【医院管理分享】：多重耐药细菌医院感染控制制度-郑州大学第一附属医院践行

多重耐药细菌医院感染控制制度实践案例：郑州大学第一附属医院目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准体会05执行标准背景01PARTONE执行标准背景——机构简介急诊重症监护病房（emergencyintensivecareunit，EICU）是医院集中监护和救治危急重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。执行标准背景——执行标准的基础条件多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌EICU患者检出多重耐药菌株包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌，从而严格执行医院制定的“多重、泛耐药细菌医院感染管理控制制度”和针对多耐患者的隔离措施。执行标准背景——执行标准的基础条件

多重耐药菌感染包括各系统的感染，如呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术部位等，相应部位临床微生物学样本分离出多重耐药菌，并符合该部位感染的临床诊断执行标准背景——执行标准的基础条件多重耐药菌感染的主要危险因素包括：一、ICU患者二、既往接受抗菌药物治疗三、插管或侵袭性操作执行标准背景——执行标准的基础条件多重耐药菌的传播方式主要是接触传播手医疗用品医疗器械污染的执行标准计划02PARTTWO执行标准计划——执行标准的目标、策略一、加强医护人员手卫生执行力度，严格执行消毒隔离制度及医疗废物处置制度二、检验科微生物室定期检测，并将细菌耐药性结果及时反馈到医务人员三、定期对医务人员进行多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防和控制措施进行培训

四、制定多重耐药菌管理的多部门协作机制，对管理方面存在的问题定期分析、反馈、持续改进执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程——执行流程蓝蜻蜓院感系统通知提醒患者姓名及感染菌种临床科室接到报告结果质控护士及组长负责查看通知责任护士做好床旁接触隔离，并做好交接班提醒全体医务人员积极配合追踪患者的培养结果了解多重耐药菌发展趋势执行标准过程——执行流程执行标准过程——执行流程执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容预防多重耐药菌感染措施培训制度一、接受多重耐药菌预防与控制相关法律、法规、指南及标准的培训二、学习其感染危险因素、耐药机制、诊断、治疗、预防与控制方法三、了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识执行标准过程——执行内容护理人员利用晨会时间培训七步洗手法执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容在多重耐药菌患者隔离房间门上或床尾悬挂接触隔离标识，床尾悬挂快速手消毒液，备黄色医疗废物盛放容器，套双层黄色医疗废物袋执行标准过程——执行内容严格执行无菌技术操作规程，特别是在实施侵入性操作如气管切开、气管插管、留置导尿术、放置引流管等操作时，应严格执行无菌操作技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染执行标准过程——执行内容严格执行接触隔离标准，采取防护措施首选单间隔离。条件受限时，应遵循如下原则:优先安置容易传播感染的患者，如大小便失禁患者；将感染或定植同病原体的患者安置同一病房执行标准过程——执行内容严格执行标准预防原则规范工作人员进入ICU穿专用工作服，换拖鞋，戴工作帽、一次性外科口罩，使用后拖鞋交保洁公司统一处置执行标准过程——执行内容严格遵循并执行手卫生规范，医护人员采取七步洗手法，科室应配备充足的洗手设施，床旁备快速手消毒液，提高医务人员手卫生依从性执行标准过程——执行内容掌握洗手五时机即“接触患者前，进行无菌操作前，接触患者后，接触患者周围环境后，体液暴露后”定期进行医务人员手消毒效果监测，手消毒监测的细菌菌落总数应小于等于10cfu/cm2执行标准过程——执行内容应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量，限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理在实施诊疗护理操作中，应将多重耐药菌患者放在最后进行。有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、体液、分泌物、引流液、排泄物时，应戴手套执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容严格遵守抗菌药物合理应用管理制度，根据患者病情，特殊病理、生理状况的原则，根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌、配置要求，准确执行医嘱并观察病人用药后的反应并报告医师执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容个人防护设备不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，（如：医疗设备，窗栏杆），都应在进入房间时戴手套；进行可能污染工作服的操作时穿隔离衣，于离开患者医疗环境前脱卸并执行手卫生；脱卸隔离衣后应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容患者转运：除非必要，应限制患者在病房外活动及转运;确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位转运前各种人员执行手卫生，并脱卸和丢弃受污染的个人防护设备，转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护设备执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于统一病房时，应遵循如下原则：床间距应大于等于1M，粘贴隔离标识，采取接触隔离避免与为未感染或预后不良、易传播的患者安置同一病房，如免疫功能不全，有开放性伤口，可能长期住院患者执行标准过程——执行内容与患者直接接触的相关医疗装置和仪器设备应专人专用，或一用一消毒；听诊器、血压计及时用75%乙醇擦拭消毒，医疗器械、器具及物品每次使用后用含有效氯消毒液擦拭消毒遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器设备，每日用含氯消毒液擦拭机器表面，分开放置擦至床单元及机身毛巾执行标准过程——执行内容保障空气净化装置运行正常，细菌菌落总数应小于等于4cfu，定期检查空气处理机组，新风机组，并保持清洁，每周清洁回风口滤网，如遇特殊情况及时更换，并用消毒液擦拭回风口内表面。

执行标准过程——执行内容物体表面、地面应保持清洁干燥，每日用500mg/L的含氯消毒液消毒，当受到血液、体液等明显污染时，先使用吸湿材料去除可见污染物，然后清洁，再用500mg/L的含氯消毒液消毒。执行标准过程——执行内容床单、被罩、枕套、枕芯、被褥应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换；便盆及尿壶专人专用，每天单独清洗消毒执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容医疗废物处置：黄色双层医疗废物袋鹅颈式包扎，按照医疗废物的管理规定进行处置；终末消毒：患者转科、出院、或死亡后，床单元必须进行终末消毒执行标准过程——执行内容红色毛巾擦拭机器蓝色毛巾擦拭床单元执行标准过程——执行内容一、人员培训二、严格执行接触隔离三、抗菌药物合理应用四、个人防护五、患者转运六、环境及用物准备七、终末处置八、家属探视执行标准过程——执行内容应明示探视时间，限制探视者人数，谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。探视者进入ICU前后应洗手或用快速手消毒液消毒双手，并穿隔离衣，戴无菌帽及鞋套执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效——执行标准的目标完成情况数据收集与汇总结果分析改进措施接触患者前无菌操作前

体液暴露后接触患者后接触患者周围环境后8月份0.50.750.480.50.8

9月份0.60.80.50.750.8310月份0.620.920.80.80.9

执行标准成效——执行标准的目标完成情况

执行标准成效——执行标准的目标完成情况结果分析：鉴于病人数上升，规培生、进修生、实习生较多，人员流动性增加，经过有效监督及加强培训力度，使各人员知晓手卫生重要性，从而不断提高手卫生执行率。感染者或携带者隔离至症状好转、治愈或连续两次标本（每次间隔大于24小时）培养均为阴性时，方可解除隔离

执行标准成效——执行标准的目标完成情况

改进措施：设立专门消毒员，在工作各环节加强监督力度，并及时汇总公布数据，以达到真实统计效果，将全科人员都设为重点监督对象，包括保洁人员等，提高各时机的手卫生依从性执行标准体会05PARTFIVE执行标准总结——执行标准过程中的难点工作人员手卫生依从性不高，洗手五时机掌握不完整，执行率不达标保洁人员对环境的清洁消毒不严格，缺乏对其监督力度客观环境因素，单间设施较少，不能完全满足多重耐药菌患者执行标准总结——管理/执行的经验多重耐药菌患者需要医务人员共同遵守各个操作规范，悉心进行各诊疗护理，从而减少传播途径，提高患者治愈率因保洁人员年级较大，文化程