《基础护理技术》课件-第八章-生命体征的评估与护理

第八章生命体征的评估与护理【学习目标】掌握体温、脉搏、血压、呼吸的概念、正常范围及测量方法，体温过高的临床过程、常见热型及护理，异常脉搏的观察，异常呼吸的观察及促进呼吸功能的护理技术，氧疗的方法及监测。熟悉体温、脉搏、血压、呼吸的生理性变化，体温过低的发生原因、症状及护理。了解体温的产生及生理性调节，脉搏、血压的产生，血压的影响因素，呼吸过程及呼吸运动的调节。课程内容第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节血压的评估与护理第四节呼吸的评估与护理生命体征体温(temperature)脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)第一节

体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、异常体温评估及护理三、体温的测量第一节体温的评估和护理体温（bodytemperature）通常是指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称体核温度（coretemperature）。特点是相对稳定，且较皮肤温度高。皮肤温度又称体表温度（surfacetemperature）

一、正常体温及生理变化正常体温成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9一、正常体温及生理变化体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节体温的生理变化一、正常体温及生理变化产热过程化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节一、正常体温及生理变化散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式一、正常体温及生理变化体温的调节自主性体温调节行为调节一、正常体温及生理变化体温的行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充

一、正常体温及生理变化温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位一、正常体温及生理变化正常体温的生理变化昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化一、正常体温及生理变化正常体温的生理变化性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高活动剧烈活动可增加产热药物其它二、异常体温的评估与护理（一）发热发热（fever）又称体温过高，是由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使机体产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围的现象。二、异常体温的评估与护理1、原因发热是临床常见的症状，导致发热的原因大致可分为两类，即感染性发热和非感染性发热。感染性发热比较常见，主要由各种病原体感染引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，

二、异常体温的评估与护理2、发热程度的判断以口腔温度为例，发热程度可划分为如下。（1）低热：37.3℃～38.0℃（99.1℉～100.4℉）。（2）中等热：38.1℃～39.0℃（100.6℉～102.2℉）。（3）高热：39.1℃～41.0℃（102.4℉～105.8℉）。（4）超高热：41℃（105.8℉）以上。二、异常体温的评估与护理3、发热的过程及表现发热过程：体温上升期高热持续期退热期二、异常体温的评估与护理体温上升期特点：产热>散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰

见于伤寒等

二、异常体温的评估与护理高热持续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力二、异常体温的评估与护理退热期特点：散热>产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常二、异常体温的评估与护理4、常见热型稽留热（continuousfever）：指体温持续在39℃～40℃左右，持续数日或数周，24h波动范围不超过1℃，常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。二、异常体温的评估与护理弛张热（remittentfever）：指体温在39℃以上，但波动幅度大，24h温差在1℃以上，最低体温仍高于正常水平，多见于败血症、化脓性疾病、风湿热等。（3）间歇热（intermittentfever）：指体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热与正常体温交替出现，多见于疟疾。（4）不规则热（irregularfever）：指体温在24h中变化不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。二、异常体温的评估与护理5、发热的护理（1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部冷疗法和全身冷疗法两种。

（2）休息：休息可以减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热患者应绝对卧床休息，低热患者可酌情减少活动，适当休息。

（3）补充营养和水分：对发热患者，应为其提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，并注意食物的色、香、味。

二、异常体温的评估与护理（4）保持清洁和舒适：①加强口腔护理②加强皮肤护理：

（5）安全护理（6）心理护理

（7）加强病情观察：（8）健康教育

二、异常体温的评估与护理体温过低各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围的现象，称为体温过低（hypothermia）。体温过低的原因：散热过多；产热减少；体温调节中枢受损；体温调节中枢发育不完善。二、异常体温的评估与护理体温过低的程度的判断一般体温过低的程度可划分为以下几个阶段。（1）轻度：32.1℃～35℃（89.8℉～95.0℉）。（2）中度：30℃～32℃（86.0℉～89.6℉）。（3）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失。（4）致死温度：23℃～25℃（73.4℉～77.0℉）。二、异常体温的评估与护理临床表现：体温过低的患者可表现为发抖、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂呈紫色、血压降低、心跳呼吸减慢、意识障碍甚至昏迷。二、异常体温的评估与护理体温过低的护理（1）保暖：（2）调节环境温度（3）去除病因（4）病情观察（5）健康教育三、体温的测量1.体温计的种类和构造（1）水银体温计

