子宫内膜癌诊疗规范

子宫内膜癌诊断及鉴别诊断病史多见于围绝经期及绝经后妇女，其发病的高危因素有：肥胖、无排卵性不孕、延迟绝经(52岁以后绝经)、高血压、糖尿病、与雌激素长期刺激有关的妇科疾病如多囊卵巢合征及子宫内膜不典型增生等，有使用外源性雌激素病史及长期服用他莫昔芬等。大约有10%的子宫内膜癌与遗传有关，其中关系最密切的遗传症候群是林奇综合征（Lynchsyndrome），是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因突变引起的，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。症状=1\*GB2⑴阴道出血：=1\*GB3①绝经后阴道出血：为子宫内膜癌患者的主要症状，绝经后子宫内膜癌患者90%以上有阴道出血症状，绝经时间越长，发生内膜癌的概率越高。=2\*GB3②围绝经期妇女月经紊乱：约20%的内膜癌患者为围绝经期，主要表现为月经紊乱及经量增多。=3\*GB3③40岁以下妇女月经紊乱及经量增多者，多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。=2\*GB2⑵阴道异常排液：多为浆液性或血性分泌物。=3\*GB2⑶下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦、贫血及下肢疼痛等。检查=1\*GB2⑴全面查体：注意有无肥胖、高血压、糖尿病等。=2\*GB2⑵妇科检查：注意排除阴道因素、宫颈病变出血及炎性疾病引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。辅助检查：=1\*GB2⑴经阴道彩超检查：可了解子宫大小、宫腔内有无异常回声、内膜厚度、肌层有无浸润、附件区情况等，绝经后妇女内膜厚度<4mm时，其阴性预测值可达96%。=2\*GB2⑵分段诊断性刮宫或子宫内膜活检：是确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，对绝经后内膜厚度>4mm或有宫腔赘生物者、年龄大于40岁阴道不规则出血怀疑内膜癌者需行分段诊刮术；40岁以下有子宫内膜癌高危因素、高度怀疑内膜癌者也应行诊刮术；如果临床或影像学检查怀疑有宫颈转移，或为鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌，应行分段诊刮术。=3\*GB2⑶宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，并直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变或呈内膜息肉样变者；或诊刮活检阴性，仍有反复阴道出血的患者。=4\*GB2⑷MRI增强及DWI、CT、CA125、HE4等检查：术前首选盆腔MRI及增强及DWI，有核磁禁忌者行CT及增强、CA125、HE4等检查，MRI对肌层浸润深度、局部扩散情况和宫颈受累情况、盆腔淋巴结是否转移有较准确的判断，CT可协助判断子宫外转移、淋巴结转移等。CA125值明显升高者，应考虑可能有子宫外病灶存在，术后亦可用作监测指标。（5）PET-CT检查：对疑有宫外病灶的高危患者可选用，明确病变范围。鉴别诊断：萎缩性阴道炎：多发生于绝经后，因体内雌激素降低引起，查体可见阴道萎缩、菲薄、黏膜充血、有出血点。子宫黏膜下肌瘤：主要表现经期长、经量多，彩超及宫腔镜可鉴别。子宫内膜息肉：经后少量出血，彩超及宫腔镜可诊断。内生型宫颈癌：宫颈膨大明显，接触出血，HPV阳性，SCC升高，行活检、分段刮宫术、MRI可确诊。