肾综合征出血热课件

肾综合征出血热

肾综合征出血热肾综合征出血热概述：又称流行性出血热，

Epidemichemorrhagicfever(EHF)为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血及急性肾功能衰竭为主要表现。广泛流行于亚、欧洲等国家，我国为重疫区。肾综合征出血热病原学出血热病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒。圆形或卵圆形，双层包膜，直径１２０ｎｍ，有Ｌ、Ｍ、Ｓ三个基因片段。分别编码聚合酶、膜蛋白（中和抗体有保护作用）、核衣壳蛋白（出现早，早期诊断）。肾综合征出血热FamilyTransmissionViralparticlesStructural

proteinsGenomeBunyaviridaevertebratehosts,noarthropodvectorsspherical,80-120nmGlycoproteins:G1,G2nucleoprotein:Nss-RNA,trisegmented,negativepolaritySinNombreVirusCharacteristics肾综合征出血热

出血热病毒颗粒肾综合征出血热病毒分型ＷＨＯ汉坦病毒参考中心认定８型:

Ⅰ型汉坦病毒型（野鼠型）；

Ⅱ型汉城病毒型（家鼠型）；

Ⅲ型普马拿病毒型（棕背鼠型)；

Ⅳ型希望山病毒型（田鼠型）；V型辛诺柏病毒型主要在美洲。

肾综合征出血热抵抗力：不耐热、不耐酸，高于３7℃和ＰＨ５.０以下易灭活，5６℃３０分钟和１００℃１分钟可灭活，对紫外线、乙醚、氯仿、去氧胆酸盐、和碘酒等消毒剂亦敏感。

肾综合征出血热流行病学

一、传染源：动物宿主广泛,已有170种,我国有６7种动物可携带汉坦病毒，主要传染源是黑线姬鼠、褐家鼠。人不是主要传染源。肾综合征出血热肾综合征出血热二、传播途径：

１、呼吸道传播

２、消化道传播

３、接触传播

４、虫媒传播

５、母婴传播肾综合征出血热ChronicallyinfectedrodentVirusispresentinaerosolizedexcreta,particularlyurineHorizontaltransmissionofinfectionbyintraspecificaggressivebehaviorVirusalsopresentinthroatswabandfecesSecondaryaerosols,mucousmembranecontact,andskinbreachesarealsoaconsiderationTransmissionofHantaviruses肾综合征出血热三、人群易感性：普遍易感，隐性感染率低，野鼠型为1-4%，家鼠型为5-16%，感染后大多发病，病后获得免疫力。肾综合征出血热

四、流行特征：

１、地区性：流行广泛，亚洲、欧洲、非洲为主，美洲少，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国、芬兰，我国除青海、新疆均有报道。目前老疫区减少，新疫区增加。肾综合征出血热２、季节性和周期性：四季均可发病，野鼠型双高峰（１１－１月；５－７月），相隔数年大流行。家鼠型高峰是3-5月。

肾综合征出血热３、疫区流行类型：姬鼠型疫区（农村和林区、重）；家鼠型疫区（近郊农村、城市、轻）；混合型（黑线姬鼠、褐家鼠）；平鼠型疫区，病情轻。肾综合征出血热HantavirusInfectionHPSHantavirusIllnessHantavirusInfectionSequelae肾综合征出血热１、病毒直接损伤

