脊髓型颈椎病诊疗常规

脊髓型颈椎病诊疗常规诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）（一）诊断要点：①具有颈脊髓病的临床症状与体征：下肢僵硬，行走不稳或力弱，行走时有踩棉花感。上肢无力，手部麻胀，僵硬不灵活，扣钮扣或用笔写字等精细动作不便。胸或腹部束带感在部分患者出现。排尿或排便功能异常也比较常见。尿急、尿频或排尿困难，排便无力或排便急等，少数病人有性功能减退或丧失的症状。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Rossolimo征、Hoffmann征、下肢Babinski征、Chaddock征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常。②影像检查（颈椎正侧位+过伸过屈侧位X线、全颈椎CT、颈椎MRI）可见的椎间盘退变征象；最容易导致脊髓压迫的因素包括椎体后缘骨质增生、椎间盘突出或膨出，节段性不稳定。③影像检查显示脊髓受压，并与神经系统的体征相一致。根据临床表现判断脊髓损伤的最高平面，该平面应是脊髓受压的部位。（二）鉴别诊断：1.脊髓空洞症脊髓空洞症的重要特点是在颈胸神经分布区出现痛觉感觉障碍,而触觉正常的感觉分离现象。脊髓型、神经根型颈椎病亦可出现不典型的分离性感觉障碍。鉴别要点如下：神经根型颈椎病出现的痛、温觉障碍多为不完全性缺失,即不能辨别差别较小的温度,但可辨别较大的温度改变；典型的脊髓空洞症的温度障碍则多为完全性缺失,任何温度差别均难辨别。神经根型颈椎病的感觉障碍表现在皮肤浅层,而深层痛觉受损轻微,针刺皮肤感觉明显障碍,用于捏压深层则痛觉存在或轻微减退；脊髓空洞症则为深浅痛觉平行消失。2.进行性肌萎缩症进行性脊肌萎缩症的病理损害以脊髓前角细胞变性为主,首先出现一侧手大小鱼际肌、骨间肌萎缩,并逐步波及到对侧手部至肩背部、颈部和躯干等肌肉,以后下肢肌肉也受损。本病可与颈椎病手部肌肉或上臂肌肉萎缩相混淆。鉴别要点如下：进行性脊肌萎缩受累肌群常有肌束颤动,但无颈部僵硬,颈椎X线检查正常,如有下肢瘫痪应为迟缓性瘫痪,萎缩的肌肉出现高振幅电位及同步电位。而颈椎病出现的下肢瘫痪多为痉挛性瘫痪,可有病理反射；颈椎病萎缩的肌肉可出现去神经电位和多相电位。3.椎管内肿瘤椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤,后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤。脊髓型颈椎病是髓外压迫,与髓外肿瘤的鉴别很重要。鉴别要点如下：髓外肿瘤一般起病缓慢,但进行性发展；颈椎病往往初期症状可缓解。颈椎X线检查,髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽,可见哑铃性神经纤维瘤及椎间孔扩大,椎体后缘呈弧行压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破坏,骨髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表现。颈椎病病人则椎间孔缩小,椎体缘骨赘呈唇状,如为多发性横贯性后缘骨赘,则脊髓造影可呈“洗衣板”样凸凹起伏。仍难分辨者需作CT或MRI检查。4．多发性硬化多发性硬化为中枢神经系统白质中有散在性脱髓鞘改变,病程中有反复缓解及复发史,并且每次受累部位可不一样,以视神经脊髓及脑干受累较多见,真正的原因尚不明确,近年来研究认为属自身免疫性疾病。该病可有下肢上运动神经元性瘫痪,颈髓受害时可出现不整齐的感觉缺失平面、视觉障碍及上肢共济失调障碍。该病与神经根型、脊髓型颈椎病的鉴别要点如下：该病主要侵犯中青年人,有统计2/3的病例发生于20～40岁之间；本病可从病史中追询出有缓解和复发的波动性病程,开始有脊髓损害,有所缓解后,有的出现视力障碍或脑干强直性发作等症候。对于初次发病,诊断可能有困难。本病在某一时期,可有感觉异常,如一侧肢体麻木或有蚁行感,类似神经根性颈椎病,但缺乏典型的根痛表现,颈椎X线片正常。