GB3③在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。活跃期：以宫颈扩张6cm作为活跃期的标志活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h。宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。可作为剖宫产指征。第二产程：第二产程延长：=1\*GB3①对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。=2\*GB3②初产妇无硬膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。=3\*GB3③对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。=4\*GB3④经产妇无硬膜外阻滞，第二产程超过2h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。2.治疗原则（1）出现宫缩乏力、产程异常时，首先应寻找原因。除外头盆不称和胎位异常。应对骨盆形态及其大小、胎位和胎儿大小、宫颈扩张程度等进行全面分析和重新估计。若存在头盆不称或严重胎位异常，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产。（2）除外头盆不称和胎位异常后，处理如下：=1\*GB3①宫口开大不足3cm，胎膜未破，产妇有进食不足、紧张或疲劳表现时，应给予心理疏导，鼓励进食及排便，必要时静脉补液补充能量，给予地西泮10mg缓慢静推，松弛软化宫颈，并使产妇得到休息，可望宫缩好转。=2\*GB3②宫颈扩张≥3cm、无头盆不称，胎头已衔接者产程延缓，可行人工破膜刺激宫缩，同时了解羊水性状及胎头下降情况。=3\*GB3③静脉滴注缩宫素加强宫缩。适于协调性宫缩乏力、宫颈扩张≥3cm、胎心良好，胎位正常，头盆相称者。用法：2.5u+0.9%NaCl500ml4-5gtt/分-60gtt/分，15-30分钟调整有效剂量（宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒，宫腔压力50-60mmHg）。3.注意事项：（1）专人监护宫缩、胎心、血压、产程等状况。（2）评估宫缩强度：触诊子宫、电子胎儿监护、若宫缩≥5次/10分钟、持续1分钟以上或胎心异常，应立即停止，必要时加用镇静剂。若血压升高，减慢滴速，抗利尿作用有水中毒可能。（3）不协调性宫缩乏力调节子宫收缩，恢复子宫收缩节律性和极性。给予哌替啶100mg或地西泮10mg肌注。（4）宫缩乏力伴胎儿窘迫时，应行剖宫产结束分娩。（二）【子宫收缩过强】1.诊断要点（1）协调性子宫收缩过强宫缩节律性，对称性，极性正常，但过强、过频（10分钟≥5次，宫腔压力≥60mmHg）。（2）强直性子宫收缩：特点：子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇。常见于宫缩剂使用不当时，如缩宫素剂量过大、肌内注射、米索前列醇引产等。（3）痉挛性狭窄环子宫壁局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称之为子宫痉挛狭窄环。狭窄环发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处多见，多因精神紧张、过度疲劳及不适当应用宫缩药物或粗暴阴道操作所致。2.治疗原则（1）协调性宫缩过强：=1\*GB3①预防为主，有急产史的提前住院待产。临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理方法，如灌肠、人工破膜等。=2\*GB3②立即给予吸氧，进行胎心监护。=3\*GB3③宫口开全时，及早消毒外阴，准备接生。=4\*GB3④胎儿娩出时，指导产妇勿向下屏气。=5\*GB3⑤若接产来不及消毒及新生儿坠地者，新生儿给予维生素K110mg肌注预防颅内出血，并尽早肌注破伤风抗毒素1500-2000IU，或破伤风免疫球蛋白250IU。=6\*GB3⑥产后注意检查缝合软产道裂伤，给予抗生素预防感染。（2）不协调性宫缩过强：=1\*GB3①强直性子宫收缩抑制宫缩，25%MgSO420ml+5%GS20ml缓慢静注；或肾上腺素1mg+5%GS250ml静脉滴注；若有梗阻等原因考虑剖宫产；若死胎可应用乙醚吸入麻醉，仍不缓解应行剖宫产术。=2\*GB3②痉挛性狭窄环a.镇静剂：哌替啶100mg或吗啡10mg肌注；b.25%MgSO420ml+5%G.S.20ml缓慢静注；c.异常宫缩消失，恢复正常宫缩待自然分娩；d.不缓解、宫口未开全、先露较高或胎儿窘迫，立即剖宫产。e.死胎、宫口开全，乙醚麻醉，阴道分娩。二、【产道异常】（一）骨产道异常1.骨盆入口平面狭窄【诊断要点】骶耻外径＜18cm，或对角径＜11.5cm。腹部检查胎头跨耻征可疑阳性或阳性。【治疗原则】=1\*GB3①绝对性骨盆狭窄：对角径≤9.5cm，胎头跨耻征阳性，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。=2\*GB3②相对性骨盆狭窄：对角径≤10-11cm，跨耻征可疑阳性，足月活胎体重＜3000g，产力、胎位、胎心率正常，应在严密监护下试产，试产时间以2～4小时为宜。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。宫缩乏力可静点缩宫素加强宫缩。