２、病毒诱发人体的免疫应答（主要Ⅲ型变态反应，Ⅰ型

Ⅱ型、Ⅳ型也参与）

３、各种细胞因子的释放（白介素Ⅰ、ＴＮＦ）发病机理肾综合征出血热＊休克机理：

一、原发性休克（病程早期3-7天）：

１、血管损伤，血浆外渗，有效血容量减少。２、血液浓缩、ＤＩＣ加重有效血容量减少。３、心肌损伤。二、继发性休克（少尿期后）：

１、大出血－失血性休克。

２、继发感染－感染性休克。

３、多尿期水电解质补充不足，有效血容量不足。肾综合征出血热＊出血的机理：

１、血管壁损伤

２、血小板减少和功能障碍

３、肝素类物质增多

４、ＤＩＣ所致

５、尿毒症肾综合征出血热急性肾衰的机理：

１、肾外因素：肾血流量不足；肾素－血管紧张素系统激活。

２、肾小球因素：基底膜损伤；微血栓形成；缺血性坏死。

３、肾小管因素：基底膜损伤；管腔被蛋白、管型所阻塞。

４、肾间质水肿和出血。肾综合征出血热病理改变：基本病变是全身小血管的损伤：

１、器质性损伤：小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）内皮细胞肿胀、变性、坏死。

２、功能性损伤：管壁不规则收缩、扩张、纤维样坏死和崩解、管腔内微血栓形成。肾综合征出血热

肾脏病变：

＊肉眼－－肾脂肪囊水肿、出血，切面皮质苍白，髓质暗红，充血、出血和水肿、缺血、坏死，皮髓交界处出血更显著。

＊镜下－肾小球充血、基底膜增厚、内有蛋白、红细胞；肾近曲小管变性、肾小管受压变窄和闭塞；肾间质高度充血、出血、水肿及炎性细胞浸润。

肾综合征出血热

其他病变：

１、心脏：右心房内膜下广泛出血，可达肌层或心外膜；心肌纤维变性、坏死、水肿、部分断裂。

２、脑垂体：前叶肿大、充血、出血、和凝固性坏死。

３、后腹膜和纵隔胶冻样水肿。４、肝、胰、脑实质细胞有充血、出血和坏死。肾综合征出血热临床表现潜伏期一般７－１４天（4-45天）。典型五期经过，但可越期或几期重叠。

肾综合征出血热（一）发热期：起病第1-3病日。有发热、全身中毒症状、毛细血管损伤及肾损害。肾综合征出血热1、发热：体温３９－４０度，稽留和驰张热，热程３－７天，与病情轻重成正比。2、全身中毒症状：ａ、全身酸痛、疲乏无力，有“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）。ｂ、胃肠道症状：恶心、食欲下降，腹痛、腹泻。ｃ、神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐。

肾综合征出血热3、毛细血管损伤：“三红”（外三红：颜面、颈部、上胸部；内三红：软腭、眼结膜、咽部充血发红）。

4、肾损伤：蛋白尿、管型。

肾综合征出血热“三红、三痛、三反常”：三红：外三红：颜面、颈部、前胸部充血。

内三红：软腭、咽部、眼结膜充血。三痛：头痛、腰痛、眼眶痛

三反常：体温下降更遭殃

解热镇痛无济事

不吃不喝反见胖

肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热（二）低血压休克期：病程的第４－6天，多于热退或发热末期出现，一般持续１－３天，可出现各种并发症，轻者缺如，与治疗有关。（三）少尿期：可与休克期重叠，病程的第５－８天，持续１－１０天。其表现：１、尿毒症２、酸中毒３、电解质紊乱４、高血容量综合征５、脑水肿。

肾综合征出血热（四）多尿期：病程的第９－

１４天，持续１－数日，原因：新生的肾小管吸收功能未恢复；体内尿素氮等物质引起高渗性利尿。分三期：移行期、多尿早期、多尿后期。

（五）恢复期：恢复需１－３月。肾综合征出血热Shortnessof

Breath(lateinthecourseofdisease)

Nausea/VomitingCoughSoreThroatArthralgiaMyalgiaRhinorrheaDizzinessFeverRareOtherMostFrequentHantavirusPulmonarySyndromeClinicalPresentation肾综合征出血热+++FeverPulmonaryedemaShockDiuresisProdromeCardiorespiratoryConvalescenceImmunoblastsHCTASTLDH3-6days7-10daysPlatelets+++++++++++++++++++++++++++++++++++++ClinicalProgressionofHPS肾综合征出血热临床分型：症状分型体温中毒症状出血情况肾损伤少尿无尿尿蛋白不典型＜３８℃无无无或轻无或血尿＋－轻型３８～３９℃轻点状轻无＋～＋＋中型３９～４０℃重明显较重有＋＋＋重型＞４０℃重伴渗出腔道重无尿≤２天少尿≤５天＋＋＋＋危重型难治性休克肺脑水肿心衰脏器出血尿素氮＞４２.８４umol/L无尿＞２天少尿＞５天肾综合征出血热特殊临床类型HFRS的基本病理特点：是全身小血管、毛细血管损伤，故可同时造成多个脏器的损伤和功能障碍，或以某一器官损害为主，出现一些特殊的临床类型，给早期诊断带来困难，易发生误诊和漏诊。肾综合征出血热