三、分期采用FIGO、2023年修订的手术-病理分期1、手术—病理分期：子宫内膜癌手术—病理分期（FIGO，2023）Ⅰ期肿瘤局限于子宫并预后良好ⅠA肿瘤局限于子宫内膜，或非侵袭性组织类型侵犯肌层<1/2，无或局灶性LVSI，或预后良好ⅠA1:肿瘤局限于子宫内膜息肉，或局限于子宫内膜ⅠA2:非侵袭性组织类型侵犯肌层<1/2，无或局灶性LVSIⅠA3:同时存在局限于子宫和卵巢的低级别子宫内膜样癌ⅠB非侵袭性组织类型侵犯肌层≥1/2，无或局灶性LVSIⅠC侵袭性组织学类型，局限于子宫内膜息肉或局限于子宫内膜Ⅱ肿瘤侵犯子宫颈间质但无子宫体外扩散，或大量LVSI，或侵袭性组织类型侵犯子宫肌层ⅡA：肿瘤侵犯子宫颈间质ⅡB：大量LVSIⅡC：侵袭性组织类型侵犯子宫肌层Ⅲ肿瘤局部或区域性扩散ⅢA肿瘤累及子宫浆膜面和/或附件ⅢA1:扩散到卵巢或输卵管，符合ⅠA3期标准除外ⅢA2:肿瘤侵犯子宫浆膜或通过子宫浆膜向外扩散ⅢB肿瘤转移或直接蔓延到阴道和/或至宫旁，或转移到盆腔腹膜ⅢB1:肿瘤转移或直接蔓延到阴道和/或至宫旁ⅢB2:肿瘤转移到盆腔腹膜ⅢC肿瘤转移至盆腔和/或腹主动脉淋巴结ⅢC1非侵袭性组织类型侵犯肌层≥1/2，无或局灶性LVSI转移到盆腔淋巴结ⅢC1i：微转移（转移淋巴结直径0.2-2.0mm）ⅢC1ii：大转移（转移淋巴结直径>2.0mm）ⅢC2转移至腹主动脉旁淋巴结，有或无盆腔淋巴结转移ⅢC2i：微转移（转移淋巴结直径0.2-2.0mm）ⅢC2ii：大转移（转移淋巴结直径>2.0mm）Ⅳ肿瘤侵犯膀胱和/或侵犯直肠粘膜和/或远处转移ⅣA肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜，或同时存在ⅣB肿瘤转移到腹腔腹膜/盆腔外腹腔内转移ⅣC远处转移，包括腹股沟淋巴结、肺、肝、或骨转移四、术前辅助检查包括血常规、肝肾功能检查、生化检查、内膜活检、病理会诊及影像学检查，建议行肿瘤基因和遗传性癌症风险评估，可考虑性行胚系基因和（或）多基因组检测。治疗：以手术为主的综合治疗，无手术禁忌症者，各期均应手术治疗，晚期、伴有严重内科合并症不能耐受手术者可考虑放化疗。基本术式包括：全子宫、双附件切除和腹膜后淋巴结切除术。对特殊病理类型的EC如子宫浆液性腺癌、透明细胞癌和癌肉瘤，需同时行大网膜切除。Ⅰ期患者应行筋膜外全子宫切除术及双附件切除术（前哨淋巴结绘图活检术）。对年轻、无高危因素者，可考虑保留卵巢。对同意行基因检测的患者留取标本送基因检测。1.保留生育功能的治疗保留生育功能只适用于：子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。（5）经充分咨询，患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。（2）推荐肿瘤基因检测及评估遗传性癌症风险。（3）治疗前明确排除妊娠。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和孕激素宫内节育器进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段诊刮或内膜活检以评估子宫内膜：（1）若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，若患者未积极备孕，仍需持续每6个月进行监测或内膜取样，可考虑以孕激素为主的维持治疗。完成生育后或内膜活检发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期，部分绝经前患者可考虑保留卵巢。（2）若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，部分绝经前患者可考虑保留卵巢，术前进行相关影像学检查。2.不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体，肿瘤侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。2．1肿瘤局限于子宫体：适合手术者，行全子宫+双附件切除+手术分期，有条件首选微创手术。手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。如卵巢外观正常、无乳腺/卵巢癌或Lynch综合征家族史，绝经前的早期子宫内膜样腺癌患者保留卵巢是安全的，推荐切除输卵管。不适宜手术治疗的患者，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，少数患者可考虑激素治疗，包括孕激素宫内节育器。