第五部分辨阳明病脉证并治教学材料

第五章

辨阳明病脉证并治【目的与要求】1．掌握阳明病提纲，脉证特点，本证的治法、方剂，阳明病发黄证、阳明蓄血证的证治。2．熟悉熟悉阳明病的病因来路、阳明血热证、阳明中风证、阳明中寒的辨证要点。3.了解阳明病治疗禁忌、欲解时及转归。4．背诵条文：【计划学时】10《伤寒论讲义》143-1989/26/20241陕西中医学院董正华第五章辨阳明病脉证并治·概说经络：脏腑：生理特点：手太阴肺经足太阴脾经手阳明大肠足阳明胃经胃大肠多气多血，正气充足两阳合明，阳气最盛五行主阳土，六气主燥同属六腑，以降为顺主受纳水谷传导糟粕主阖生理概况9/26/20242陕西中医学院董正华第五章辨阳明病脉证并治概说病理概况病因来路：病期：病性病机：病证类型：传经、六经病证中期的阳热极盛阶段里、热、燥实

本证：经证、腑证兼证：变证：发黄证、血热证，中寒证

直中9/26/20243陕西中医学院董正华第五章辨阳明病脉证并治概说三、治疗概况正治法：禁忌：清法：适用于阳明经证，白虎汤为代表预后一般较好。其预后与津液的存亡关系至密。若苦寒攻下太过，则会重伤阳气，使邪气内陷三阴，尤以寒凉伤中内陷太阴为多见。下法：适用于阳明腑实证，承气汤为代表发汗、利小便四、预后及转归本篇共82条原文，16方。9/26/20244陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要二、阳明病病因来路【原文】179問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。【提要】阳明病的病因来路及证候特点。9/26/20246陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要【解析】少陽陽明太陽陽明正陽陽明含义：由太阳病发展而来的阳明病含义：阳明本经自受邪而发病者。含义：由少阳病发展而来的阳明病成因：太阳病失治、误治，邪气入里化热化燥而成病证：脾约是也成因：胃阳素旺，素有蕴热，挟有宿食，病邪入里直犯阳明，迅速从阳化热化燥成实病证特点：胃家实是也少阳病误施发汗、利小便，则伤津助热使邪热化燥而病转阳明成因：病证特点：胃中燥烦实，大便难是也

9/26/20247陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要本条的主要精神在于说明阳明病的几种不同病因来路与形成机理，在文法上采用互文见义法，即阳明病不论是由太阳病传变而来，或者阳明本经自受邪而病，还是由少阳病发展而成者，均有形成“脾约”，或“胃家实”，或“大便难”之可能。故不能拘泥于条文字句，单从原因方面而限定证候。9/26/20248陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要【原文】181問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。【提要】太阳病误治伤津转属为阳明病。【解析】不更衣內實大便難者太陽病若發汗不当若下:误下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明此名陽明也9/26/20249陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要【原文】185本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。【提要】太阳病发汗不彻及伤寒兼里热亢盛均可转属阳明。9/26/202410陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要【解析】太阳阳明太陽初得病時發其汗汗先出不徹汗出适当邪解而病愈邪气郁闭不解入里化热化燥轉屬陽明也傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者本9/26/202411陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要三、阳明病脉证特点【原文】182、188、186問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。傷寒三日，陽明脈大。【提要】指出阳明病的脉证特点。9/26/202412陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要【解析】阳明脉大阳明病的脉证特点陽明病外證身熱汗自出不惡寒反惡熱阳明病出汗特点阳明病的主脉伤寒三日形大：脉体宽阔力大：搏指有力

其人濈然微汗出反汗出濈濈然者阳明经热证阳明腑实证热型：但热不寒热与汗的关系：热不为汗衰汗出而热不退9/26/202413陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要【原文】183、184問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此爲陽明也。【提要】阳明初感外邪而恶寒及恶寒自罢的机理。9/26/202414陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要【原文】196陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。【提要】辨津气久虚之人患阳明病无汗证【解析】此以久虛故也陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者身痒感津气久虚之人患阳明病虽有燥热，但津亏气虚汗液化源匮乏无以作汗阳明病里热盛实则见多汗，此言其常