一流感伤寒型

起病类似流感、上呼吸道感染、普通感冒。常以受凉后起病，全身不适、四肢酸痛、食欲减退，继之发冷、发热，体温在38-400C，可有轻度咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、鼻塞等症状，类似感冒。三红体征不明显，WBC正常或偏低，尿常规可正常或有少量蛋白。此型在临床上最多见，占50%。肾综合征出血热

二胃肠型发冷发热，不同程度的三痛、三红；突出表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，重者可发生脱水、电解质紊乱；便常规多数无异常或有少许WBC，如为脓血便，可有脓细胞和红细胞。也较常见，仅次于流感型，易误诊为急性胃肠炎、食物中毒、菌痢。肾综合征出血热

三急腹症型发热、三痛、三红；突出表现为急性腹痛，一般于第3-4病日出现，多见于4-6病日，部位、性质不定，可全腹、上腹、下腹，性质有胀痛、绞痛、扭转样痛、持续性痛；压痛、反跳痛、肌紧张；少数病人腹水；穿刺可呈渗出液或新鲜血液。常误诊为急腹症如腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎、胃穿孔、胆石症、内脏破裂，女性病人可误诊为宫外孕等。肾综合征出血热

四肺型发热、全身症状；主要特征是肺部症状，咳嗽剧烈、胸痛、咳痰，多数白色粘痰、泡沫痰，偶带血丝重者血痰；可有胸腔积液或血胸；叩诊浊音；听诊呼吸音降低和湿性罗音；X线：肺纹理增强、小片状模糊阴影、胸膜增厚、胸腔积液。肾综合征出血热

五脑型高热主要表现头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等；皮肤黏膜出血点、颈强直、克氏征阳性；脑脊液多数呈浆液性，有细胞蛋白分离现象，血性示颅内出血；误诊为中枢神经系统感染；较少见。肾综合征出血热

六败血症型少数起病急，恶寒后高热不退；全身中毒症状明显；皮肤出血点、肝睥肿大；WBC高，以中性粒细胞为主，胞浆内出现中毒颗粒；发生休克可误诊为感染性休克。较少见。肾综合征出血热

七肾型主要特征是肾区疼痛，可有腰痛、尿频、尿急、尿痛、蛋白尿、血尿；肾区叩击痛，面部及双下肢浮肿；肾功能：BUN、肌酐轻中度升高；尿常规两种情况：1尿蛋白出现早，++以上，并有RBC、WBC、管型；2尿蛋白始终阴性或微量-+，肾功正常；误诊为急性肾炎、急性肾盂肾炎。肾综合征出血热

八类白血病型特点为发热、头痛；皮肤有较多出血点；外周血WBC明显增多，常在（30-50）x109/L以上，可出现异常淋巴细胞、异常粒细胞，占30-50%，出现核左移、早、中、晚幼粒细胞；血小板减少。易误诊为急性粒细胞白血病、血小板减少性紫癜。肾综合征出血热

九出血型发热、头痛、腰痛；早期明显广泛出血，原因与感染严重，出现明显中毒症状和血管损伤严重有关，也可能与原来存在凝血障碍有关；腹腔内出血见于血管破裂、肠系膜血肿、腹膜后血肿；临床上少见，但出血常突然发生，病情严重，可死于肺出血、颅内出血。肾综合征出血热

十肝型HFRS合并肝脏损害，出现ALT升高较常见，出现黄疸少见。特点如下：1病人发冷、发热；有消化道症状；2肝脏肿大；少数病人出现黄疸、肝脏缩小、意识障碍、扑翼样震颤；3肝功能损伤；PLT减少；4病理肝细胞脂肪性变，并有散在灶性坏死，严重者出现大块或亚大块坏死。