若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。=3\*GB3③初产臀位伴骨盆入口狭窄者，应行剖宫产。2.中骨盆平面狭窄【诊断要点】坐骨棘间径＜10cm，坐骨棘间径+中骨盆后矢状径＜13.5cm。【治疗原则】在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。3.骨盆出口狭窄【诊断要点】坐骨结节间径≤7.5cm，加出口后矢状径≤15cm。【治疗原则】骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。若出口横径+出口后矢状径＜15cm，应行剖宫产。若两者之和＞15cm时，多数可经阴道分娩；有时需用胎头吸引术或产钳术助产，应做较大的会阴后侧切开。（二）软产道异常1.外阴（1）外阴静脉曲张：视外阴静脉曲张所在部位及严重程度，决定是否可经阴道分娩以及侧切的部位。（2）外阴瘢痕狭窄、坚韧严重者需行剖宫产，轻度狭窄者可行会阴切开。（3）水肿：可用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟，每日2次，注意外阴清洁。2.阴道（1）阴道横膈：可在直视下自小孔处将隔作X形切开，横隔高且坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。（2）阴道纵隔：阴道分娩时，可行纵隔切开术。（3）阴道狭窄：若位置低、狭窄轻，可作较大的会阴后-斜切开，经阴道分娩。若位置高、狭窄重、范围广，应行剖宫产术结束分娩。（4）阴道囊肿和肿瘤：较大的囊肿可穿刺放液，带蒂活动者，分娩前可切除。阴道肿瘤阻碍先露下降而又不能经阴道切除者，应行剖宫产。（5）阴道瘢痕：不严重位置低侧切，瘘修补术后或位置高，剖宫产（6）阴道尖锐湿疣：较大范围较广阻塞产道，剖宫产为宜。3.宫颈异常（1）宫颈粘连和瘢痕轻度分离、机械性扩张或宫颈放射状切开，严重者剖宫产。（2）宫颈水肿、坚韧轻者可抬高臀部，减轻压力，也可地西泮10mg静脉推注或宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5-10ml。待宫颈近开全将水肿宫颈上推使其逐渐越过胎头，经阴道分娩。处理无效者剖宫产。（3）宫颈癌：剖宫产，随即行宫颈癌根治术或术后放疗。4.子宫异常（1）子宫畸形包括中隔子宫、双子宫、双角子宫等，子宫畸形时难产几率明显增加，胎位和胎盘位置异常的发生率增加；易出现宫缩乏力、产程异常、宫颈扩张慢和子宫破裂。子宫畸形合并妊娠者，临产后应严密观察，适当放宽剖宫产指征。（2）瘢痕子宫包括曾经行剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤挖除术、输卵管间质部及宫角切除术、子宫成形术的孕妇，瘢痕子宫再孕分娩时子宫破裂的风险增加。但并非都需剖宫产。若前次剖宫产为子宫体部纵切口或“T”形切口、术后有感染、剖宫产指征为骨盆狭窄、剖宫产≥2次、巨大儿、本次妊娠有剖宫产指征，则不宜阴道分娩。阴道试产过程中发现子宫破裂征象，应紧急剖宫产同时修补子宫破口，必要时需切除子宫。5.盆腔肿瘤（1）卵巢肿瘤：位于骨盆入口以下阻碍先露衔接者，应剖宫产同时切除肿瘤。妊娠合并卵巢肿瘤，妊娠期易发生蒂扭转及破裂等急腹症，一旦发生今早行剖腹探查术，手术宜在孕12-20周进行。子宫肌瘤：宫颈或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤阻碍先露衔接和下降，应行剖宫产并行肌瘤剥除术，肌瘤位于先露以上未阻碍产道可经阴道分娩。三、【胎位异常】（一）持续性枕后位、枕横位在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位自然分娩。仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或枕横位。【诊断要点】1.产程特点：衔接晚及俯屈不良，先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力及宫口扩张缓慢，枕骨压迫直肠，致肛门坠胀，宫颈前唇水肿致活跃晚期及二产程延长。2.腹部特征：枕后位时腹部扪诊觉胎背偏向母体后方，腹前壁大部分为胎儿肢体，胎心于母体腹外侧最为响亮。枕横位时，胎体与胎儿肢体各占一半，胎心音最响亮部位比枕前位时略偏向母体外侧。3.阴道检查：胎头矢状缝位于左或右斜径上，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方为枕后位。胎头矢状缝及大小囟的位置与骨盆横径一致为枕横位。胎头水肿、颅骨重叠触诊不清时，需行阴道检查，借助耳廓及耳屏位置及方向判断胎方位。4.超声检查：根据胎头眼眶、枕骨、脊柱方位判断胎方位。【治疗原则】1.第一产程：宫口开大3cm以下时疑为枕后位，可让产妇休息，充分补充能量及营养，反胎背卧位，争取自然纠正胎位。宫口开大3-4cm产程停滞，除外头盆不称，可人工破膜静点缩宫素加强宫缩试产。若宫口开大＞1cm/h，伴胎先露下降，多能经阴道分娩。若试产过程中出现胎儿窘迫，或产程进展仍不顺利，宫口开大＜1cm/h或无进展，也应行剖宫产，宫口开全前勿过早用力免宫颈水肿。2.第二产程宫口开全仍为枕后位，合并宫缩乏力或胎儿窘迫者，立即行剖宫产术：宫口开全1.5h仍不能自然分娩者，行阴道检查，手转胎头至枕前位待其自然分娩。纠正至枕前位后，先露下降仍不迅速，可用胎头吸引器或产钳助娩；阴道检查手转胎头困难或失败时，根据骨盆出口情况、胎儿大小、胎心情况决定剖宫产、胎吸或产钳助娩。3.第三产程预防产后出血及感染。