9/26/202415陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要四、阳明病愈期【原文】193陽明病，欲解時，從申至戌上。【提要】指出阳明病欲解的有利时辰。【解析】9/26/202416陕西中医学院董正华第一节阳明病纲要复习思考题1．试述阳明病提纲“胃家实”的涵义及临床意义2．阳明病是怎样形成的？其病因来路包括哪些方面？3．试述阳明病的外证、主脉的涵义与机理。4．阳明病“始虽恶寒，二日自止”的机理是什么？其与太阳病恶寒有何不同？5．如何理解“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”？6．三阳病证皆有发热与恶寒，当如何辨别？7．阳明病的汗出有何特点？其临床意义如何？8.请查阅资料，说明六经病欲解时的临床意义。9/26/202417陕西中医学院董正华第二节阳明病本证一、阳明病经证（一）热郁胸膈证（栀子豉汤证）【原文】221陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反讝語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。【提要】阳明经热证误治后的各种变证及下后热郁胸膈的证治。9/26/202418陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重陽明病无形邪热炽盛阳明经热证当以白虎汤类方辛寒清热，禁用汗、下之法若發汗則躁心憒憒反讝語必怵惕煩躁不得眠若加溫針梔子豉湯主之若下之則胃中空虛，客氣動膈心中懊憹，舌上胎者9/26/202419陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】228陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。【提要】阳明病下后余热郁留胸膈的证治。【解析】梔子豉湯主之陽明病阳明腑实下后燥结虽通而余热未尽邪热留郁胸膈下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹饑不能食但頭汗出9/26/202420陕西中医学院董正华第二节阳明病本证（二）胃热津气两伤证1．白虎汤证【原文】176傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。【提要】阳明病胃热炽盛的证治。9/26/202421陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】伤寒脉浮滑热盛于外里热蒸腾外达之象热炽于里气血沸涌身热汗自出不恶寒反恶热等外证心烦口干渴喜冷饮尿黄舌红苔黄燥表有熱裏有热阳明燥热炽盛弥漫表里内外清热除烦生津止渴白虎汤9/26/202422陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【临床应用】本方是中医清热剂的代表方。用于治疗伤寒、暑热、温病、湿温等多种外感热病和消渴、热痹、急黄、牙龈肿痛等内伤杂病，证属胃热炽盛者。现代临床用于治疗流感、细菌或病毒性肺炎、肠伤寒、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、脑型钩端螺旋体病、流行性出血热、风湿性关节炎、糖尿病等病符合本方证病机者。9/26/202423陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】219三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語，遺尿。發汗則讝語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。【提要】三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁例。9/26/202424陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】

額上生汗手足逆冷三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁面垢讝語遺尿症候治疗若自汗出者，白虎湯主之發汗則讝語（甚）下之則阳明经热证禁汗下9/26/202425陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】350傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。【提要】热厥的证治。【解析】白虎湯主之傷寒而厥脈滑伴发热身灼热，口渴心烦小便黄赤舌红苔黄燥滑为阳脉往来流利邪热内郁阻遏气机

手足逆冷裏有熱属真热假寒热厥证辛寒清热9/26/202426陕西中医学院董正华第二节阳明病本证2．白虎加人参汤证【原文】168、169、222傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）

【提要】阳明里热炽盛，津气两伤的证治。9/26/202427陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】成因病机：表证失治误治，邪入阳明，里热炽盛，津气两伤证候治疗：表无大热，汗出过多，邪热得以宣泄，

口大渴心大煩口燥渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升時時惡風背微惡寒無大熱大汗出大煩渴不解脈洪大重按无力热极汗多津气两伤卫气不固肌腠疏松则不胜风袭白虎加人参汤—清热益气，生津止渴