2.2怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵：行子宫颈活检或盆腔MRI检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若结果阳性，适合手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，不适宜立即手术者可先行外照射放疗+阴道近距离放疗±以铂类为基础的增敏化疗，放疗后适合手术者再行手术切除。2.3怀疑肿瘤扩散到子宫外：行CA125检查，有临床指征者行影像学检查。适合手术且没有子宫外病变证据者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同；病变已超出子宫但局限于盆、腹腔内者，行全子宫+双附件切除+手术分期/减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术；适合手术但出现远处转移者，可系统治疗±外照射放疗±立体定向放射治疗±子宫双附件切除。不适合手术者分为：（1）局部转移者，先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否可以手术治疗。（2）远处转移者，先行系统治疗后再评估，根据治疗效果选择手术切除和（或）放疗。3.完成初始手术分期后的后续治疗3.1Ⅰ期患者的术后辅助治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。有高危因素者复发率升高，越多高危因素复发率越高。潜在高危因素包括：年龄≥60岁、深肌层浸润和（或）LVSI，是补充放疗或系统治疗的指征。Ⅰ期患者术后补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周，如存在两个高危因素，则强烈推荐术后补充阴道近距离放疗。3.2Ⅱ期患者的术后辅助治疗无论组织分化程度，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±系统治疗（系统治疗为2B级证据）。不良危险因素包括宫颈间质浸润深度、组织分级和LVSI，宫体肌层浸润深度和LVSI也可能影响Ⅱ期患者辅助治疗的选择。对于组织分级为G1或G2，肌层浸润深度≤50%，LVSI阴性且子宫颈部位为微小浸润的病变也可选择阴道近距离放疗。3．3Ⅲ、Ⅳ期患者分期手术后推荐行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。需评估局部扩散和远处转移的风险选择联合治疗，ⅢB和ⅢC期患者推荐化疗联合放疗。3.4不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或子宫颈侵犯或远程转移等。处理方法如下：ⅠA期/G1～2级/LVSI阴性/年龄＜60岁及ⅠA期/G3级/年龄＜60岁/LVSI阴性/无肌层浸润者：术后可观察。ⅠA期/G3级或ⅠB期/G1～2级、且年龄≥60岁及LVSI阴性者：可考虑行影像学检查，若影像学阴性或未行影像学检查者，行阴道近距离放疗；若影像学结果可疑或阳性，行再次手术分期或活检，术后根据分期结果选择相应的治疗方案。ⅠA期/G1～3级/LVSI阳性、ⅠB期/G1～2级/LVSI阳性、ⅠB期/G3级±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像学检查，若影像学阴性，按照全面手术分期后相应方案处理。若影像学可疑或阳性，合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可选择直接再次手术分期。术后辅助治疗方案选择与上述已行全面手术分期后的患者相同。分期至少ⅢA期以上，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。六、随访：初始治疗结束后的随访治疗后前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6个月随访1次直至第5年，之后每年1次。随访内容包括：详细询问病史、盆腔检查、CA125检测、盆腔超声等，必要时作CT、MRI等检查。对其生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康等进行健康宣教，建议阴道扩张器及阴道润滑剂使用、治疗相关的潜在长期及迟发副反应。