腰椎管狭窄症诊疗规范

腰椎管狭窄症诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）（一）诊断标准：症状：间歇性跛行，腰痛及下肢放散痛体征：症状重，体征轻，多数患者查体时无阳性体征，部分患者出现下肢感觉、肌力和反射异常影像学检查：CT或MRI显示椎管矢状径变小，关节突关节增生、肥大内聚，黄韧带肥厚，间盘多为膨出（二）鉴别诊断：腰椎间盘突出症：发病年龄多为20-50岁，腰痛及下肢放散痛是最突出的症状，疼痛区域常按受压神经根皮节分布，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。安静休息、骑自行车多无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁。CT和MRI检查显示椎管狭窄，可进一步确诊。血管源性跛行：表现为小腿部发凉疼痛，腓肠肌挤压痛，足背动脉摸不到，疼痛以足为主，夜间重。腰椎结核：腰痛是最常见的症状。有神经根损害时可造成下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身中毒症状，拾物试验阳性，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT、X线、MRI显示骨质破坏，死骨形成，部分患者可见腰大肌冷脓肿。血沉、C反应蛋白、PPD实验，结核杆菌干扰素释放试验，抗核抗体测定，结核分枝杆菌DNA检测。腰椎肿瘤：腰痛疼痛是最常见的症状，疼痛不因活动和体位变化而改变，疼痛呈持续性并加重，夜间加重，休息不缓解。可查到原发肿瘤。CT、X线、MRI可见椎体骨破坏、软组织肿块。全骨扫描有助于判断全身其他部位骨破坏情况。腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实。明确诊断需要哪些检查检验腰椎正侧位X线，腰椎CT，腰椎MRI。手术方式及手术适应证、禁忌证、（一）微创手术：显微内镜下椎板切除术，经皮椎间孔镜下椎间孔、侧隐窝扩大术，半椎切除（应用耗材：经皮内窥镜下腰椎髓核摘除系统）。手术适应征：1.单侧的椎间孔狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、关节突关节增生肥大；2.术后复发，因手术瘢痕或解剖结构不清影响二次手术者；3.无法耐受全麻和开放手术的老年患者手术禁忌征：穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；脊柱结核活动期；血液凝血功能障碍疾病有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的因为其他疾病，导致全身情况比较差，精神异常的患者全椎板切除（腰椎后路钉棒固定融合系统）手术适应征：1.多种原因造成单一平面的严重中央管狭窄；2.多节段、多平面的严重椎管狭窄3.无法耐受全麻和开放手术的老年患者手术禁忌证：1.穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；2.脊柱结核活动期；3.血液凝血功能障碍疾病4.有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的5.因为其他疾病，导致全身情况比较差，6.精神异常的患者腰椎融合固定术（应用耗材：腰椎后路微创钉棒固定融合系统）：横突间融合固定术，经后路椎间融合固定术，经椎间孔融合固定术，经前路椎间融合固定术，经侧方椎间融合固定术。手术适应征：腰椎管狭窄症合并退变性畸形；腰椎管狭窄症合并腰椎不稳定：对两个或者两个以上平面行较为广泛的椎板切除并有可能发生继发性不稳者：腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱。马尾综合征。手术禁忌证：手术部位、路径、椎间隙、其他部位有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；脊柱结核活动期。血液、凝血功能障碍疾病。有严重的心、脑、肝、肺、肾病和糖尿病不能满足麻醉要求或不能承受手术的。因为其他疾病，导致全身情况比较差。精神异常的患者。术前评估（具体做哪些检查检验）（一）骨科常规化验（骨科通用）：血常规、尿常规、便常规（三大常规）C反应蛋白、血沉（判断术前是否感染）凝血七项、生化全项蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）动脉血气分析（60岁以上者）（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：1、心电图2、心脏彩超（60岁以上者）3、肺部CT（60岁以下可用胸部X线片代替）4、下肢深静脉彩超5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）专科特色检查腰椎动力位X线（评估腰椎稳定性） 腰椎间盘CT和腰椎磁共振（评估腰椎间盘突出类型及神经压迫程度）肌电图（必要时完善，评估神经损害及定位）全脊柱正侧位（必要时完善，否存脊柱失平衡）如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。（一）术后感觉异常:是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周，呈波动反复性，持续数日至数月不等。术中刺激神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，（神经根充血水肿和脊神经炎）。处理措施：神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及理疗等。必要时完善MRI检查。（二）神经根损伤其主要表现为神经根支配区肌力下降和感觉异常；处理措施包括神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及物理治疗，针灸，高压氧，康复锻炼。（三）硬脊膜撕裂主要表现为术后术区引流液呈清亮量大，出现低颅压头痛。处理措施为病床调整为头高脚低位，补液。动态观察离子水平并纠正离子紊乱。延长抗生素预防中枢感染，切口隔日换药。术后10~12d拔出引流管，缝合引流管加压包扎。（四）深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。术后第一天复查：凝血七项、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。术后第一天开始，嘱患者活动下肢，如踝泵、小角度屈伸。术后每日应用下肢循环驱动泵至患者下地活动。（五）肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现为精神异常或低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。（六）感染：早期多为金黄色葡萄球菌，晚期多为非致病性或低毒力菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后褥疮、肺部感染等并发症。术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢唑啉。如手术时间超过30分钟，术中追加一组抗生素。术后应用一组抗生素。术后前3日每日复查血常规、C反应蛋白、血沉；若白血病、C反应蛋白、血沉呈下降趋势，无须继续使用抗生素。术中根绝情况放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若无渗出和红肿，每2~3天换药一次，直至术后14天拆线。危险因素：糖尿病，肥胖，长期吸烟，合并其他感染（上呼