【执业医师考试】西医腹部检查（二）

实践技能——西医腹部检查（二）

脾脏触诊

正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧大量胸腔积液或积气

时，膈肌下降，使脾向下移而可触及。除此之外能触及脾

脏，则提示脾肿大。

要点一触诊方法

脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。

如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查。被检者

取仰卧位，双腿稍屈曲，医师位于被检查者右侧，将左手绕

过其腹部前方，手掌置于其左腰部第9〜11肋处，将脾从后

向前托起。

右手掌平放于脐部，与左肋弓成垂直方向，随被检者腹式呼

吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘

为止。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被检者改为

右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髓、屈膝，用双手触诊较

易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无

压痛及摩擦感等。

临床上常将脾肿大分为三度：

1）深吸气时脾脏在肋下不超过2cm者为轻度肿大。

2）超过2cm但在脐水平线以上，为中度肿大。

3）超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。

中度以上脾肿大时其右缘常可触及脾切迹，这一特征可与左

肋下其他肿块相鉴别。

要点二脾肿大的测量方法

当轻度脾肿大时只作甲乙线测量，甲点为左锁骨中线与左肋

缘交点，乙点为脾脏在左锁骨中线延长线上的最下缘，两点

间的距离以厘米（cm）表示。

脾脏明显肿大时，应加测甲丙线和丁戊线。甲丙线为左锁骨

中线与左肋缘交点至最远脾尖（丙点）之间的距离。丁戊线为

脾右缘（丁点）到前正中线的距离。

如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最

短距离以表示；超过前正中线则测量脾右缘至前正中线

的最大距禺，以表示。

1）轻度脾肿大

见于慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败

血症和急性疟疾等，一般质地较柔软。

2）中度脾肿大

见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系

统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。

3）高度脾肿大

表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维

化症等，表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。

脾囊肿时，表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎

时，可触到摩擦感且压痛明显。

墨菲征

正常胆囊不能触及。急性胆囊炎，胆囊肿大未到肋缘以下，

医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度

压力钩压右肋缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。

此时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者

因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征(Murphysign)阳

性，又称胆囊触痛征。

胰头癌压迫胆总管出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，无

压痛，称为库瓦西耶征(Courvoisiersign)阳性，又称无痛性

胆囊增大征阳性。

液波震颤

用于3000-4000以上腹水的检查。检查时患者平卧，医师以

一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端

迅速冲击患者另一侧腹壁。

如腹腔内有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动

冲击的感觉，即液波震颤(波动感)。为防止腹壁本身震动传

至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可

阻止腹壁震动的传导。

叩诊

要点一腹部叩诊音

多用间接叩诊法，被检者取仰卧位，一般从左下腹开始，以

逆时针方向叩至右下腹部，再到脐部。正常情况下，腹部叩

诊大部分区域为鼓音，肝、脾、充盈的膀胱、增大的子宫以

及两侧腹部近腰肌处叩诊呈浊音。

肝、脾或其他实质性脏器极度肿大，腹腔内大量积液或肿瘤

时，鼓音区缩小，病变部位可出现浊音或实音。鼓音明显，

范围增大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔所致气腹和人工气

腹。

要点二肝脏叩诊

肝脏叩诊时用间接叩诊法，被检者取仰卧位。叩诊确定肝上

界时，一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区

往下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当

于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；再往下叩1-2

肋间，由浊音转为实音时，此处肝脏不被肺遮盖，直接贴近

胸壁，称肝绝对浊音界。

确定肝下界时，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上

叩，当鼓音转为浊音处即是。体形匀称型者，正常肝上界在

右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的

距离为肝上下径，为9-llcm；在右腋中线上肝上界在第7

肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界

为第10肋间，下界不易叩出。瘦长型者肝上下界均可低一

个肋间，矮胖型者则可高一个肋间。

病理情况下，肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维

化、气腹及鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张

力性气胸等。肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝

癌和多囊肝等；肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、晚期肝硬

化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面

有气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见

于人工气腹等。

要点三移动性浊音

当腹腔内有较多游离液体（在1000mL以上）时，如患者仰卧

位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其

上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；检查者自腹中

部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变为浊音时，板指

固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊

音移动。

同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，核实浊

音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称

移动性浊音阳性。

要点四肾区叩击痛

正常时肾区无叩击痛。检查时，被检者取坐位或侧卧位，医

师将左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中

等力量叩击左手背部。肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾

结石、肾周围炎及肾结核等。

要点五膀胱叩诊

采用间接叩诊法，被检者多取仰卧位，在耻骨联合上方进行

叩诊。膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊

呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆

形浊音区。妊娠、卵巢囊肿或子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊

音，应子鉴别。

腹水时，耻骨上方叩诊可呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向

脐部，而膀胱胀大的浊音区弧形上缘凸向脐部。排尿或导尿

后复查，如浊音区转为鼓音，即提示为尿潴留而致的膀胱胀

大。

听诊

要点一肠鸣音（肠蠕动音）

检查时，被检者取仰卧位，医生将听诊器体件放在腹部进行

听诊，通常脐周或右下腹听诊最清楚，时间不应少于1分

钟，如1分钟内未闻及肠鸣音，可持续听诊3〜5分钟。正常

时肠鸣音每分钟4-5次。肠鸣音超过每分钟10次，但音调

不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于服泻药后、急性肠炎或胃

肠道大出血等。

如肠鸣音次数多，且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢

进，见于机械性肠梗阻。若肠鸣音明显少于正常，或数分钟

才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、电解质紊

乱（低血钾）及胃肠动力低下等。如持续听诊3-5分钟未闻及

肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到，称肠鸣音消失，

见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

要点二振水音

被检者取仰卧位，医师用