9/26/202428陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】170傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。【提要】指出表证未解禁用白虎汤及白虎加人参汤。【解析】9/26/202429陕西中医学院董正华第二节阳明病本证（三）阴虚水热互结证（猪苓汤证）【原文】223若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。【提要】阳明阴虚水热互结的证治。9/26/202430陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】成因病机：阳明经证误下伤津，热入下焦，水热互结

证候治疗脈浮發熱渴欲飲水小便不利细数

小便短赤灼热涩痛不恶寒猪苓汤养阴润燥，清热利水舌红少苔9/26/202431陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【临床应用】创滋阴利水法，开中医育阴利水法先河。用于治疗消渴、水肿、淋证、尿血、咳血、泄泻属热盛伤阴，水热互结之证者。现代临床广泛运用于各种急、慢性肾系疾病等，如急、慢性肾盂肾炎、肾结核、泌尿系感染、乳糜尿、肾病综合征、肾结石、输尿管结石、肾积水、慢性肾炎以及肝硬化腹水、前列腺肥大、干燥综合征、流行性出血热、顽固性呕吐等病。若热淋加萹蓄、瞿麦；血尿明显者加大蓟、小蓟、白茅根；急性泌尿系感染加连翘、败酱草、土茯苓；急、慢性肾盂肾炎属阴虚者加旱莲草、女贞子、生地等。9/26/202432陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】224陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓湯，以汗多胃中燥，猪苓湯復利其小便故也。【提要】猪苓汤的禁例（多汗津伤小便不利）【解析】汗出多而渴者陽明病问题：陽明病汗出多而渴者，为什么会要用猪苓湯?不可與猪苓湯猪苓湯復利其小便故也以汗多胃中燥9/26/202433陕西中医学院董正华第二节阳明病本证二、阳明病腑证（一）腑实证治1．燥坚实证（调胃承气汤证）【原文】陽明病，不吐、不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）【提要】阳明腑实证燥实甚而痞满轻的证治。9/26/202434陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】调胃承气汤证因机：燥热内结成实，阳明腑气不通证候治疗泻热和胃润燥软坚不吐不下心煩不大便蒸蒸发热腹胀满舌红苔黄燥，脉沉实或滑数调胃承气汤炙甘草：甘平和中，顾护胃气大黄：苦寒泻热，推陈致新以去实芒硝：咸寒，润燥软坚，泻热通便燥实甚痞满轻

阳明腑实9/26/202435陕西中医学院董正华第二节阳明病本证调胃承气汤的服用方法有二：太阳病第29条“少少温服之”适用于阴寒证过服温燥药，以至阳复太过而胃气不和谵语者；“少与调胃承气汤”，取其泻热微和胃气，而不在于速下。阳明病篇207条“温顿服之”适用于阳明燥实内结较重之不大便、蒸蒸发热、心烦、腹胀满拒按者；“温顿服之”，则使药力集中，以速下燥实、泻热通便。9/26/202436陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【临床应用】调胃承气汤原为治疗阳明腑实轻证而设，其病因病机为燥热结实，胃气不和，故凡由此而引起的便秘、下利、呕吐、腹痛、腹胀、蛔厥、热厥、消渴、咳嗽、黄疸、痫证、不寐等，均可用本方加味治疗。现代临床则广泛用其治疗急性胰腺炎、单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性痢疾、急性阑尾炎、肺炎、妊娠黄疸、高热、糖尿病等疾病而符合本方证病机者。9/26/202437陕西中医学院董正华第二节阳明病本证2．痞满实证（小承气汤证）【原文】213陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。【提要】阳明病多汗伤津致胃燥成实的证治。【解析】

小承氣湯主之陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞕鞕則讝語更莫復服一服讝語止者阳明里热炽盛多汗伤津化燥燥实内结腑气不通浊热扰心9/26/202438陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】214陽明病，讝語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。【提要】阳明腑实轻证的证治及禁例。9/26/202439陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】爲難治不可更與承氣湯也陽明病讝語發潮熱小承氣湯主之脈滑而疾脈沉而迟阳明腑实重症大承氣湯主之阳明腑实轻症因與承氣湯一升腹中轉氣者更服一升若不轉氣者勿更與之明日又不大便脈微澀者裏虛也9/26/202440陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】250太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。【提要】太阳病误治伤津致热结成实的证治。【原文】374下利讝語者，有燥屎也，宜小承氣湯。【提要】燥实内阻热结旁流的下利证治。

