医学理论课件 杨荣利：CBP 临床应用

连续性血液净化（CBP）的临床应用ICU杨荣利1内容概要

ContinuousBloodPurificationCBP的发展史及概念CBP的原理CBP的分类CBP与间歇性血液透析（IHD）的比较CBP的适应症CVVH的实施CBP的新进展2血液净化的内容腹膜透析PD血液透析HD连续性血液净化CBP血浆置换TPE血液灌流HP血浆滤过吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS3CBP的起源及发展史（1）1943ARF应用血液透析(IHD)。1946ARF应用腹膜透析(PD)。1960Scribner等提出连续性肾脏替代治疗（CRRT）概念。1977Kramer等首次应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者。

至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续由透析转为超滤。4

CBP的起源及发展史（2）1979Bischoff和Doehr应用；连续静静脉血滤（CVVH）治疗心脏术后ARF患者。1984

Geronemus提出连续动静脉血液透析（CAVHD）。1987Uldall提出了连续静静脉血液透析（CVVHD）。1985Ronce首次将连续动静脉血液透析滤过（CAVHDF）应用于MODS。1993Ronce提出连续高通量透析（CHFD）。1998Tetta提出了连续性血浆滤过吸附（CPFA）

2000Bellomo等应用高流量血滤（HVHF）。5CBP的概念上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）更为确切6CBP在中国的发展

手工实施CBP：近20年的应用历史；在90%的肾科应用；使用单泵或双泵；操作者劳动强度大；控制液体平衡难度大，治疗效果难以保证；7CBP在中国的发展

实施CBP机器：6－7年的应用史；局限在较大型医院；使用率较低；缺乏现代CBP知识和概念；CBP的临床应用处于扩展阶段。8Diapact

CRRTPrismaBM25EquaSmartHF400ACCURABELLCOFreseniusADM089CBP的原理与机制弥散对流吸附10弥散模式图11对流模式图12吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果。应用于血液灌流等模式中。对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关13HD---弥散CBP---对流吸附14弥散<500小分子吸附>50000大分子对流500-50000中分子血滤15原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖

Glucose18016原理与机制:中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖

Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000

17原理与机制:大分子物质前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白

Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)45000018

CBP与IHD比较CBP对流溶剂溶质同时滤出血浆渗透压不降回路补充置换液有效循环血量稳定HD弥散小分子溶质滤出血浆渗透压降低细胞、组织水肿透析失衡综合症水份反渗入组织、细胞血容量减少血压↓组织间液进入血管19模式IHDCBP器材透析器－透析膜滤过器－滤过膜膜孔小(<300)30－50kD方式弥散对流清除溶质小分子中小分子渗透压降低透析失衡血压↓不降低血流动力学稳定CBP与IHD比较20CBP的分类按原理分类：１．血液透析（ＨＤ）２．血液滤过（ＨＦ）３．血浆置换（ＰE）

按通路分类：１．Ａ－Ｖ２．Ｖ－Ｖ按时间分类：１．间歇性Ｉ２．连续性Ｃ

21CBP的分类比较CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率)

CVVH,CVVHD,CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者)

用静脉－静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环22缓慢连续性超滤缓慢对流

超滤率<5-10ml/min(<3l/d)没有置换液

动脉－静脉或静脉－静脉

23连续静静脉血液滤过滤过器超滤率>10ml/min

(>15L/天)需要血泵>50ml/min需要置换液24连续静静脉血液透析高通透透析膜

超滤率为0

没有置换液至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵(10-30ml/min）25连续静静脉血液透析滤过

高通量透析/滤过膜

超滤率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）

需要超滤泵

需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）26血浆置换27血浆吸附灌流28CBP的适应症容量负荷过多清除溶质酸碱和电解质紊乱非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温29急性肾衰透析指征实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状30CVVH的临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝操作步骤液体平衡的管理并发症311、建立血管通路首选双腔或三腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。一般流量50～150ml/min。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等322、血泵应用单泵。提供0－500ml/min转速。如GambroBp－10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。33Edwards-AquariusBaxter-Accura3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜35滤器的中空纤维结构

364、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分37置换液补充途径前稀释法:

在滤器前的动脉管道中输入后稀释法:

在滤器后的静脉管道中输入前稀释与后稀释相比:

可以降低血液粘滞度，不易发生凝血;但是滤过效率低，置换液使用量大通常前后稀释同时进行，前:后=1:338Port配方第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml

第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。置换液的配置39置换液的配置协和医院置换液配方为：0.9%氯化钠注射剂2000ml50%葡萄糖注射剂5ml10%KCl注射剂5ml25%MgSO4注射剂3ml注射用水500ml须额外补充NaHCO3,125ml/袋置换液.40谁更接近生理状态?物质Port方血浆自配方葡萄糖mmol/L59.13.9-7.813.8Ca++mmol/L1.592.1-2.52.38Mg++mmol/L0.760.7-1.10.71Na+mmol/L142.8135-140142.5HCO3-mmol/L34.822-2734.7Cl-mmol/L111.296-108112.5总浓度mmol/L351.0280-320307.3415、抗凝肝素常规应用肝素抗凝法首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr监测APTT或ACT(活化凝血时间），控制在正常的2倍左右。低分子肝素枸橼酸前列环素42无肝素血滤血流量要足够高180-250ml/min.预充液200mg肝素/500ml盐水预充半小时后用盐水冲净。最好选用能与肝素紧密结合的血仿膜透析器（吸附法）。每半小时至1小时用200-400ml盐水冲洗血路（盐水冲洗法）。置换速率要快，以前稀释为主。43CVVH操作方法(1)CVVH前查基础凝血指标及血气和离子;准备好预充液(2000ml肝素盐水)和置换液如果需要抗凝,准备好抗凝剂;开机自检,安装管路和滤器;预冲管路和滤器;建立血管通路(颈外V或股V)44CVVH操作方法(2)设置血滤机参数：血流速度、

前后稀释、每小时负平衡及肝素泵入速度等；将血滤管路动脉端(红色)与病人血管通路的红色端相连;血泵开始运转,将患者血引出,当血液运行至静脉壶时,将静脉端(蓝色)连接；监测生命体征、凝血功能、离子血气和排除报警，保证血滤机正常运转。停止血滤前先回血。456、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握467、CBP的并发症临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。接头松脱引起出血47高容量血液滤过（HVHF）只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。

RoncoC.&BellomoR目的：更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF

，IL－1等炎症介质。临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。48足够高的血流量：300ml/min高流量前/后稀释的能力并可灵活转换：1：2有效的超滤能力：置换速度3-6L/hr有效的液体加热：39。C提供精确的秤重装置精确TMP控制：FiltrationFraction，PressureDrop大面积的血液滤器：1.9m2高流量的血管通路导管：14F高容量治疗需要什么条件？49HVHF.LargeAccess12à14F17à24cmSizeLenghtFemoralorJugularSites50a.CBP血清细胞因子浓度51

SEPSIS与CRRT

（PeakConcentrationHypothesis）

CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammato