贵州省狂犬病防治方案教学教程

贵州省狂犬病防治方案

贵阳市狂犬病

疫情概况及防治对策

贵阳市疾病预防控制中心流病科2006年7月28日Email：gycdc-lbk@163.com内容目标职责疫情报告与处理接种门诊管理人类狂犬病预防（贵州省人间狂犬病暴露后处理规范）目标加强人间疫情监测，规范暴露后处理，提高免疫接种成功率，降低发病率。开展防病知识宣传，提高人民群众的自我保护意识。职责卫生行政部门各级卫生行政部门统筹安排当地的狂犬病防治工作，同时，每年安排适当的资金，做好人用狂犬病疫苗及抗血清等制品的储备。加强与农业、公安和药监等部门的沟通与协作，积极配合相关部门做好犬类的“管、免、灭”工作。疾病预防控制机构各级疾病预防控制机构负责人间狂犬病疫情的监测、报告和调查工作，负责人群暴露前和暴露后免疫预防工作的培训和指导工作。医疗机构各级医疗机构负责实施病人的救治和病例报告等工作。疫情报告与处理病例定义根据流行病学史、临床症状和实验室检测结果三项指标确定病例的定义病例分类疑似病例:指各级医疗单位临床医生上报的具有狂犬病临床表现，而难以确诊为狂犬病的病例临床诊断病例：流行病学史加上临床表现的任意一条确诊病例：临床诊断病例加上实验室检测的任意一条1.疫情报告疫情报告实行首诊负责制发现一犬伤多人事件时，应及时向当地卫生行政部门报告2.疫情处理控制传染源根据调查线索，协助有关部门追踪捕杀伤人犬及可疑犬，犬尸应消毒、焚烧、深埋疫点消毒病人住所及其就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、病人的分泌物和排泄物均应严格消毒处理。追踪与保护相同暴露史者追踪与病人有相同暴露史的其他人员，对没有进行过暴露后免疫者补充注射狂犬疫苗，有皮肤破损的近期咬伤者可考虑在注射疫苗的同时注射抗狂犬病血清/免疫球蛋白。接种门诊管理各级卫生行政部门应加强接种门诊的管理，所有疫苗接种单位必须经过县级卫生行政部门的认定对未经认定擅自开展预防接种工作的单位和个人，应依法予以取缔积极配合药监部门做好疫苗质量和流通的管理。人类狂犬病预防有效的暴露后处理是防止人暴露后发生狂犬病的关键。人被动物（犬、猫等）咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康无病动物时，应立即进行暴露后处理（即暴露后的预防性治疗），包括:局部伤口处理疫苗免疫和抗狂犬病免疫球蛋白或血清的应用。贵州省人间狂犬病

暴露后处理规范用语解释暴露指被可能携带狂犬病病毒的犬、狼、猫、鼠等动物咬伤或抓伤。狂犬病门诊指经县级卫生行政部门认定的，对狂犬病暴露人员进行诊治的医疗机构。其余医疗机构，只能对伤口进行处理，不能接种疫苗和免疫血清（或球蛋白）。狂犬病门诊的管理狂犬病门诊应配备流水冲洗设施、疫苗冷藏设备及接种反应应急处理的药物和器材等。负责狂犬病疫苗（抗血清、抗蛋白）注射的人员应由获得预防接种资质认证的医务人员担任，并掌握相应的应用条件、禁忌症及操作规程。狂犬病门诊应建立狂犬病暴露人员的处理登记制度，留档备查。卫生行政部门定期组织对辖区内所有狂犬病门诊进行质量检查，对不合格的应要求限期整改乃至取缔。暴露前免疫适用对象养犬家庭成员有职业性暴露危险者（如农业部门的检疫、兽医和技术人员、疾病预防控制机构现场流行病学调查人员，从事狂犬病病毒检验工作的实验室人员，动物管理和饲养人员等）根据犬只免疫、人狂犬病疫情情况，可对其他高危人群（儿童等）进行暴露前免疫。免疫程序按3针程序（0、7、28天）进行初免，1年后加强免疫1针如接种者其后无暴露史，一般于5—10年后再加强免疫1针从事狂犬病病毒研究和疫苗生产人员等高危人群，应每隔半年测定一次血清中和抗体，当滴度降至0.5IU/ml以下时，应立即进行加强免疫或每年加强免疫1针。暴露后免疫暴露后处理暴露后处理,亦即暴露后的预防性治疗，包括局部伤口处理、疫苗免疫和抗狂犬病免疫球蛋白或血清的应用。狂犬病暴露人员都应尽快对伤口进行彻底清洗和消毒处理。狂犬病门诊收治狂犬病暴露人员时，只要伤口未愈合，不论是否曾处理过都应再次进行规范化处理。WHO根据咬伤性质和严重程度将暴露分为三类Ⅰ类：接触或饲养过动物，被犬舔过健康的没有开放性伤口的皮肤，而粘膜也没有与犬唾液接触的证据。Ⅱ类：裸露的皮肤被轻轻咬过，皮肤表面划伤，但没有破口；舔过裂开的皮肤或正在恢复的伤口以及如Ⅰ类中提到的情况，但没有可靠的暴露史。Ⅲ类：任何部位的皮肤，一处或多处被咬伤或抓烂，粘膜被舔过。暴露后免疫