9/26/202441陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】因机：津伤燥结成实，腑气壅滞，燥坚不著，痞满较甚证候治疗泻热通便消滞除满发潮热，心烦谵语神昏腹大满不通大便鞕

或下利清稀臭秽舌红苔黄燥，脉滑而疾小承气汤君：大黄苦寒，泻热去实厚朴苦辛温行气除满枳实苦微寒破气消痞臣：9/26/202442陕西中医学院董正华第二节阳明病本证3．痞满燥坚实证（大承气汤证）【原文】212傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸牀，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發讝語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。【提要】阳明腑实重证的辨治及凭脉以判断预后。9/26/202443陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】若一服利則止後服傷寒若吐若下後不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識人循衣摸牀惕而不安微喘直視脈弦者生脉澀者死微者但發讝語者大承氣湯主之仍具备前症预后治疗治疗？太阳病阳明腑实证轻重两种趋势预后及治疗9/26/202444陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】215陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之【提要】据能食与否辨阳明腑实燥结的轻重治疗【解析】但鞕耳陽明病讝語便硬则谵语日晡所發潮熱有潮熱阳明腑实反不能食者胃中必有燥屎五六枚也宜大承氣湯峻下若能食者燥结轻浅用小承气汤轻下燥结腑实重证9/26/202445陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】217汗出，讝語者，以有燥屎在胃中，此爲風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。【提要】表里同病，先汗后下的治法。9/26/202446陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】220二陽倂病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。【解析】宜大承氣湯二陽倂病太陽證罷太阳阳明并病但见阳明病但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語下之則愈9/26/202447陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】238陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。【提要】阳明病下后可攻与不可攻的证治。【解析】不可攻之陽明病下之心中懊憹而煩腹满硬痛拒按不大便潮热谵语苔黄燥脉沉有力等胃中有燥屎者--可攻宜大承氣湯腹微滿初頭鞕後必溏下后燥屎虽去形邪热未尽热壅气滞兼脾虚9/26/202448陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】239病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。【解析】不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者病人此有燥屎，故使不大便也若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）

9/26/202449陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】241大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。【提要】阳明病下后燥屎复结的证治。【解析】此有燥屎也大下後阳明腑实重证六七日不大便煩不解腹滿痛所以然者本有宿食故也宜大承氣湯提示重视热病后期调养护理9/26/202450陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】242病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。【提要】燥屎内结而喘冒不能卧者可用攻下。【解析】有燥屎也病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥宜大承氣湯燥屎内结腑气不通热结旁流浊热上逆通里攻下导热泻实9/26/202451陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】252傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此爲實也。急下之，宜大承氣湯。【提要】伤寒目中不了了、晴不和，治当急下存阴。9/26/202452陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】急下之傷寒六七日無表裏證此爲實也宜大承氣湯目中不了了睛不和大便難身微熱外无恶寒发热等表证内无腹满硬痛谵语等阳明燥热极盛燔灼脏腑精气（大便干硬难下）阳明燥热亢极真阴欲竭荡涤燥热釜底抽薪以存欲竭阴津9/26/202453陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】253陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。【提要】阳明腑实，发热汗多者，治当急下存阴。【解析】陽明病腑实证日晡所發潮熱手足漐漐汗出

