近距离放射治疗1

近距离放疗(fànɡliáo)治疗昆明医科大学第三附属医院放射治疗科潘香共四十二页放射治疗按放射源与人体的

相对(xiāngduì)位置关系分类外照射（远距离照射）内照射（近距离照射）高能X(γ)剂量学高能电子束剂量学近距离放疗剂量学共四十二页第一节概述共四十二页一、什么(shénme)是近距离放疗？

近距离放疗也称内照射，它与外照射（远距离照射）相对应，是将封装好的放射源，通过施源器或输源导管(dǎoguǎn)直接置入患者的肿瘤部位进行照射。共四十二页二、基本特征1.放射源贴近肿瘤组织，肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量，而邻近的正常(zhèngcháng)组织，由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，受量较低。2.近距离照射很少单独使用，一般作为外照射的辅助治疗手段，可以给予特定部位，如外照射后残存的瘤体等予以较高的剂量,进而提高肿瘤的局部控制率。共四十二页三、近距离放疗(fànɡliáo)的照射方式

腔内治疗管内治疗组织间插植治疗术中插植治疗表面(biǎomiàn)敷贴治疗共四十二页四、放射源的置放(zhìfànɡ)方式

手工手工操作大多限于低剂量率且易于(yìyú)防护的放射源。后装技术后装技术则是指先将施源器(applicator)置放于接近肿瘤的人体天然腔、管道或将空心针管植入瘤体，再导入放射源的技术，多用于计算机程控近距离放疗设备。

共四十二页共四十二页五、现代(xiàndài)近距离治疗的特点后装技术。单一高活度放射源，源运动由微机控制(kòngzhì)的步进马达驱动。放射源微型化。剂量分布由计算机进行计算。共四十二页第二节近距离放疗(fànɡliáo)使用的

放射源共四十二页近距离治疗(zhìliáo)常用的放射性核素放射性核素符号射线种类射线平均能量半衰期镭-226Ra-226光子0.83MeV1590年钴-60Co-60光子1.25MeV5.27年铯-137Cs-137光子0.662MeV33年铱-192Ir-192光子0.36MeV74.2天碘-125I-125光子28KeV59天钯-103Pd-103光子22KeV17天锎-252Cf-252中子2.35MeV2.65年共四十二页第三节近距离放疗(fànɡliáo)的剂量学特点共四十二页近距离放疗(fànɡliáo)剂量学特点剂量率效应放射源强度不同，其剂量率不同，生物效应也不同。低剂量率（0.4-2Gy/h）：连续(liánxù)照射高剂量率（>12Gy/h）：小剂量分次照射中剂量率（2-12Gy/h）：脉冲式照射共四十二页不同核素在水中径向(jìnɡxiànɡ)剂量衰减

平方(píngfāng)反比定律

放射源周围的剂量分布，是按照与放射源之间距离的平方而下降。在近距离照射条件下，平方反比定律是影响放射源周围剂量分布的主要因素，基本不受辐射能量的影响。因此在治疗范围内，剂量不可能均匀，近源处剂量高，随距离增加剂量快速下降。共四十二页放射源周围(zhōuwéi)剂量学特点点源遵守平方反比定律线源在近源处时剂量衰减大于平方反比，在距源大于2倍线源长度时基本遵循平方反比定律（径向）影响因素：辐射路径不同斜过滤效应基本不受能量影响基本不使用“均匀(jūnyún)性”概念共四十二页第四节近距离放疗(fànɡliáo)的剂量学系统

经典(jīngdiǎn)妇瘤(宫颈癌)剂量学组织间插植的巴黎剂量学系统腔内、管内照射剂量学共四十二页一、妇瘤腔内照射(zhàoshè)剂量学系统斯德哥尔摩系统(xìtǒng)

巴黎系统曼彻斯特系统纽约系统共四十二页“系统(xìtǒng)”的含义：“系统”指的是，欲在治疗体积内获得一适宜的剂量分布，要求必须遵循的一系列放射源分布的规则，如使用放射源的类型、强度、应用的方法(fāngfǎ)和几何设置；同时“系统”也明确了剂量表示和计算的方法。如果改变了放射源的分布规则，系统所预示的剂量分布也会有所改变。共四十二页各系统(xìtǒng)的主要特点比较斯德哥Ra-226高较短宫腔:串接尔摩(140mgRa)(1天)阴道:平或弯曲

巴黎Ra-226低较长宫腔:串接

(60mgRa)(2天)阴道:3个独立源曼彻斯特Ra-226中长宫腔:串接

(伦琴)(3天)阴道:2个卵形源

A-B点系统系统放射源强度治疗时间几何设置示意图共四十二页经典(jīngdiǎn)妇瘤（宫颈癌）剂量学系统

斯德哥尔摩系统使用较高强度放射源分次照射。宫腔源强度约为53~88mgRa，阴道(yīndào)容器为平的或弯曲的源盒，总强度约为60~80mgRa，每次治疗时间27~30小时，共照射2~3次，间隔约3周。共四十二页经典(jīngdiǎn)妇瘤（宫颈癌）剂量学系统

巴黎系统

使用低强度(qiángdù)放射源连续照射。宫腔源强度(qiángdù)约10~16mgRa，阴道使用三个独立的源容器，一个在宫颈口，另两个分别紧贴两侧的阴道穹隆。所有源的总强度约为40~70mgRa，总治疗时间为6~8天。共四十二页经典(jīngdiǎn)妇瘤（宫颈癌）剂量学系统

曼彻斯特系统使用中等强度放射源，宫腔源强度为20~35mgRa，每个阴道源强度各15~25mgRa。该系统提出了A点、B点为剂量参考点，剂量计算改用照射量（伦琴）来描述。其治疗方式为分两次照射，每次约72小时，间隔一周(yīzhōu)，总治疗时间约140小时，A点剂量为8000R。至今，A、B点概念仍为世界各国的许多医疗中心所广泛应用。共四十二页纽约(niǔyuē)系统共四十二页ICRU38号报告(bàogào)的建议

除确定靶区和治疗区外，ICRU还定义了参考体积的概念，即参考等剂量面包罗的体积。参考剂量值对低剂量率(0.4～2Gy／h)治疗为60Gy；对高剂量率治疗为相应的(<60Gy)等效生物剂量值。参考体积由剂量分布反映的长(dl)、宽(dw)、高(dh)确定

.