对鉴别有困难者应作CT及MRI检查。5.颈椎隐裂颈椎隐裂为先天性变异,脊柱隐裂最常见于骶腰椎,其次为胸椎,颈椎隐裂较少见,但极易与颈椎病相混。鉴别要点为：本病以自主神经功能紊乱较为突出,可有类似脊髓空洞症的症状,如手部营养障碍及分离性感觉障碍。在正位X线片上如见椎弓未闭合即可确诊为颈椎隐裂。6.颈椎结核颈椎结核根据颈椎表现有时与颈椎病难区别,但根据颈椎结核特点则易鉴别。该病多有低烧、虚弱等全身性表现,血沉快；X线片可见椎体破坏及椎间隙消失,有的同时有冷脓肿。（三）明确诊断需要哪些检查检验：X线片、CT、MRI、神经肌肉电生理/肌电图、心电图手术方式及手术适应证、禁忌证；（一）手术方式：脊髓型颈椎病的手术治疗着眼于减压与重建稳定。手术方式有多种，依照手术途径、可分前路手术与后路手术。常用的前路手术，包括椎间盘与骨刺切除减压椎体间植骨术，椎体次全切除减压、椎体间植骨术。后路又以椎板成形椎管扩大术(单开门式或双开门式)或椎板切除术较为常用。前路椎间盘、骨刺切除椎体间植骨融合术适用于1-3个节段脊髓腹侧压迫为主的脊髓型颈椎病。ACDF、ACCF主要应用耗材：椎间融合器或钛笼（3D打印人工椎体）目的：行椎体间融合，撑开椎间隙，矫正颈椎曲度和序列。指征：椎间盘或椎体次全切除后重建。钛板及螺钉：目的：在椎间植骨融合前维持局部稳定，为融合提供稳定力学环境。指征：植入椎间融合器或钛笼后同种异体骨目的：填充椎间融合器或钛笼。指征：自体骨不足，患者不愿取髂骨。超声骨刀目的：快速安全切除椎板骨质减压。指征：严重椎管狭窄，使用传统骨刀神经损伤风险较大时。单开门式椎板成形椎管扩大术，或椎板切除减压术适用于脊髓型颈椎病多节段（3个节段以上）脊髓腹侧受压或伴有发育性颈椎管狭窄、或合并OPLL的脊髓型颈椎病。主要应用耗材：颈椎后路单开门钉板系统目的：开门后维持开门位置，保持椎管形态。指征：椎板单开门后支撑椎板。椎弓根或侧块螺钉系统目的：维持颈椎稳定性，矫正恢复颈椎序列。指征：全椎板切除减压，颈椎脱位不稳定，颈椎后凸畸形等。超声骨刀目的：快速安全切除椎板骨质减压。指征：严重椎管狭窄，使用传统骨刀神经损伤风险较大时。（二）手术适应证：一旦诊断明确应及早手术治疗。（三）手术禁忌证:(1)有严重内科疾病者;(2)年老体弱不能耐受手术者;(3)有精神疾患或更年期神经官能症者;(4)有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者；(5)伴有心脑血管病、心功能不全者，高血压病、糖尿病、肝肾功能不全者应视为相对禁忌证。术前评估（具体做哪些检查检验）（一）骨科常规化验（骨科通用）：血常规、尿常规、便常规（三大常规）C反应蛋白、降钙素原、血沉（判断术前是否感染）凝血七项肝功能、肾功能、血脂、离子3、血糖蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）（血栓风险评估3分以上或年龄50岁以上）动脉血气分析（60岁以上者）（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：1、心电图2、心脏彩超3、肺部CT4、下肢深静脉彩超5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）6、肌电图（颈椎组套）（有神经功能损害的）7、头颅CT或MR+DWI（需鉴别时）术后需重点观察的临床表现及体征1.术前四肢麻木无力等症状术后的改善情况。2.术后生命体征情况。3.引流是否通畅，引流量及引流液颜色。4.术后感觉肌力的变化情况。五、术后病情观察需要完善及关注检查检验项目（包括时间、频次）。1.血常规、CRP（术后第1、3天，病情变化随时）2.肝功能、肾功能、离子3（术后第1、3天，病情变化随时），术后3天内复查一次凝血功能。3.术后第三天或引流管拔除后行颈椎正侧位X线，特殊情况可行颈椎CT及MRI（术后3个月内至少复查一次MRI），以后定期复查（术后第1、3、6、12、24、36个月，病情变化随时）六、术后可能出现主要并发症及处理原则：椎管内（切口内）血肿并发症相关临床表现及体征：切口局