护理个案汇报课件

护理个案汇报NURSINGCASEREPORTHOSPITAL汇报人：XX1一般资料PleaseenteryourtexthereCONTENTS目录2诊疗经过Pleaseenteryourtexthere3护理问题Pleaseenteryourtexthere4护理措施Pleaseenteryourtexthere5护理体会Pleaseenteryourtexthere一般资料Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere01姓名：XX性别：女年龄：XX岁主管医生：XXX责任护士：XXX诊断：脑出血破入脑室

高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg，未规律诊治、监测及药物治疗。否认糖尿病、冠心病史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。既往史患者于入院前16小时夜间约9：45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗。现病史9月24日13：00为求进一步诊治由急诊平车收入我科。9月28日患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。查体发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形。甲状腺无肿大，气管居中。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3：2.5mm，光反应（+），XВ向侧凝视，未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级。神经内科查体心肌酶：CK253u/L，CK-MB43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能:D-二聚体2.32mg/L，FIB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-Ⅲ1137.7%，血气分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml，通知医生遵嘱给予对症处理。患者住院期间化验及检查是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。脑出血（cerebralhemorrhage）脑出血临床表现0203010504运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者。头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。诊疗经过Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere01TITLE

HERE继续脱水减轻脑水肿；01氨溴索静点化痰等对症治疗；04TITLE

HERE蛇毒血凝酶2IUQ12H静脉注射止血；02因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；05TITLE

HERE左卡尼汀2gQ12H静脉注射保护心脏；03给予尿毒清鼻饲保护肾功能。06护理问题Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere03有感染的危险与脑出血引起的吸入性肺炎有关。沟通障碍与脑出血导致语言中枢受损有关。与病人左侧肢体偏瘫，不能运动有关。肢体废用综合征有皮肤完整性受损的危险与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关。潜在并发症肺感染、肺栓塞。12345护理措施Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere04Q2h进行翻身拍背。脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液循环。保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。肢体废用综合征01四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。评价：病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。鼓励和引导患者发声说话。给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。沟通障碍02患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。评价：严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。深静脉穿刺部位定期进行换药。有感染的危险03患者未发生感染。评价：护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。维持皮肤完整性04患者皮肤完整性良好，未发生压疮。评价：头部抬高15到30度，减少不必要搬动。遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。有感染的危险05患者未发生脑栓塞。评价：保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。低频振荡排痰，促进咳痰。防止肺感染06患者未发生肺部感染。评价：护理体会Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere05绝对卧床，床头抬高30，减少搬动和震动，对躁动患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。01保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。03合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成