WHO对暴露后处理的指导原则WHO对暴露后处理的指导原则伤口处理步骤彻底清洗被病犬或疑似病犬咬伤后，应立即挤压伤口排除带毒液的污血或用火罐拔毒；用20%的肥皂水彻底清洗伤口，再用大量清水冲洗，清洗和冲洗时间不少于20分钟。消毒处理彻底清洗后用2－3%碘酒和75%酒精涂擦伤口，以清除或杀灭局部的病毒。清洗和消毒后处理清洗和消毒后处理只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不必包扎；伤口较大或面部重伤影响面容时，在做完清创消毒后，作松散的缝合和包扎，伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除；创伤深广、严重，或发生在头、面、手、颈等处，在上述处理的基础上，在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋白或皮试阴性后立即在伤口周围做抗狂犬病免疫血清浸润注射，而且必须在伤口缝合前进行；伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以预防狂犬病以外的其它感染。暴露后免疫首次暴露后疫苗接种再次暴露后疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白或血清应用1.首次暴露后疫苗接种暴露后接种狂犬疫苗，原则上越早越好。由于狂犬病的潜伏期较长，即使暴露超过24小时再进行疫苗注射，只要在疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人没有发病就仍然有效，因此对已暴露一段时间而尚未接种狂犬疫苗的人也应尽快接种。适用对象：凡被犬、猫等宿主动物咬伤、抓伤及舔过破损皮肤、粘膜的人，或参照WHO暴露后Ⅱ类及以上伤口。免疫程序：我国对暴露后接种的方案为，一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬疫苗1剂疫苗（儿童用量相同），对严重咬伤者应于0、3天时加倍量注射。联合应用注射抗狂犬病免疫球蛋白或血清者，在全程疫苗注射完毕后不必再加强注射2－3剂疫苗。2.再次暴露后疫苗接种暴露前和暴露后所用的疫苗效价无法证实者；免疫回忆应答无法确认者（免疫低下的人）；全程免疫后1年未加强免疫者；加强免疫超过3年者。3.抗狂犬病免疫球蛋白或血清应用对于WHO推荐方案中的Ⅲ类暴露以及野生动物咬伤的Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白或血清。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的正确应用：与疫苗同时联合应用；在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部；不得增多用量；只能一次注射，不应多次注射；不应提早于疫苗注射；可以在疫苗接种后7天内注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。剂量：参看使用说明书，一般人抗狂犬免疫球蛋白(血清)为20IU/kg体重，马抗狂犬免疫球蛋白(血清)为40IU/kg体重。暴露后免疫其他注意事项对于WHO推荐方案中的Ⅲ类暴露以及野生动物咬伤的Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白或血清。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的正确应用：与疫苗同时联合应用；在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部；不得增多用量；只能一次注射，不应多次注射；不应提早于疫苗注射；可以在疫苗接种后7天内注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。剂量：参看使用说明书，一般人抗狂犬免疫球蛋白(血清)为20IU/kg体重，马抗狂犬免疫球蛋白(血清)为40IU/kg体重。狂犬病防治中焦点问题1.病理学机制临床症状：侵入中枢神经并出现一系列精神症状潜伏：病毒复制，侵入临近神经末梢并沿轴突向中枢神经组织移动感染：人类感染主要通过被带有狂犬病毒的动物咬伤感染可能：离开中枢并沿内外分泌腺排出（在此阶段唾液中可查到病毒）2.狂犬病的传染源

所有的温血动物都可携带狂犬病毒近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫犬、猫吸血蝙蝠

野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊3.WHO：对III度暴露的处理原则立即彻底清洁、处理局部伤口立即注射马或人的抗狂犬免疫球蛋白立即注射狂犬疫苗注意：

该处理程序无任何禁忌征孕妇，婴儿，老人，病人暴露后不应作为禁忌

由于潜伏期长，即使咬伤后数月的病人也应与被刚咬伤者一样同法处理4.纯化地鼠肾细胞佐剂与无佐剂疫苗的抗体应答 疫苗观察人数抗体阳转率（％）和GMT 0天7天14天45天