胎头高直位【定义】胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位。包括高直前位和高直后位。【诊断要点】1.产程特点：胎头不下降或下降缓慢，伴宫颈扩张缓慢，产程延长。先露高浮易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。2.腹部检查：高直前不易触及胎儿肢体，高直后位时腹前壁被胎儿肢体占据，有时可能在耻骨联合上触及胎儿下颏。3阴道检查：胎头位置高，矢状缝位于骨盆入口前后径，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，高直后位反之。宫口很难开全，常停滞在3-5cm。4B型超声检查：胎头双顶径与骨盆入口横径一致，高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱反射。高直后位时可在耻骨上方探及眼眶反射。【治疗原则】高直前位时，如胎儿不大、产力强，应给予阴道试产机会。加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产。若试产失败再行剖宫产术。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。前不均倾位【定义】枕横位入盆的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾位。【诊断要点】1.产程特点：因胎儿顶骨不能入盆，使胎头下降停滞、产程延长。前顶骨与耻骨联合之间膀胱受压，产妇过早出现尿储留。2.腹部检查：临产早期，耻骨联合上方扪及胎头顶部。随前顶骨入盆，胎头折叠于胎肩之后，使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，形成胎头已入盆的假象。3.阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬，同时前后囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，产瘤大部分位于前顶骨，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。【治疗原则】1.产程早期，产妇应采取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，尽量避免胎头以前部均倾位衔接。2.一旦确诊，除个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大给予短时间试产外，均应尽快剖宫产。（四）面先露【定义】胎头以颜面为先露称为面先露，多于临产后发现。常由额先露继续仰伸形成。【诊断要点】1.产程特点：持续性额先露时以胎头最大径线入盆，使胎头衔接受阻，导致继发性宫缩乏力及产程停滞。2.腹部特征：因胎头极度仰伸，入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。3.阴道检查：触不到圆而硬的颅骨，可触到高低不平、软硬不均的颜面部，若宫口开大可触及胎儿口、鼻、额骨及眼眶，并根据额部所在位置确定其胎位。4.超声检查：根据胎头枕部及眼眶位置，可明确面先露并确定胎位。【治疗原则】1.颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能自然分娩;2.若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩，但会阴后-斜切开要足够大。3.若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。4.持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。5.若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。（五）臀先露【定义】臀先露是最常见的异常胎位，分为：1.单臀先露或腿直臀先露2完全臀先露或混合臀先露3不完全臀先露。【诊断要点】腹部特征：在宫底部可触及圆而硬、按压时有浮球感的胎头，在耻骨联合上可触及软而宽的胎臀，胎心位置偏高。阴道检查:宫口开大2cm以上且胎膜已破时，可直接触到胎臀、胎足或外生殖器及肛门。超声检查：可判断臀先露类型及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。【治疗原则】妊娠期处理：妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若30周后仍为臀先露，应予矫正。分娩期处理：应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产前作出正确判断，决定分娩方式。（1）剖宫产：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。（2）阴道分娩=1\*GB3①第一产程：A.产妇侧卧，不宜站立走动。B.少做阴道检查，不灌肠，多听胎心。一旦破膜，立即听胎心必要时阴道检查除外脐带脱垂。产程中加强监护。C.宫口开大4～5cm时，堵外阴在“堵”的过程中，应每隔10-15分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。=2\*GB3②第二产程：接产前，排空膀胱，持续监护，初产妇做会阴后侧切开，按臀先露分娩机制娩出胎儿。肩先露【定义】胎体纵轴与母体纵轴垂直。先露为肩时称为肩先露。【诊断要点】腹部特征：子宫呈横椭圆