关注可能复发的症状，初治时CA125有升高者随访时复查；根据临床指征或体检发现的可疑复发征象选择相应的影像学检查。术前评估（具体做哪些检查检验）（一）妇科常规化验（妇一科通用）：血常规、尿常规、便常规（三大常规）、血型肝、肾功能、血脂、离子3、心肌酶（年龄大于60岁、高血压）、血糖凝血七项、术前四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）甲功五项（或甲状腺功能3项2）、宫颈细胞学TCTHPV性激素六项+AMH妇科肿瘤标志物（CA125、CA199、HE4、VEGFAFPCEASCC）（二）术前常规检查（妇一科通用）：1、心电图、肺部CT、2、妇科超声、泌尿系彩超、肝、胆、胰脾彩超2、心脏彩超、3、双下肢深静脉彩超(三)术前可选择检查项目1、宫腔镜检查：用于早期子宫内膜癌了解宫颈管有无癌灶存在2、盆腔MRI:盆腔MRI是治疗前判断子宫肌层浸润深度和宫颈管有无受侵犯的准确方法。可以了解子宫、附件、盆腔淋巴结情况，3、腹部/盆腔CT：评估远程转移情况、对于高级别肿瘤、子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考虑胸部/腹部/盆腔CT以评估转移情况。4、PET-CT:考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。二、术中注意事项：根据患者情况选择手术方式开腹或腹腔镜，推荐微创，全面探查腹腔，留取腹腔冲洗送细胞学检查，对子宫体外的可疑播散处活检（冰冻切片），早期可行前哨淋巴结绘图，切除前哨淋巴结送冰冻病理学检查，根据患者具体切开行筋膜外全子宫切（或广泛子宫切除）及双附件切除术，若病理前哨淋巴结阴性，则不做系统性淋巴结切除，若前哨淋巴结阳性，需行系统性淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。术中注意操作规范。三、术后常规检查：（妇一科通用）：1.术后第一天化验血常规、C-反应蛋白、凝血七项、肝、肾功能、血脂、离子3、心肌酶（年龄大于60岁、高血压）、血糖2.术后第二天（根据第一天化验结果复查，如血常规、离子13.术后第三天血常规、凝血7项、肝、肾功能、血脂、离子3、血糖、床旁彩超四、术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。手术并发症的预防（一）术后出血：术后早期出血，考虑与术中结扎不牢，止血不彻底或创面结痂脱落、患者血小板少或其他凝血功能障碍、患者血栓高风险应用抗凝药物、手术创伤诱发DIC等有关；术后晚期（术后24小时-5天或更晚）多由于术后感染、或并发症等原因。1.术后出血的观察：1）注意观察患者的生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。血常规变化。主要注意观察血压和脉搏，脉搏最为重要。2）观察引流注意观察引流液的量和性质。若引流为浓稠血性，量＞100ml/h,提示有活越的腹腔内出血，提示有开腹止血或血管栓塞止血指征。如果开始引流很多，突然减少或比预料的要少，患者生命体征不稳定，应想到是否引流管堵塞。3）观察尿量：术后出血合并休克、肾小球灌注不足，尿量减少，术后尿量保持在100ml/h，若尿量减少，应注意补液量，如果补液量充足，尿量仍少，且颜色变深，应注意腹腔内出血可能。4）观察局部体征：如引流管口是否渗液，腹部或伤口有无渗血，腹围有无进行性增大等。5）观察血常规的变化：对术后疑有出血者，每1-2小时可复查血常规，根据血红蛋白、红细胞比容以及血小板的变化判断出血量，以及是否合并DIC。并作出相应处理。2.术后出血的检查:1)影像学检查或腹腔穿刺：对高度怀疑有腹腔内出血者，可行床旁B超检查，明确盆腹腔和肠间隙有无积血。若腹部膨隆，叩诊呈浊音或移动性浊音阳性，情况紧急，可行腹腔穿刺，若顺利抽出不凝血，则可诊断有腹腔内出血。3、术后出血的处理：建立通畅的静脉通道，用于补充血容量及药物输注。保证气道通畅，中流量4-6L/分钟给氧或面罩给氧。建议心电、血压、血氧监测，必要时建立中心静脉置管监测中心静脉压。监测尿量和出血量补充血容量输血、血浆纠正贫血、纠正凝血功能障碍、必要时使用血管活性药物，血压应保证重要器官灌流的同时，维持较低水平，以减少出血。