定义直肠(zhícháng)剂量参考点(R)、膀胱剂量参考点(BL)

共四十二页参考(cānkǎo)体积的定义共四十二页ICRU38号报告(bàogào)剂量参考点定义参考点剂量：参考点指相关的重要器官和盆腔淋巴引流区。相对重要器官的参考点剂量主要(zhǔyào)为膀胱和直肠的剂量。共四十二页二、组织间插植的巴黎(bālí)剂量学系统

布源规则：

等距封装在塑管中的串源(ribbon)均呈直线型、彼此相互平行、各线源等分中心位于同一平面(píngmiàn)、各源相互等间距、排布呈正方形或等边三角形、源的线性活度均匀且等值、线源与过中心点的平面垂直。

共四十二页若靶区厚度T≤12mm则用单平面插植，若靶区厚度T≥12mm则用双平面插植基准剂量(jìliàng)点(basaldosepoints)定义在正三角形各边垂直平分线交点或正方形对角线的交点。该点是源(针管)之间剂量最低的位置，基准剂量(BasalDose)是各基准点剂量BD的平均值BD：且参考剂量RD=0.85BD

共四十二页共四十二页步进源剂量学方法(fāngfǎ)

1．各驻留位照射时间不再相等，而是中间偏低，外周加长，从而使沿纵向排布的基准点串列获得近似相同的剂量。

2．活性长度不仅没必要超出靶区长度，甚至较靶区长度更短(一般AL=L－1.0cm)。

3．参考剂量与基准(jīzhǔn)剂量的关系仍然维持RD=0.85BD的关系。共四十二页第五节施治技术(jìshù)

腔内治疗管内(ɡuǎnnèi)治疗组织间插植治疗术中插植治疗表面敷贴治疗共四十二页（一）腔内、管内(ɡuǎnnèi)治疗1.特点：腔内、管内照射技术的特点是利用人体自身天然(tiānrán)腔体和管道置放施源器，治疗诸如宫颈癌、鼻咽癌、食管癌、主支气管肺癌、直肠癌及阴道癌等。2.应注意的问题：

1．参考点设置

2．剂量梯度变化

3．源步进长度的影响共四十二页1．参考点设置(shèzhì)问题

腔管治疗(zhìliáo)的剂量参考点大多相对治疗(zhìliáo)管设置，且距离固定。

例如，食管癌、气管肿瘤参考点设在距源轴10mm处，直肠、阴道癌治疗参考点定在粘膜下，即施源器表面外5mm。当然，这并不意味着认定肿瘤靶区边缘就在这一距离，而是为了施治技术的相对统一以及便于院所间交流形成的规范。因为如果不这样做，距离反平方因素将会使各院所之间的实际施治剂量大相径庭，完全丧失交流的基础，这是近距离放疗有别于外照射的一个重要方面。共四十二页2．剂量梯度(tīdù)变化问题

剂量梯度变化的影响随之而来的另一个问题是施源器的规范化问题。因为参考点确定后，与正常组织反应有直接关联的粘膜受量将由治疗管的外径大小决定。腔内照射施用器管径和参考距离(jùlí)的选择须控制Ds／Dr之比在2～3，必要时还需依患者反应程度减少Dr量。同理，阴道、直肠癌照射的参考点选在施用器表面或粘膜下5mm，这时选用较粗的柱状施用器有利于削弱靶区的梯度变化，这时G3>>G10。

共四十二页共四十二页

3．源步进长度的影响(yǐngxiǎng)问题

源步进长度可在2.5、5、10mm等级差中选用，其中(qízhōng)选2.5或5mm是等效的。这是因为微型铱源活性长度约在4.5mm，选用2.5和5mm步长均达到模拟等线密度铱丝的效果，治疗管外均可得到连贯的等剂量分布；与此相反，若采用10mm步长将会导致高剂量岛和冷、热剂量区交错的状况，在使用外径较粗的施用器时，这一现象被隐含在施源器内尚不足虑；而用纤细塑管施治，葫芦状分布必然会影响疗效，故不应提倡采用。共四十二页

（二）组织(zǔzhī)间插植治疗

预先将空心针管植入靶区瘤体后，再导入步进源进行照射，其剂量分布直接受针管阵列的影响。若使用模板规则布阵可模拟传统巴黎剂量学系统或按步进源剂量学系统获得较均匀的剂量分布，用于乳腺癌、软组织肉瘤等插植治疗；亦可采用徒手操作，非规则布阵，用于舌癌、口底癌等解剖结构较复杂，无法使用模板的部位。这时可借助(jièzhù)优化概念及方法改善剂量分布均匀度。共四十二页共四十二页（三）术中插植治疗(zhìliáo)

手术中置管术后照射(zhàoshè)该技术主要用于受限要害器官，手术切缘不净，亚临床灶范围不清的情况。这时可在瘤床范围预埋数根软性塑管，术后导入步进源做补