腹部胀满硬痛拒按不大便等典型發熱汗多而今邪热炽盛充斥内外燥结里实津液将竭急下之宜大承氣湯急下燥热以存阴津不典型9/26/202454陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】254發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。【提要】发汗后成阳明腑实重证，治当急下存阴。【解析】发汗不当或误汗，津伤热炽而燥结成实；传变迅速，病势急迫太阳病阳明病發汗不解腹滿痛者伴不大便身热谵语舌红苔黄燥或焦黄腹满硬痛拒按急早攻下以泻下燥热结实而保存阴津宜大承氣湯急下之9/26/202455陕西中医学院董正华第二节阳明病本证252、253、254条辨阳明三急下证，叙证不同，但皆具燥热亢极，阴津欲竭之特点。欲挽将竭之阴津，必须釜底抽薪，急用峻下之法，直折燥热之锐势，才能达急下存阴之目的。三条中除252条属危重证之外，后两条似不甚急重，但热盛燥结里实速耗津液之势已经显露，故当急下。若此时，仍因循等待痞满燥坚实俱全才考虑用下法，或犹豫徘徊而不敢急下，都会坐失良机，使燥热燔灼，燎原莫制，真阴竭尽，病必不治。体现了张仲景“治未病”、防微杜渐的治疗学思想。9/26/202456陕西中医学院董正华第二节阳明病本证阳明三急下：邪热内盛多汗化燥迫津外泄伤津固表敛汗×滋阴润燥×通里攻下釜底抽薪扬汤止沸急下燥热保存阴津燥热9/26/202457陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】255腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。【提要】阳明腑实证腹满的特征与治疗。【解析】即使有减轻但微不足道腹滿不減減不足言腹满特甚持续不减实邪内结當下之宜大承氣湯9/26/202458陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】256陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，爲順也。負者，失也。互相剋賊，名爲負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。【提要】辨阳明少阳合病下利的证候顺逆与治法。【解析】9/26/202459陕西中医学院董正华第二节阳明病本证4．脾约证（麻子仁丸证）【原文】247趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾爲約，麻子仁丸主之。【提要】脾约的病机和证治。9/26/202460陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】因机：证候治疗麻子仁丸主之趺陽脈浮而澀胃热气盛，脾阴亏虚，肠燥失润小便數大便則鞕经常大便干结数日不行便出不畅浮澀相搏其脾爲約（不更衣十日，无所苦也）润肠泄热缓通大便

胃热约束了脾的转输功能津液不布而肠燥便秘小承气汤＋麻子仁杏仁芍药蜂蜜脾阴不足，津液匮乏胃氣強，胃热气盛小便频数量多9/26/202461陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【临床应用】麻子仁丸用于治疗胃强脾弱，津亏肠燥的脾约、尿频、腹满、消渴、噎膈、咳喘、不寐等证。现代临床常用本方加减治疗不全性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、老年人便秘、产后便秘、习惯性便秘、老年人支气管哮喘、神经性尿频以及肛肠外科术后、痔疮、糖尿病所致之便秘等。本方虽为润下剂，但方中有破泄之品，故年老、体虚者不宜久服。9/26/202462陕西中医学院董正华第二节阳明病本证5．津竭便硬证【原文】233陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此爲津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之；若土瓜根及大猪膽汁，皆可爲導。【提要】津竭便硬，欲解而大便不下的外治法。9/26/202463陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】若土瓜根大猪膽汁陽明病自汗出若發汗小便自利此爲津液內竭大便干鞕难下不可攻之不可用承气汤类方苦寒攻下當須自欲大便之时润燥滑肠导下硬便宜蜜煎导皆可爲导通之原发病方剂治疗现证病机治禁9/26/202464陕西中医学院董正华第二节阳明病本证“导”的涵义：亦名外导法。应用质润滑肠之品注入肛门内直肠，以导下之燥结硬粪。“当须自欲大便”，有因势利导之意。蜜煎导法相当于现代之直肠栓剂或肛门坐药，土瓜根和猪胆汁导法则相当于保留灌肠法。据考证，此乃世界上导便法之先驱，早于西方医学500余年，是世界医药史上的一个伟大创举。9/26/202465陕西中医学院董正华第二节阳明病本证（二）下法辨析【原文】203陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今爲小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。【提要】阳明病差后微烦的机理及预测大便不久自通的依据。9/26/202466陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】