肾综合征出血热

肝型（二）有资料报道：342例754例次肝功能检查中，有44.29%肝功能不同程度损伤。其中发热期44.5%，低血压休克期57.14%，少尿期38.74%，多尿期45.66%，恢复期42.64%；说明早期就有半数病人肝功能损伤。肾综合征出血热

肝型（三）肝功能恢复正常时间：轻型10天以内，中型11-20d，重型21-30d，危重型4W以上，90%病人在4W内恢复，一般无永久性损伤。肾综合征出血热

肝型（四）肝功能改变的特点：1多数病人单项转氨酶升高，ALT升高愈明显，肝功损害愈重；2胆红素一般无明显改变，仅少数升高，多在20-35umol/L；多在病程10-20d发生。3蛋白质代谢紊乱；4凝血酶原活动度降低；肾综合征出血热

老年人HFRS特点1早期临床表现不典型表现在发热不明显或无发热；三痛症状也不明显。2多病性使临床表现复杂，易并发多系统器官功能衰竭。3病情重具有重型、危重型多，病期重叠多、持续时间长。4合并症多左心衰、肺水肿、神经系统改变多见，易合并肺内感染，消化道出血严重。5病死率高死因有难治性休克、肾功衰、感染、出血、心衰肺水肿、呼吸窘迫综合征等。肾综合征出血热

小儿HFRS特点（一）1多起病缓、发热不规则、热型不典型、热程短。2缺乏典型的三痛症状。3消化道症状显著、部分患儿肝大。4充血和外渗轻，缺乏三红和水肿征。5出血轻，腔道出血少见。6低血压休克发生率低肾综合征出血热

小儿HFRS特点（二）7肾脏损害轻，少尿期短。8小儿临床分期不明显，多不具备五期经过，越期率高。9重型、危重型少<20%，病期重叠少，并发症少。10预后好，病死率低。由于早期不典型，常因某种症状突出，易误诊。肾综合征出血热实验室检查（一）

一、血常规：白细胞１５～３０×１０Ｅ９，以中性粒细胞为主，第４～５天出现异型淋巴细胞；第２天血小板减少，异型血小板。

二、尿常规：第２天尿蛋白出现，膜状物，管型，红细胞，巨大的融合细胞。

肾综合征出血热肾综合征出血热ChemistryLowalbuminElevatedLDHElevatedAST(SGOT)ElevatedALT(SGPT)HematologyLowplateletcountAtypicallymphocytes(immunoblasts)LeftshiftonWBCdifferentialElevatedhematocritElevatedWBCHantavirusPulmonarySyndromeCommonLaboratoryFindings肾综合征出血热实验室检查（二）：

三、血生化检查：尿素氮、肌酐自休克期升高，呼碱、代酸，血钠、氯、钙降低、血钾在少尿期升高。

四、凝血功能检查：血小板减少，功能障碍；ＤＩＣ（高凝期：凝血时间缩短；消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长；纤溶亢进期：纤维蛋白降解物ＦＤＰ升高）。

肾综合征出血热五、免疫学检查：１、特异性抗原：早期在病人的血清、单个核细胞、尿沉渣、尿融合细胞中可查到。２、特异性抗体：病后第2日可查出ＩｇＭ、后期ＩｇＧ。

六、其他：肝功能改变占５０％；心电：心率过缓、传导阻滞、高钾时Ｔ波、低钾时Ｕ波；Ｘ线：肺淤血、水肿占３０％、胸腔积液２０％；Ｂ超：肾肿大、皮髓质交界处不清。实验室检查（三）肾综合征出血热

（一）腔道出血：呕血、便血咯血、鼻衄、阴道出血。

（二）中枢神经系统合并症：病毒直接侵犯中枢神经系统引起脑炎、脑膜炎、脑水肿、高血压脑病、脑出血。并发症肾综合征出血热

（三）肺水肿：常见。

*1、ＡＲＤＳ：成人呼吸窘迫综合征，肺间质水肿所致的低氧血症，表现呼吸急促、紫绀，Ｘ线示双肺斑点或斑片状毛玻璃阴影；血气分析动脉氧分压小于６０ｍｍＨｇ、肺泡动脉氧分压大于３０ｍｍＨｇ，常见于休克期和少尿期，病死率高达６７％。肾综合征出血热2心源性肺水肿：主要由高血容量或心肌受损所致，由于心功能不全导致肺泡内大量渗出。表现为呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓，频繁咳嗽严重者咳粉红泡沫痰。肾综合征出血热（四）继发感染：