佐剂苗3708.167.5100(0.1)＊

(1.2)(16.5)

无佐剂苗31045.2100100 (0.4)(2.3)(17.5)

*GMT。按0、3、7、14、28天接种方案，每次1.0ml。5.为何必须使用人狂犬病免疫球蛋白狂犬病的窗口期：疫苗作用缓慢。暴露后的0-42天，最短14天----人体缺乏免疫保护！快速中和伤口周围的病毒，阻断病毒向神经组织移动。降低体内病毒浓度，延长潜伏期，给疫苗使用提供条件。使用抗狂犬免疫球蛋白的原理

GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs)安全区(activeimmunization)WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7－10天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。幻灯片46狂犬病监测任务全省常规监测与疫情处理数据收集、分析和反馈

培训

督导及疫情处理

各级职责

总结报告

工作任务和时间表

全市监测病例的发现与报告：全市个案调查：全市；“狂犬病病例个案调查表”，调查表填写完整，不要缺项、漏项。按时上报。标本采集

、保存和送检：严格按照《狂犬病标本采集技术指南》进行。采集报告病例的唾液、脑脊液、皮肤组织或病死者脑组织等标本，上送到省CDC传防所病毒科。

资料的定期分析、总结和上报和时限监测点监测

国家级监测点：贵州省兴义市、安龙县、独山县。监测内容：常规疫情监测：常规疫情和暴发疫情监测同全省常规监测个案调查：《狂犬病病例个案调查表》标本采集：《狂犬病人标本送检登记表》狂犬病暴露后预防处置情况监测宿主动物监测资料的定期分析、总结和上报和时限统计分析指标（1）发病情况及趋势：发病数（例）、死亡数（例）、发病率（/10万）、病死率（％）和死亡率（/10万）。病例分布情况：病人年龄、性别、职业、时间、地理分布等。病例的暴露情况分析：对致伤动物的种类、病例的伤口状况、预防处置情况等进行分析。暴露人群治疗处置情况分析：对狂犬病暴露人群的特点，以及伤口处理、预防接种等情况进行分析。统计分析指标（2）狂犬病宿主动物分析：分析狂犬病宿主动物的数量、密度、免疫情况以及不同伤人动物的情况进行分析。狂犬病病原学检测结果分析：分析狂犬病病原学及其遗传变异情况。流行因素分析：综合监测结果及当地收集到的相关信息对狂犬病的流行因素进行综合分析资料收集上报的时限（1）个案调查表各区（市、县）组织安排按照国家监测方案上的个案调查表开展狂犬病的个案调查，认真填写各项信息，不要缺项、漏项；保证调查质量；各区(市、县）疾病预防控制中心每月10日前将前一月狂犬病个案调查表上报到市CDC。

资料收集上报的时限（2）各区（市、县）疾控中心负责收集辖区内狂犬病门诊的《狂犬病暴露人群门诊登记表》，于每月10日前进行汇总并将汇总结果录入数据库，电子表格上报到市疾控中流病科。资料收集上报的时限（3）总结报告各区（市、县）CDC每季度要进行疫情分析。每年将本地区的狂犬病疫情分析情况及总结，全年分析总结资料于下一年的1月10日前上报到市CDC流病科。培训层层培训：各区（市、县）培训在市CDC培训完成后半个月内完成。培训内容是监测方案的相关内容和加强狂犬病防治的知识培训。病例的发现和报告、个案调查和了解标本采集；暴露后的预防处置情况；动物宿主监测及狂犬病防治相关知识等内容。培训是为了完成各项监测工作并能将狂犬病的防治工作落实到实处，降低狂犬病的发病率。培训时制订培训计划、培训要有资料、会议通知、报到名单、经费预算、培训总结督导市CDC：督导二次；督导时间：5-6月一次，9-10月一次。督导方案或计划；督导完成后按时完成督导报告，并在一周内上报到省CDC传防所病毒科。疫情处理各区（市、县）CDC对狂犬病疫情要及时处理。对一次比较多的病例，要按照省级下发的处置规范开展工作。疫情处理后要将处理情况和调查报告及时上报到市CDC。总结报告各区（市、县）要完成年度防治总结，并于年底或次年1月10日前将总结上报到市CDC流病科。高发县要对本地疫情进行分析，采取有力的防控措施，并将总结逐级上报。项目内容完成时间资料收集整理完成单位病例监测病例发现与报告、标本采集及上送、疫情分析及资料上报等。全年监测按时报告疫情，定期进行疫情