（2）电子体温计（3）可弃式体温计

（4）感温胶片

（5）其他：有报警体温计、远红外线测温仪等。三、体温的测量2.水银体温计的检查和消毒（1）水银体温计的检查：在使用新体温计前或定期消毒体温计后，应对体温计进行检查以保持其准确性。方法：将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出，进行检视，凡误差在0.2℃以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则取出不用，合格体温计擦干后放入清洁容器内备用。三、体温的测量（2）体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：一是将患者单独使用的体温计在用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水冲洗擦干；二是将集体测量体温后的体温计全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲洗，用离心机或用腕部力量甩体温计，使体温计的水银保持在35℃以下，再放入另一消毒液中浸泡30min取出，用清水冲洗，擦干后放入容器中备用。三、体温的测量3、测量体温【目的】（1）判断患者体温有无异常。（2）动态监测患者的体温变化，分析热型。（3）协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。三、体温的测量【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备三、体温的测量【操作步骤】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟三、体温的测量【注意事项】（1）根据病情选择合适的测量方法，婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸患者不宜测量口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死患者不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩周炎受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。（2）患者有进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。（3）测体温时，嘱咐患者勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜；口服蛋清及牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可服粗纤维食物，以加速汞的排出。三、体温的测量（4）为婴幼儿、重患者、躁动者测温时，应有专人守护，以防发生意外。（5）当发现患者体温与病情不符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照复查。（6）甩体温计时应用腕部力量，不能触及他物，以防摔碎；切忌把体温计放在热水中清洗，以防爆裂。用离心机甩体温计时，应消毒后再放于离心机内。三、体温的测量【健康教育】（1）护士应向患者讲解体温监测的重要性（2）护士应指导患者正确测量体温，并能动态观察。（3）护士应向患者及其家属介绍体温过高和体温过低的护理方法。

第二节脉搏的评估与护理

在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏（arterialpulse），简称脉搏（pulse）。第二节脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量一、正常脉搏及生理变化1.正常脉搏

当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏波动，进而形成动脉脉搏。一、正常脉搏及生理变化2.正常脉搏的生理变化（1）脉率（pulserate）是指每min脉搏搏动的次数（频率）。正常成人在安静状态时脉率为60～100次/min。脉率受许多因素的影响，在一定范围内波动。一、正常脉搏及生理变化影响脉率的因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物一、正常脉搏及生理变化（2）脉律：脉律（pulserhythm）是指脉搏的节律性，它反映了左心室的收缩状况，正常脉搏跳动均匀规则，间隔时间相等，但正常小儿、青年和一部分成年人中，可发生吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。一、正常脉搏及生理变化（3）脉搏的强弱:脉搏的强弱是指触诊时血液流经血管的一种感觉，正常情况下每博强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，即与心搏量和脉压大小有关。(4)动脉壁的情况:触诊时可感觉到动脉壁的性质。正常动脉壁光滑、柔软、且有弹性。二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常二、异常脉搏的评估及护理1、脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)

