教学查房-继发性高血压1

继发性高血压SecondaryHypertension共五十六页高血压患者(huànzhě)评估的4个目标高血压患者评估的4个目标：高血压的检测(jiǎncè)和确诊靶器官疾病的确定（例如肾损害、心室肥厚、充血性心力衰竭、脑血管疾病、眼底）其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症）继发性高血压原因的认定ArchInternMed1997;157:2413-46共五十六页继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例(bǐlì)正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。共五十六页继发性高血压筛查对象(duìxiàng)1、常规降压(jiànɡyā)药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在30岁以前或50岁以后4、重度高血压（>180/110mmHg）5、显著地靶器官损害6、无家族史共五十六页病因(bìngyīn)肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多(zēnɡduō)症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病

心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征共五十六页症状可疑病症进一步诊断检查打鼾、日间嗜睡、肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠研究—多导睡眠图高钠血症、低钾血症醛固酮增多症血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫描体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、低钾库兴综合征地塞米松抑制试验发作性高血压、头痛、出汗、心悸嗜铬细胞瘤尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼震颤、心动过速甲状腺功能亢进症TSH水平疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力甲状腺功能减退症TSH水平肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增效放射性同位素肾造影、肾血管造影肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿肾实质疾病肌酐清除率超声：肾脏检查免疫抑制剂、甘草等药物药物副作用如果可能的话，试验性停药高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食肾疾病用红细胞生成素、COPD红细胞生成素副作用如果可能的话，试验性停药共五十六页几种(jǐzhǒnɡ)常见继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤睡眠呼吸(hūxī)暂停综合征库欣综合征共五十六页肾实质性高血压病因(bìngyīn)急性和慢性(mànxìng)肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变共五十六页肾实质性高血压的诊断(zhěnduàn)思路病史(bìnɡshǐ)：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：肾脏彩超静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检共五十六页肾血管性高血压各种(ɡèzhǒnɡ)病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍主要原因：动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良共五十六页肾血管性高血压的临床(línchuánɡ)特征30岁以前(yǐqián)或50岁以后突然发生中重度高血压DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，SBP>200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症共五十六页肾血管性高血压的诊断(zhěnduàn)思路肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验(shìyàn)。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害共五十六页肾血管性高血压的诊断(zhěnduàn)思路如果以上检查异常,应选择给予以下肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影(zàoyǐng)、肾动脉磁共振成像血管造影(zàoyǐng)、肾动脉造影(zàoyǐng)。肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。共五十六页肾动脉造影(zàoyǐng)年轻(niánqīng)女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄共五十六页原发性醛固酮增多(zēnɡduō)症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症病因(bìngyīn)醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织共五十六页原发性醛固酮增多(zēnɡduō)症过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群(rénqún)的1%现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率共五十六页筛查人群(rénqún)高血压病人，符合(fúhé)以下任一条件：高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症共五十六页原发性醛固酮增多(zēnɡduō)症临床表现高血压神经肌肉(jīròu)功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高共五十六页肾上腺皮质激素合成(héchéng)

P450scc

3βHSD

cyp21醛固

球状带

孕烯

孕酮11-脱氧(tuōyǎng)

皮质酮18-羟皮(“盐”)醇酮

皮质酮

CYP11β2

CYP11β2质酮18氧化酶

酮胆固醇

3βHSD

p450cc17cyp21束状带

孕酮17羟11脱氧

皮质醇(“糖”)孕酮

皮质醇

CYP11β1

P450c17P450c17网状带

脱氢表雄酮

雄烯二酮(“性”)可的松11βHSD211βHSD1雌酮

雌二醇睾酮双氢睾酮髓质5α-还原酶芳香酶共五十六页血管(xuèguǎn)紧张素原血管(xuèguǎn)紧张素I血管紧张素IIAT1受体肾素血管紧张素转换酶醛固酮K+(ACTH)H+&K+

分泌Na+

重吸收肾皮质集合管低血钾碱血症细胞外液容量过多肾素-血管紧张素-醛固酮

系统(抑制)共五十六页原发性醛固酮增多(zēnɡduō)症相关检查

24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实是否为醛固酮增多症，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐(fángfǔ)

血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）

用于筛查是否为原发性醛固酮增多症

肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验：

用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生共五十六页24小时尿钠钾测定(cèdìng)

低血钾伴不适当尿钾排出增多

血K<3.5mmol/L,24h尿K>25mmol;

血K<3.0mmol/L,24h尿K>20mmol;

当血K<2.0～２.5mmol/L时，可立即给予氨体舒通进行(jìnxíng)诊断性治疗；严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾；血钾正常时测定尿钾无意义。共五十六页筛查实验：血浆(xuèjiāng)醛固酮/肾素比值

血醛固酮/肾素比值（ARR）plasmaaldosterone-reninratio药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素(yīnsù)影响ARR值及其敏感性和特异性若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量共五十六页操作(cāozuò)流程检查前准备：停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周：β受体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂可使用(shǐyòng)维拉帕米、特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压

纠正低血钾，不限制钠摄入停用口服避孕药共五十六页操作(cāozuò)流程采血条件：

6am起床排空膀胱

6am-8am站立或坐或行走(xíngzǒu)保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素小心采血，避免溶血室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性