维持电解质平衡及酸碱平衡、对烦躁者患者适当镇静。6）若以上处理仍无效，应考虑外科处理：动脉栓塞、开腹止血。（二）、泌尿系统损伤：术中发现损伤请相关科室会诊及时修补，术后发现的处理如下1、临床表现和诊断：1）临床表现：阴道中有尿液、腹腔或阴道引流液量增多而尿量减少、腰胀痛或剧痛、不明原因的低热2）诊断首先鉴别是否为尿液，然后鉴别膀胱阴道瘘和输尿管瘘留取血液、引流液和尿液查肌酐水平进行比较，膀胱亚甲蓝试验、静脉肾盂造影、膀胱镜、输尿管镜检查盆腔CT/泌尿系统成像3）处理：膀胱镜下输尿管支架放置、输尿管吻合或输尿管膀胱再植、膀胱修补术、膀胱较小的瘘＜0.5cm，留置尿管4-6周。（三）胃肠道并发症胃肠道损伤、术后肠梗阻的发生1、术后发现肠道损伤1）临床表现：患者出现腹膜炎、腹痛、发热等症状，或腹腔或阴道引流液出现肠液或肠内容物。有明显的腹膜炎体征，压痛、反跳痛、肌紧张。2）辅助检查：血常规、感染系列。引流液培养或细菌学检查。腹平立卧位平片或全腹CT.3)处理：保守治疗（留置胃肠减压、充分引流、补液、静脉营养、抗生素治疗、再次手术治疗2、术后肠梗阻1）诊断典型的肠梗阻症状：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便、不能耐受固体食物等，严重者可导致患者死亡。查体：腹部膨隆、腹胀，听诊时肠鸣音减弱，或有高调的肠鸣音，有气过水声。辅助检查：腹部立卧位平片，立位片主要看有无气液平，卧位片主要看扩张肠管形状。CT检查提示腹水、肠系膜血管充血、肠系膜水肿及肠管壁明显增厚。2）处理：禁食、补液、胃肠外营养。留置胃管、胃肠减压、抑制胃酸或消化液分泌，保护胃黏膜。加强营养，可适当使用使用血浆或白蛋白，减轻肠道水肿。使用广谱抗生素，抑制肠道产气杆菌。保守治疗一周仍不缓解，则需手术解除梗阻。（四）盆腔腹腔感染1.盆腹腔感染的诊断1）临床症状和体征①发热：是最常见症状；②疼痛及压痛；③盆腔双合诊及三合诊检查：当感染发展为盆腔蜂窝织炎后，在盆腔检查是可发现盆底明显增厚、变硬、有触痛，盆腔检查有时还能发现阴道残端感染，可见积脓；④盆腹腔引流：出现增多，伴有脓性分泌物。2）辅助检查①血常规：根据白细胞总数及中性粒细胞比例判断是否有细菌感染；②感染系列检查：如C反应蛋白、血沉、降钙素原等。③应行病原学检查：包括血培养、痰、尿液、粪便、引流液或伤口分泌物的细菌学检查及培养；④X线检查：胸部平片，排除肺部感染。腹部平片，排除肠梗阻及肠道损伤；⑤盆腹腔超声检查、CT、或MRI检查对盆腹腔脓肿、血肿的定位常能有所帮助；⑥超声引导下盆腔囊肿、血肿或积液穿刺，行细胞学检查或培养。盆腹腔感染的预防充分的术前准备：①诊断并治疗各种阴道感染性疾病，减少阴道上行性感染；②控制内科疾病：如合并糖尿病患者进行血糖控制，有肺部感染、尿路感染等控制感染后再行手术，免疫抑制剂使用患者，在停药稳定后再手术；③手术范围皮肤处理：如清洁脐部，有必要时，最好手术当天使用电动发剪剪去阴毛。如有皮肤感染或疾病患者，治疗后再手术；④胃肠道准备；⑤预防性使用抗生素。规范的术中操作：手术中严格遵循无菌操作原则；术中确切止血，避免形成血肿，必要时放置引流管；预防淋巴囊肿形成。细心的术后处理；预防性使用抗生素；早期发现感染征象；术后补液和营养支持治疗，促进胃肠功能恢复，减少卧床时间；术后引流管护理，注意管道脱落，及时更换无菌操作。3.盆腔感染的治疗：手术后盆腔感染的治疗原则除对症支持治疗外，主要是抗生素治疗与清除感染灶。1）抗生素的使用：在获得病原体及药敏结果之前，需进行经验性抗感染治疗，由于厌氧菌感染占盆腔感染的70%，抗厌氧菌感染非常重要，选择的抗生素必须对厌氧菌和需氧菌都有效。可选择三代头孢菌素单一或联合抗厌氧菌药物。当获得病原学诊断及药敏结果后，根据治疗效果针对性选择用药。2）补液支持治疗：适当补充电解质和液体。体温升高1℃，应补液1000ml。适当补充免疫球蛋白。3）如发现盆腔内脓肿，可通过阴道、直肠、腹壁等途径进行引流。如脓肿位置很高或腹腔深部脓肿，可考虑在超声引导下行穿刺引流，必要时仍需行剖腹探查清楚脓肿或引流脓液。4）对严重感染，出现感染性休克患者，应按感染性休克进行治疗。原则为：早期发现并积极抗休克治疗（补液、输血、纠正血容量不足）；选择强有力针对性抗生素治疗；明确去除感染源；积极对症支持治疗。（五）术后血栓形成：妇科恶性肿瘤、下肢静脉