医学理论课件 脑复苏

脑复苏北京协和医院急诊科马遂20029/24/20241MaSui猝死复苏现状院前猝死心脏复苏率<20%能复苏的病人中,<10%有机会最终康复绝大多数复苏当时未考虑脑灌注迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段9/24/20242MaSui困难的医师永不放弃在用尽各种办法前，不说没救用尽各种办法后，研究对猝死后脑复苏，还有一些对策只要不带来新伤害，各种治疗就该试有效治疗是综合的，包括多种药物、物理措施等，提高脑灌注、降低脑代谢9/24/20243MaSui脑组织特点100亿神经元细胞，互相以树突、棘突相连约5百万神经元间连接接点重量是总体重的2%，但脑血流量CBF是CO的15%氧耗是全身总氧耗的20%

基本没有氧和营养底物的储备9/24/20244MaSui脑血流（CBF）正常约是

50mL/100g/分For70kg:

2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min血流量30-40ml%/min时出现EEG抑制血流量20-30时出现无氧代谢血流量15-20时，病人昏迷9/24/20245MaSui脑灌注压（CPP）与CBFCBF与CPP相关自动调节自动调节崩溃CPP=MAP-ICPMAPCBFml/100g50135mmHg509/24/20246MaSui脑血流突然停止（临床）10秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止15秒昏迷1分钟脑干功能停止(终末期呼吸样、瞳孔固定)2-4’

无氧代谢停止、不再有ATP产生4-5’

ATP消耗殆尽，所有需能反应停止钠泵、新陈代谢、生命活动4-6’

不可逆9/24/20247MaSui脑复苏在理论上有希望动物停脑血流1’后恢复有效循环，数小时后EEG恢复、ATP达基线60%实验室：绝大多数神经元常温下耐受~15’无氧后仍能恢复心脏耐受缺氧的能力比脑强血流少(如正常10-15%)比完全没血流好有希望，CPR要积极9/24/20248MaSui脑复苏要点1）核心是尽快恢复病人自主循环（ROSC）2）ROSC后尽快恢复血流动力学和内环境3）恢复脑灌注血流4）降低脑细胞代谢5）试验性药物治疗

提高对猝死警觉、改进对猝死系统反应9/24/20249MaSui影响脑复苏效果的因素心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其它原因脑缺氧停跳前体温高，而事前低体温有利于脑复苏停跳后开始CPR时间实施CPR但没有自主循环（ROSC）时间复苏后循环不充分时间高血糖9/24/202410MaSui停跳时间与脑血流量CPR条件下脑血流量与停跳时间成反比停跳2’+CPR+无自主循环-CBF正常的50%停跳5’+CPR+无自主循环-CBF正常28%停跳10’+CPR+无自主循环

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CBF=0%9/24/202411MaSuiCPR时间最好的闭式CPR可产生20-30%正常CO（0-30%）维持脑细胞存活至少正常CBF

的20%低于20%CBF时ATP耗竭细胞内Ca上升磷酸脂酶活化：磷脂分解、细胞解体、游离脂肪酸、花生四烯酸产物...溶酶体酶释放、氧游离基释放...细胞外兴奋性介质（glutamate、aspartate、兴奋AA等）增多细胞内K外流，细胞外Ca内流9/24/202412MaSui早CPR西雅图观察二组CPR，一组由经CPR训练的路人作复苏，另一组是待急诊医师来作，时间差异<5’，结果现场复苏成功率与活到医院的比率无差异(67%与61%)，但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组，43%比22%p<0.001路人CPREP-CPR院内并发症%9/24/202413MaSui及时、正确的CPR及时：由最初发现的人-Stranger立即开始，普及正确：专业培训反复多次除颤：前至少先做90秒CPR(27对17%没有CPR)CPR效果：呼气末CO2、股动脉搏动ETCO2