常见呼吸道、消化道、泌尿系感染，也可引起败血症。

（五）重要脏器损伤。

（六）高血容量综合征：多发生在少尿期，表现为浮肿、高血压、脉搏洪大、心衰、肺水肿、脑水肿。肾综合征出血热诊断和鉴别诊断

（一）诊断：

１、流行病学依据

２、临床表现

３、实验室检查肾综合征出血热（二）诊断时注意事项1详细询问病史，仔细检查，不要遗漏重要体征。2对病情全面分析，不要轻易否定诊断。3HFRS尽管某些症状突出，但仍具备HFRS的特殊症状、体征，以及血尿常规的特有表现。4检查出血点时，要用手电光，使其呈45°角。5不典型病人，应按出血热处理，住院观察，不住院者应卧床休息，并随访观察。6不要随意给解热镇痛药，以免掩盖病情。7及时复查，逢尿必检。肾综合征出血热（二）鉴别诊断：

１、发热：呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢。

２、休克：其他感染性休克；

3、少尿与肾炎、其他原因急性肾衰鉴别；腹痛与外科急腹症；出血与其他原因的出血。肾综合征出血热

治疗肾综合征出血热

一般治疗：

“三早一就”

*早发现

*早休息

*早治疗

*就近治疗

肾综合征出血热发热期的治疗：

原则:１、抗感染（抗病毒）:病初４天内用病毒唑、干扰素。

２、减轻渗出：休息、降低血管通透性和脆性，维生素Ｃ、路丁、补液、后期用甘露醇。

３、改善中毒症状：物理降温、激素改善中毒症状.

４、预防ＤＩＣ：低右、丹参减低血液粘滞性，低凝期可输血小板，高凝期用肝素。

肾综合征出血热低血压休克期：

原则：

１、补充血容量：晶胶结合，以平衡盐为主。

２、纠正酸中毒：５％碳酸氢钠。

３、血管活性物质与激素：多巴胺、山莨菪碱、地塞米松。肾综合征出血热少尿期的治疗：

原则：“稳、促、导、透”

肾综合征出血热１、稳定内环境：（1）维持水、电解质、酸碱平衡：区别肾前或肾性少尿，若为肾前性少尿应静脉补液，观察尿量。若为肾性少尿应限制液体量。日补液量：前一天的尿量＋呕吐量＋５００～７００ｍｌ、可加用碳酸氢钠、高渗糖为主，“宁少勿多”。（2）减少蛋白质分解，控制氮质血症：高糖、高维生素、低蛋白饮食。肾综合征出血热

项目

肾前性少尿

肾性少尿

脱水征+--

尿比重>或=1·0201·010左右

中心静脉压

尿镜检

正常

异常

尿渗透压>或=500mosm<或=350mosm

尿钠<或=20mmol/L>或=40mmol/L

尿肌酐/血肌酐>20<20

尿尿素/血尿素>14<14（书10）

输液后尿量增加不增加肾综合征出血热２、促进利尿：甘露醇、速尿、酚妥拉明、山莨菪碱。

３、导泻和放血疗法：甘露醇、大黄口服；肺水肿、心衰病人可放血。

４、透析疗法：腹透为主。肾综合征出血热

透析指征：

（1）少尿5天以上，无尿2天以上；

（2）明显氮质血症BUN>32mmol/L或每日上升7·15mmol/L；

（3）血肌酐>530mmol/L有严重酸中毒；

（4）高血容量综合征有肺水肿、脑水肿；

（5）血钾>或=6·5mmol/L，或每日上升1mmol/L；肾综合征出血热多尿期的治疗：

移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期

原则：*维持水电解质平衡。

*预防继发感染。

恢复期的治疗：

原则：加强营养、注意休息、定期查肾功。肾综