成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓

(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸二、异常脉搏的评估及护理2、脉律异常指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病二、异常脉搏的评估及护理3、脉搏的强弱异常（1）洪脉（fullpulse）：当心输出量增加，外周动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。（2）细脉（smallpulse）或丝脉（threadypulse）：当心输出量减少，外周动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝，称细脉。细脉多见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。二、异常脉搏的评估及护理（3）交替脉（alternanspulse）：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏，主要由于心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现，多见于高血压心脏病、冠心病等。（4）水冲脉（waterhammerpulse）：脉搏骤起骤落，急促而有力，主要由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。触诊时，如将患者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，就可感到急促有力的冲动。（5）奇脉（paradoxicalpulse）：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉。奇脉多见于心包积液、缩窄性心包炎等，是心包填塞的重要体征之一，其发生主要与吸气时由于病理原因使心脏受束缚，引起左心室搏出量减少有关。二、异常脉搏的评估及护理4、动脉壁异常动脉管壁的弹性纤维减少，胶原纤维增加，可使血管壁变硬而失去弹性，呈条索状或迂曲状，在触诊时尤如按在琴弦上，多见于有动脉硬化的患者。二、异常脉搏的评估及护理（二）异常脉搏的护理（1）观察病情：观察患者的脉率、脉律、强弱及动脉壁情况，并观察患者的相关症状。（2）休息与活动：指导患者增加卧床休息时间，降低机体耗氧量。（3）给氧：根据患者的病情实施氧疗。（4）急救准备：根据患者的病情准备好急救物品及药物。（5）健康教育三、脉搏的测量（一）脉搏的测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：最常选择桡动脉（二）测量脉搏的方法【目的】（1）判断患者的脉搏有无异常。（2）动态监测患者的脉搏变化，间接了解心脏状况。（3）协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。三、脉搏的测量测量脉搏的方法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备三、脉搏的测量测量脉搏的方法【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒×2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单三、脉搏的测量测量脉搏的方法【注意事项】（1）不可用拇指诊脉，因为拇指动脉搏动较强，易于与患者的脉搏相混淆。（2）测脉搏前如患者有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应安静休息20～30min再测。（3）为偏瘫患者测脉搏时，应选择健侧肢体。（4）异常脉搏应测量1min，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖波动1min。三、脉搏的测量测量脉搏的方法【健康教育】（1）护士应向患者讲述脉搏监测的重要性。（2）护士应指导患者家属正确测量脉搏的方法。（3）护士应指导患者及其家属如何监测脉搏的异常情况。第三节、血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量第三节、血压的评估与护理血压（bloodpressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolicpressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压（diastolicpressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值一、正常血压及其生理变化（一）正常血压：血压一般以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为：收缩压90～139mmHg(12.0～18.5KPa)，舒张压60～89mmHg(8.0～11.8KPa)，脉压30～40mmHg(4.0～5.3KPa)。血压单位的换算公式为1mmHg=0.133KPa；1KPa=7.5mmHg一、正常血压及其生理变化1、血压的形成在循环系统中，足够的循环血量是形成血压的前提条件，心脏收缩射血和外周阻力则是形成血压的两个重要因素，大动脉的弹性对血压的形成也起到重要的作用。一、正常血压及其生理变化2、影响血压的因素每搏输出量－影响收缩压心率－影响舒张压外周阻力－影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容积一、正常血压及其生理变化（二）正常血压的生理变化1、年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著2、性别更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小3、昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高一、正常血压及其生理变化4、体型高大、肥胖者血压较高5、体位卧位＜坐位＜立位6、身体不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）一、正常血压及其生理变化7、环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降8、运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等二、异常血压的评估与护理（一）异常血压的评估

1、高血压高血压（hypertension）是指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。原因

原发性高血压继发性高血压二、异常血压的评估与护理2、低血压人的血压低于90/60mmHg（12/8KPa）即可诊断为低血压（hypotension）3、脉压异常（1）脉压增大：多见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进症。（2）脉压减小：多见于心包积液、窄缩性心包炎、末梢循环障碍。二、异常血压的评估与护理（二）异常血压的护理（1）密切观察病情

（2）休息与活动

（3）调整饮食

（4）环境

（5）进行健康教育

三、血压的测量（一）血压计的种类和构造1、血压计的种类水银血压计（mercurymanometer）无液血压计（aneroidmanometer）电子血压计2、血压计的构造加压气球和压力活门袖带血压计三、血压的测量（二）测量血压的方法【目的】（1）判断血压有无异常。（2）动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。（3）协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。三、血压的测量【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备三、血压的测量【操作步骤】（1）核对（2）测量血压肱动脉血压的测量①体位：患者取坐位或卧位，坐位时肱动脉平第四肋软骨水平，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

三、血压的测量②协助患者卷袖，露臂，使其手掌向上，肘部伸直。

③放平血压计于上臂旁，开启水银槽开关。袖带下缘距肘窝2～3cm④充气：充气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg。

⑤放气：速度以每秒下降4mmHg左右为宜

⑥收缩压与舒张压的辨别：在听诊器中听到第一声搏动声，此时水银柱所指刻度即为收缩压；当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指刻度即为舒张压。三、血压的测量腘动脉血压的测量。①体位：患者可取仰卧位、俯卧位、侧卧位，但一般不采取屈膝仰卧位。②患者准备③缠袖带：袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3～5cm④其余操作同肱动脉。三、血压的测量（3）整理血压计：将血压计右倾45°（4）协助患者取舒适的体位。（5）记录：可用分数式表示为收缩压/舒张压（mmHg）。

三、血压的测量【注意事项】（1）护士在测量前应仔细检查血压计及听诊器是否符合要求，袖带的宽度是否合适，水银是否充足，玻璃管有无裂缝，玻璃管上端是否与大气相通，橡胶管和加压气球有无老化、漏气，听诊器是否完好等。（2）测血压前如患者有运动、情绪激动、吸烟、进食等活动，应安静休息20～30min再测。（3）打气不可过猛、过高，如水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量，用毕应及时关闭水银柱下面的开关，以保护血压计。三、血压的测量（4）对需要密切观察血压的患者，其血压的测量应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。（5）对偏瘫患者应选健侧肢体；若患者一侧肢体正在输液或施行过手术，应选择对侧肢体测量。（6）发现血压听不清或有异常时应重测，注意使水银柱降至“0”点，休息片刻后再测，必要时对侧对照。（7）防止误差的产生。三、血压的测量【健康教育】（1）护士应向患者及其家属讲述测量血压的目的、注意事项及血压的正常值范围。（2）护士应指导患者家属正确使用血压计和测量血压。（3）护士应指导患者及其家属正确判断血压测量的结果。第四节、呼吸的评估与护理机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧并同时把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体和环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。

一、正常呼吸及生理变化(一)正常呼吸

-正常人安静状态下呼吸频率为16～20次/min-节律规则

-呼吸运动均匀无声且不费力。-男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。一、正常呼吸及生理变化1、呼吸中枢的调节：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动。2、呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射3、呼吸的化学性调节

PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素一、正常呼吸及生理变化（二）正常呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快性别：女性比男性稍快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪其他：血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强；环境。二、异常呼吸的评估与护理异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难二、异常呼吸的评估与护理（一）异常呼吸的评估

1、频率异常呼吸过速(tachypnea，气促)

特点：呼吸频率＞24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒二、异常呼吸的评估与护理

2、深度异常深度呼吸又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者二、异常呼吸的评估与护理3、节律异常潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现二、异常呼吸的评估与护理4、声音异常蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者二、异常呼吸的评估与护理5、形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病二、异常呼吸的评估与护理6、呼吸困难是一个常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常二、异常呼吸的评估与护理吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病二、异常呼吸的评估与护理（二）异常呼吸的护理1、密切观察病情变化

2、休息与活动

3、饮食

4、环境

5、保持呼吸道通畅

6、吸氧7、心理护理8、健康教育

三、呼吸的测量【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断三、呼吸的测量【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备三、呼吸的测量【操作步骤】核对体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录三、呼吸的测量【注意事项】（1）测呼吸前患者如有剧烈运动、情绪激动等，应休息30min后再测量。（2）呼吸是受意识控制的，因此护士在测量呼吸时应不使患者察觉。【健康教育】（1）护士要向患者讲述呼吸监测的重要性。（2）护士应指导患者及其家属如何正确测量呼吸。（3）护士应帮助患者及其家属能够识别呼吸的异常情况。四、改善呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽叩击(percussion)体位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧气疗法(oxygenictherapy)四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术

1、有效咳嗽

实施要点：体位：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧深吸气后屏气3s（有伤口者，护理人员应用双手压在切口的两侧，以减轻伤口张力）患者腹肌用力，两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术2、叩击叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法