与CO相关(在>10min的CPR后)救治成功者的ETCO2较高（20分钟CPR32.8对4.4mmHg)9/24/202414MaSuiBLS程序检查病人反应启动EMSS开放气道确认呼吸立即二次有效口对口评估循环若无，胸部按压100/分尽快转入ACLS心肺复苏.NEnglJMed2000;342:15469/24/202415MaSuiACLSAdvancedCardiacLifeSupport评估反应启动院内EMS气管插管、机械通气、高氧非同步直流电除颤经皮起博监测：EKG、BP、SpO2、ETCO2iv通路、肾上腺素9/24/202416MaSui复苏ROSC后脑灌注无复流→氧供仍不足脑大血管内循环重建、但微循环无复流大血管内低BP、血液粘滞高阻、小动脉痉挛组织充血、水肿、高ICP，低CPP毛细血管内皮肿胀、凝塞不通停灌注15”后ROSC，50%组织5’内无复流自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需12小时9/24/202417MaSui脑再灌注损伤再灌注、重氧合诱发新一轮代谢紊乱-再灌注损伤脏器损伤后自身中毒Auto-intoxication凝血、免疫反应活化自主循环恢复后血流中许多炎性介质这些介质导致再灌注损伤尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗但无灌注又必然导致死亡，再灌注损伤-必然代价9/24/202418MaSui再灌注损伤由介质介导过氧化物氧游离基（superoxide,hydroxyl）、脂游离基Superoxide+superoxide

dismutase=hydrogenperoxide过氧化物游离基+铁离子

羟基hydroxylradical(破坏性更强)环氧化酶Cyclooxygenase

前列腺素prostaglandins

促炎9/24/202419MaSuiCa离子参与ROSC后综合症积聚在RBC内膜上使RBC不易伸展变形，导致微血管阻塞积聚在血管平滑肌细胞上

血管痉挛使加磷氧基过程解偶联，ATP生成障碍激活细胞毒素生成9/24/202420MaSui对策提高血压冲洗1–5‘MAP>130mmHg将毒素从脑循环中冲洗出来为便于脑静脉引流，床取头高位，并维持头在中位动物试验有效过度通气降ICP但4小时后过度通气降ICP的效果降低迄今没有证据支持过度通气提高存活适当高氧

>100mmHg，早期高压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧游离基？目前不清楚Ca离子拮抗剂动物试验有效临床不确定在自主循环恢复后使用尼莫地平(nimodipine0.5-1ug/h*2h后加倍MgSO4iv.100mg/kg9/24/202421MaSui对策(续)止动、镇静昏迷病人对外界刺激的脑反应是高代谢、低效率限制所有可能提高ICP的操作,并仔细进行-如气管内吸痰综合使用镇静、肌松、麻醉药物效果好，有必要硫贲妥钠30mg/kgiv无差异但仍可用预防惊厥脑复苏病人都可能惊厥(半阴影区”penumbra”)惊厥使脑组织氧耗提高3-4倍苯妥英钠Phenytoin

首选15-20mg/kgat40-50mg/min9/24/202422MaSui对策(续)低温心跳停止前有效自主循环恢复后中低温(34oC)在实验室中有效(体温再低会有心血管副效应)自主循环恢复后头两侧放置冰袋可能有效至少防止高体温控制血糖低血糖<50mg/dl不好高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响ATP恢复高糖小血流不如无血流血液稀释血容量正常+Hct20-25%-促进脑灌注低分子肝素抗凝小剂量融栓药–预防微血管内成栓尚未证实，但可试试9/24/202423MaSui还能做些什么?脱水Mannitol

增加脑血流，清除自由基330mOsm/kg反跳4-6h,125ml,Q4-6限水+速尿平衡脏器灌注BV正常下限激素稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿地塞米松1mg/kg,Q6,2d争议，无资料证明最终改善抑制脑代谢依托咪脂Etomidate:全麻诱导药，无心血管毒性硫贲妥钠可使用，但尚无临床实验报告9/24/202424MaSui治疗展望抗氧化药物、Ca离子佶抗剂、镇静药、无基质血红蛋白等合用?毒性介质清除剂：N-甲基-D-天门冬酸(NMDA)及其他（Lazaroids-21-aminosteroidsuperoxideandlipidhydroperoxide）?铁蛰合剂?免疫治疗?白细胞置换?ATP替代物?阿片受体佶抗剂注意脑卒中研究中的进展可能可移植到脑复苏强调综合、没有特效9/24/202425MaSuiROSC后全身支持DO2≈1.34×Hb×SaO2×CO≥500ml/min/m2内环境:BV、电解质、酸碱渗透压、第三间隙肝功能与营养CDI临床UO3-30L/d尿比重1.005低渗尿<200高钠>150跟加压素敏感去氨1-4ug/次Q12Vasopressin2.5iu/hr9/24/202426MaSui脑功能临床判断GCS睁眼自发睁眼4对声音睁眼3对疼痛睁眼2全不睁眼1语言成句准确5成句不准确4单字能懂3含混不清2不说1肢体运动听从命令6对痛反应5疼痛收缩4去大脑屈曲3去大脑伸展2全无运动1五分法1)清醒2)嗜睡，但喊得醒3)不