今爲小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也陽明病热证本自汗出醫更重發汗病已差尚微煩不了了者此必大便鞕故也以亡津液胃中乾燥故令大便鞕當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出根据大小便的关系，辨病后便硬的改善情况。9/26/202467陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】208陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。【提要】阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。9/26/202468陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】微和胃氣勿令至大泄下陽明病脈遲而有力雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裏也手足濈然汗出者此大便已鞕也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者其熱不潮外未解也未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯9/26/202469陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】209陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。【提要】辨大、小承气汤的证治及误下后之变证。9/26/202470陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】不轉矢氣者慎不可攻也陽明病潮熱可與大承氣湯不可與之大便鞕者大便不鞕若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉矢氣者若不轉矢氣者攻之，必脹滿不能食也；欲飲水者，與水則噦此有燥屎也乃可攻之此但初頭鞕後必溏不可攻之其後必大便復鞕而少也以小承氣湯和之發熱者9/26/202471陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】251得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。【提要】辨大、小承气汤的使用方法。9/26/202472陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【解析】乃可攻之得病二三日脈弱無太陽柴胡證煩躁心下鞕至四五日雖能食以小承氣湯至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便少者雖不受食但初頭鞕後必溏未定成鞕攻之必溏須小便利屎定鞕宜大承氣湯排除诊断法，动态辨证少少與微和之令小安9/26/202473陕西中医学院董正华第二节阳明病本证（三）下法禁例【原文】189陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿小便難也。【提要】三阳合病而表邪未解，腑实未成者禁用下法。【解析】9/26/202474陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】194陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。【提要】阳明中寒证禁下及误下后的变证。【解析】9/26/202475陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】204傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。【提要】伤寒呕多，病机向上者禁用攻下。【解析】9/26/202476陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】205陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。【提要】阳明病心下硬满者禁下及误下后的变证与预后。【解析】9/26/202477陕西中医学院董正华第二节阳明病本证【原文】206陽明病，面合色赤，不可攻之。必發熱，色黃者，小便不利也。【提要】阳明病邪热熏蒸于面者禁下及误下后的变证。【解析】9/26/202478陕西中医学院董正华第二节阳明病本证复习思考题1．试述白虎汤证和白虎加人参汤证的因机证治。两方证治有何异同？2．白虎加人参汤证为什么会出现背微恶寒或时时恶风？其与太阳病的恶寒、恶风有何不同？3．试述猪苓汤证的病机、主症、治法和方药。4．猪苓汤证和五苓散证有何异同？9/26/202479陕西中医学院董正华第二节阳明病本证5．分述三承气汤证的病机、证治，并比较其异同。6．何谓阳明三急下证？试述急下的目的和意义。？7．什么是脾约证？试述其主症、治法和方药。8．脾约证与承气汤证、津竭便硬证有何不同？9.结合本节有关条文，归纳阳明病下法有哪些？并说明其代表方和适应证。10．阳明病下法的禁例有哪些？其理何在？9/26/202480陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【原文】陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。（234）陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。（235）【提要】阳明兼太阳表证的证治。9/26/202481陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【解析】阳明兼表证，多因阳明里热、阳明中寒者复感外邪，呈太阳阳明合病；或太阳表证未罢，邪气化热内入阳明，而呈太阳阳明并病除这234、235两条原文外，