共五十六页ARR的界值综合指南、我国相关研究(yánjiū)结果及我院检测方法，建议：

ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR>30为阳性，敏感性约94%，特异性70%

共五十六页肾素-血管紧张素II（基础+激发(jīfā)）试验

目的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法：1）5:30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am病人绝对卧床休息2小时；3）8am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）；4）8am-10am肌注(jīzhù)速尿40mg后，病人起床站立或行走2小时；5）10am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）共五十六页结果(jiēguǒ)评价

肾素-血管紧张(jǐnzhāng)素II↓醛固酮↑原发性醛固酮增多症肾素-血管紧张素II↑醛固酮↑继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、肾缺血性病变）共五十六页卧立位醛固酮试验(shìyàn)原理目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致(yīzhì)，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升共五十六页卧立位醛固酮试验(shìyàn)方法第一天：卧位醛固酮测定试验前一天晚10pm至次日中午(zhōngwǔ)12N病人需要绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（基础）3.抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4.12N抽血测醛固酮（基础）共五十六页卧立位醛固酮试验(shìyàn)方法第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日上午(shàngwǔ)8am需绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（对照）3.8am-12am起床站立或行走4小时4.12am抽血测醛固酮（对照）共五十六页结果(jiēguǒ)评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显(míngxiǎn)升高，取立位后无明显(míngxiǎn)升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高共五十六页肾上腺静脉(jìngmài)采血（AVS）在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过(chāoguò)3倍提示为腺瘤共五十六页原发性醛固酮增多(zēnɡduō)症-影像学肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺MRI

共五十六页嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能(gōngnéng)及代谢紊乱20~50岁多见，男性较女性略多80%~90%位于肾上腺，多为一侧其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（10%~15%），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等10%为恶性共五十六页嗜铬细胞瘤临床表现（1）阵发性高血压型平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率(pínlǜ)不一头痛、心悸、多汗三联症伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等共五十六页嗜铬细胞瘤（2）持续性高血压型持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。对常用降压药物效果不佳。伴交感神经过度兴奋(xīngfèn)，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大共五十六页嗜铬细胞瘤重点(zhòngdiǎn)筛查人群：高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，肾衰；无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变

血压显著不稳定

嗜铬细胞瘤家族史在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期

分娩有创检查过程抗高血压药物

肾上腺肿物的放射性证据共五十六页嗜铬细胞瘤的相关检查

24小时尿香草扁桃酸（VMA儿茶酚胺代谢产物）×2次血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)发作(fāzuò)期间2小时尿VMA/Cr比值胰高糖素激发试验立其丁阻滞试验共五十六页

2小时(xiǎoshí)尿VMA/Cr比值

发作时2小时尿VMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验(shìyàn)后留取）计算公式：

2小时尿VMA×1982小时尿Cr×112.3正常：0.4-4可疑：5-9阳性：>10共五十六页收集(shōují)尿液的注意事项留尿时加10ml浓盐酸防腐(fángfǔ)，使尿液PH保持3.0以下，不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、ß－受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等共五十六页冷加压-胰高糖素激发(jīfā)试验

适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时血压≥160/100mmHg不宜行此试验若激发结果为阳性需留尿行2h尿VMA/Cr比值检测试验前做好充分准备以保证安全:1)静脉通道

2)立其丁

3)吸氧设施

4）知情(zhīqíng)同意尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性共五十六页嗜铬细胞瘤影像学检查(jiǎnchá)

肾上腺B超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高肾上腺CT：90%肿瘤可定位(dìngwèi)

MRI：可检出1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况

131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤

PET-CT共五十六页Cushing综合征临床(línchuánɡ)线索Cushing综合征常常具有典型的体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪(zhīfáng)垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征共五十六页库兴综合征（Cushing’ssyndrome

）库兴综合征通过(tōngguò)过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查共五十六页Cushing综合征病因(bìngyīn)分类

ACTH依赖性Cushing综合征

不ACTH依赖性Cushing综合征

Cushing病异位(yìwèi)ACTH分泌综合征肾上腺皮质腺瘤

肾上腺皮质癌

不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生Cushing综合征

不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病共五十六页Cushing综合征的临床(línchuánɡ)特点

血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发(máofà)增多、色素沉着

CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm，或增生，或垂体肿瘤共五十六页正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈(fǎnkuì)抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律(jiélǜ)特点共五十六页大小剂量(jìliàng)地塞米松抑制试验方法：第1，2日连续留尿测24h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)2mg/d(0.75mg,q8h)连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。

1234567

血皮质醇（基础）

血皮质醇（小剂量抑制后）

血皮质醇（大剂量抑制后）

24小时尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天

24小时尿UFC×2天24小时尿UFC×2天

基础小剂量抑制后大剂量抑制后共五十六页大小剂量地塞米松抑制(yìzhì)试验结果分析口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照(duìzhào)值50％以下称为可被抑制地塞米松抑制试验不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征可被抑制：Cushing病共五十六页肾上腺髓质增生(zēngshēng)的诊断虽然血、尿CA检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质(sùzhì)者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血