背隆掌空自下而上，由外向内四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术3、体位引流置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外体位：患肺处于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰药时间与次数：2～4次/日，15～30分/次监测：患者的反应，引流液的色、质、量四、改善呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术4、吸痰法经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等四、改善呼吸功能的护理技术吸痰装置－负压装置利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液中心负压装置吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成四、改善呼吸功能的护理技术吸痰装置－紧急状态时注射器吸痰

50～100ml注射器连接导管抽吸口对口吸痰操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物四、改善呼吸功能的护理技术【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防并发症发生四、改善呼吸功能的护理技术【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境用物准备四、改善呼吸功能的护理技术【操作步骤】核对调节负压成人40.0～53.3kPa儿童＜40.0kPa检查：口、鼻腔，取下活动义齿体位：患者头部转向一侧，面向操作者试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水四、改善呼吸功能的护理技术【操作步骤】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部

手法：左右旋转,向上提出抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量安置患者、整理消毒用物记录四、改善呼吸功能的护理技术【注意事项】①严格执行无菌操作，吸痰用物每天更换1～2次，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。②观察患者气道是否通畅，观察患者的面色、呼吸、心率、血压、吸出痰液的色、质、量等并记录。③选择粗细适宜的吸痰管，特别是小儿吸痰时，吸痰管不宜过粗四、改善呼吸功能的护理技术【注意事项】④插管时不可用负压，吸痰动作要轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。⑤每次吸痰＜15s，吸痰前后可增加氧气的吸入，以免造成患者缺氧。⑥患者痰液黏稠时，可配合叩击、雾化吸入等方法稀释痰液。四、改善呼吸功能的护理技术【健康教育】护士应向患者讲解吸痰的意义，指导清醒的患者在吸痰时正确配合操作。四、改善呼吸功能的护理技术(二)氧气疗法氧气疗法（oxygenictherapy）指通过给氧提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体各种生命活动的一种治疗方法。四、改善呼吸功能的护理技术1、缺氧的分类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧四、改善呼吸功能的护理技术（1）低张性缺氧PaO2

，使SaO2

，组织供氧不足原因吸入气中氧分压过低，如高山病外呼吸功能障碍，如慢性阻塞性肺部疾病静脉血分流入动脉，如先天性心脏病四、改善呼吸功能的护理技术

（2）血液性缺氧

Hb数量

或性质改变,造成PaO2

或Hb结合的氧不易释放见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症四、改善呼吸功能的护理技术

（3）循环性缺氧

组织血流量

,使组织供氧量减少原因全身性循环性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循环性缺氧，如栓塞四、改善呼吸功能的护理技术（4）组织性缺氧

组织细胞利用氧异常原因组织中毒，如氰化物中毒细胞损伤，如大量放射线照射以上四类缺氧中，低张性缺氧，氧疗效果最好四、改善呼吸功能的护理技术2、缺氧程度的判断程度PaO2(kPa)SaO2(%)症状给氧轻度＞6.67＞80无发绀－中度＞4～6.6760～80发绀呼吸困难+重度＜4＜60显著发绀呼吸困难三凹症++四、改善呼吸功能的护理技术3、供氧装置氧气筒容纳氧气6000L，总开关、气门氧气表由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算：可供应时间=

压力表压力-5（kg/cm2)×氧气筒容积（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min四、改善呼吸功能的护理技术氧气浓度与流量的关系吸氧浓度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)氧气管道装置（中心供氧装置）医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用四、改善呼吸功能的护理技术4、氧疗方法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法四、改善呼吸功能的护理技术4、氧疗方法（1）鼻氧管给氧法：是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可。【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。四、改善呼吸功能的护理技术（1）鼻氧管给氧法【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备四、改善呼吸功能的护理技术（1）鼻氧管给氧法【操作步骤】核对湿棉签清洁双侧鼻腔连接鼻导管调节氧流量湿润鼻导管插管将鼻导管插入患者双侧鼻孔1cm将导管环绕患者耳部向下放置，根据情况调整松紧度四、改善呼吸功能的护理技术【操作步骤】（续）记录给氧时间、氧流量、患者反应观察缺氧症状、实验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、