36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”、170条“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”皆属阳明兼太阳表证。其治疗当宗表里先后缓急原则处理。9/26/202482陕西中医学院董正华第二节阳明病变证一、发黄证（一）湿热发黄1．病因病机【原文】199陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。【提要】阳明病湿热发黄的病因病机。9/26/202483陕西中医学院董正华第二节阳明病变证【解析】陽明病里热证汗小便汗出不利里热随汗而外越無汗里热无由外越通畅里湿得以下泄里湿无由下泄湿郁热蒸心中懊憹者身必發黃提示：汗出不畅和小便不利既是形成湿热发黄的两个先决条件，也是湿热发黄证的两个主要症状。发汗开腠理、利小便是湿热发黄证的重要治法。9/26/202484陕西中医学院董正华第二节阳明病变证【原文】200陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。【提要】阳明病误用火法而致发黄。【解析】必發黃陽明病被火里热炽盛額上微汗出而小便不利者里热无由外越里湿无由外越误施火法9/26/202485陕西中医学院董正华第二节阳明病变证2．证治（1）茵陈蒿汤证【原文】陽明病，發熱，汗出者，此爲熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此爲瘀熱在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。（236）傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵蔯蒿湯主之。（260）【提要】阳明病湿热俱重之发黄证的病机与证治。9/26/202486陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【解析】因机：证候治疗：湿热俱盛内郁，熏蒸肝胆，腑气不畅但頭汗出身無汗劑頸而還身黃如橘子色渴引水漿

腹微滿者

小便不利汗出不畅邪热内郁湿郁热蒸湿热内蕴，腑气壅滞热盛津伤湿热内郁，熏蒸肝胆，胆热液泄湿浊不泄伴：大便秘结或不爽，舌红苔黄腻脉滑数等清热利湿导滞退黄君：茵陈蒿清热利湿，疏肝利胆退黄臣：栀子清热除烦，清三焦湿热退黄佐：大黄泻热导滞，兼可化瘀茵陈蒿汤9/26/202487陕西中医学院董正华第二节阳明病变证方下介绍服药后的变化情况并借以观察疗效“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤……黄从小便去也”：由小便不利转为小便通利，使湿热之邪从小便排泄以退黄；“一宿腹减”，亦说明原有腹满症状，服药后大小便通利，腑气壅滞有所改善。【应用注意事项】注意茵陈蒿与大黄的音量及比例；较长期应用要注意照顾脾胃功能，适当化裁。【现代研究】茵陈蒿汤具有：利胆排石、降脂降血糖、抗炎镇痛、保肝退黄、较显著的抗肝损伤和抗肝纤维化作用，还有改善胰岛素抵抗的作用。9/26/202488陕西中医学院董正华第二节阳明病变证【临床应用】茵陈蒿汤为治疗湿热发黄之名方。湿热黄疸均可用本方加减治疗。现代临床广泛应用于急性黄疸型传染性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、妊娠期肝内胆汁郁结症、高胆红素血症、急性胰腺炎、钩体病、肠伤寒、疟疾、痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎等属湿热内盛者。茵栀黄注射液9/26/202489陕西中医学院董正华第二节阳明病变证（2）栀子柏皮汤证【原文】261傷寒，身黃，發熱，梔子蘗皮湯主之。【提要】热重于湿的发黄证治。9/26/202490陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【解析】因机：证候治疗湿热内郁，热重于湿，不得泄越，熏蒸肝胆身黄目黄尿黄黄色鲜明发热伴有心烦懊憹，口渴舌红苔黄，脉数清解里热除湿退黄栀子柏皮汤栀子：清热除烦泄三焦湿热黄柏：清热燥湿炙甘草：甘缓和中9/26/202491陕西中医学院董正华第二节阳明病变证【临床应用】栀子柏皮汤治疗黄疸之湿热发黄而以郁热较重者。此外心烦、血证、小便不利、目赤痛等均可应用本方化裁。现代常用于肝、胆、胃、肠、肾脏、膀胱等脏器的湿热证候，尤多用于治疗肝炎、菌痢。本方加茵陈、茜草、郁金可治钩端螺旋体病发黄；合茵陈蒿汤加黄芩、黄连可用于重症肝炎、新生儿溶血症。9/26/202492陕西中医学院董正华第二节阳明病变证（3）麻黄连轺赤小豆汤证【原文】262傷寒，瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。【提要】湿热发黄兼表的证治。9/26/202493陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【解析】因机：证候治疗：伤寒瘀热在里风寒束表，湿热内蕴傷寒

发热恶寒无汗身痒等身必黄目黄尿黄黄色鲜明伴小便不利，舌苔黄腻麻黄连轺赤小豆汤麻黄汤去桂枝:加连轺、赤小豆、梓白皮、大枣生姜清热利湿解表散邪9/26/202494陕西中医学院董正华第二节阳明病变证梓白皮多以桑白皮或茵陈蒿代之，连轺则多用连翘代之。【临床应用】为黄疸病初期兼表证者设。现应用范围已大为扩展，凡肝炎、急性肾小球肾炎、肾病综合征、尿毒症、肝肾综合征、妇女经期浮肿、血管神经性水肿、荨麻疹、玫瑰糠疹、湿疹、水痘、带状疱疹、黄褐斑、风湿等多种疾病具有湿热兼表病机者都可以本方加减。表证重者，麻黄可加量。湿热甚者，重用赤小豆、连翘。随症化裁，水湿甚加茯苓、猪苓、泽泻、车前子；小便不利者，加滑石、白茅根；黄疸重者，合茵陈蒿汤；恶心呕吐加半夏、生姜、竹茹、代赭石；瘙痒者加防风、地肤子、白鲜皮、蝉蜕、乌梢蛇等。9/26/202495陕西中医学院董正华第二节阳明病变证（二）寒湿发黄【原文】195陽明病，脈遲，食難用飽，飽則發煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。【提要】阳明中寒欲作谷疸的证治及禁例。【解析】

必小便難陽明病脈遲食難用飽飽則發煩頭眩（纳呆食少）（小便不利）阳明中虚寒湿内盛水谷不消寒湿中阻谷疸久则成雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也误下（脘腹胀滿）9/26/202496陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【原文】259傷寒發汗已，身目爲黃，所以然者，以寒濕在裏不解故也。以爲不可下也，於寒濕中求之。【提要】论寒湿发黄的病机与治法、禁忌。【解析】傷寒身目爲黃所以然者，以寒濕在裏不解故也以爲不可下也於寒濕中求之病机：寒湿中阻治法：温中散寒除湿退黄

治禁：忌用苦寒攻下發汗已伤寒发汗不当，损伤中阳而寒湿内盛发黄茵陈术附汤方剂9/26/202497陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证二、血热证（一）出血证1．衄血【原文】202陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。【提要】辨阳明热在血分的证候。【解析】此必衄陽明病热证口燥但欲漱水不欲嚥者热入血分血热妄行口渴多饮气分热证9/26/202498陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证2．下血【原文】216陽明病，下血讝語者，此爲熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而寫之，濈然汗出則愈。【提要】阳明病热入血室的证治。9/26/202499陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【解析】因机：证候治疗陽明病阳明邪热炽盛，热入血室，迫血妄行针刺：期門穴下血讝語但頭汗出此爲熱入血室妇女非经期之出血血热上扰心神逆乱邪热迫血妄行血热蒸迫于上伴胸胁胀满疼痛、少腹急结等治则：隨其實而寫之效果：濈然汗出則愈肝经募穴，刺之以疏泄肝经实热而达到清泻血室之热；刺后气机畅利，全身汗出热邪外泄9/26/2024100陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证（二）蓄血证【原文】237陽明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。【提要】阳明蓄血的成因与证治。9/26/2024101陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【解析】因机：证候治疗宜抵當湯下之阳明邪热与肠中旧有之瘀血相搏结陽明證其人喜忘者必有畜血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎雖鞕大便反易其色必黑破血逐瘀泻热原发病为阳明热证9/26/2024102陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【现代研究】对老年期血管性痴呆的实验研究显示：抵当汤灌胃给药可显著改善D—半乳糖亚急性衰老小鼠和老年大鼠的学习记忆能力，提高血清和大脑皮层组织超氧化物歧化酶活力，降低血清和大脑皮质丙二醛含量，抑制亚急性衰老小鼠胸腺指数的下降，改善老年大鼠血液流变学和微循环。9/26/2024103陕西中医学院董正华第二节阳明病兼证【临床应用】本条提示：健忘（记忆力减退）、大便色黑反易是瘀热内结的两个