《内科学见习指导》内科学指导内科学见习指导学见习指导

《内科学见习指导》

见习一：慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、呼衰

目的与要求：

掌握慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺气肿的概念及诊断标准。

掌握肺心病的诊断标准。

掌握慢性阻塞性肺病、肺心病的治疗原则。

掌握呼吸衰竭的诊断标准、分型、氧疗原则与治疗原则。

熟悉慢性支气管炎的鉴别诊断。

熟悉慢性阻塞性肺病、肺心病的并发症。

了解慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、呼衰的常见病因及预防。

见习方式：

学生汇报病史。

修改并分析病史，注意有无体现COPD的临床特点、进展过程及与其他疾病的鉴

别要点。

指导学生体检，掌握肺气肿、肺心病、右心衰的体征。

阅读胸片及胸部CT,认识慢性阻塞性肺病、肺心病的影像学表现。

分析并指导学生识读肺功能与血气分析。

结合病例，提出诊断及其标准，鉴别诊断、治疗原则。

讨论议题：

1.慢性支气管炎急性发作与哮喘、左心衰如何鉴别？

2.呼吸衰竭的氧疗原则及机制是什么？

3.COPD急性加重的诱因与并发症有哪些？

4.如何根据血气分析判断呼吸衰竭类型及酸碱失衡？

见习二：支气管哮喘

目的与要求：

掌握哮喘的临床表现、肺功能的变化及诊断标准。

掌握支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别。

掌握哮喘的治疗原则及常用药物的作用机理与特点。

熟悉支气管哮喘的病因及发病机制。

熟悉支气管哮喘的病情评价及相应的治疗方案。

了解哮喘的宣教。

见习方式：

学生汇报病史。

修改并分析病史，注意有无体现出哮喘的特点（反复发作性、诱因、时间规律）。

指导学生体检，掌握哮鸣音的特点，同时注意体现哮喘严重程度的体征

阅读胸片及胸部CT,指出哮喘发作期可有肺气肿的表现，非发作期可正常，哮

喘晚期可并发COPD、肺心病。

哮喘肺功能的变化及哮喘发作期血气分析的变化与意义。

结合病例，提出诊断、鉴别诊断及治疗方案。

讨论议题：

1.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘，两者的处理有何区别？

2.结合病例，进行病情评价，并给出急性发作及长期的控制方案。

3.非典型哮喘如何诊断？

4.治疗哮喘的药物有哪些，其各自的特点有哪些？

见习三：细菌性肺炎

目的与要求：

掌握几种常见肺炎的临床特点、治疗原则及抗生素选择。

掌握感染性休克的治疗原则。

熟悉肺炎的鉴别诊断。

熟悉社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的常见致病菌;

了解肺炎的分类

见习方式：

学生汇报病史。

修改并分析病史，注意有无体现出该例肺炎的特点及与其他疾病的鉴别点。

指导学生体检，注意发现有无肺实变的体征。

阅读胸片及胸部CT,认识肺炎的影像学特点及其与肺结核、肺脓肿、肺癌的区

别。

结合病例，讨论并得出初步诊断，与相关的疾病鉴别，并提出治疗方案。

列举典型病例，讲解其他常见肺炎的临床特点。

讨论议题：

1.试述临床上的几种常见肺炎的不同点，抗生素的选择有何不同？

2.如何鉴别肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌？

见习四：支气管肺癌

目的与要求：

掌握支气管肺癌的临床表现及影像学特点。

掌握支气管肺癌的临床分型、病理分型各自的特点。

掌握支气管肺癌的治疗原则。

熟悉可疑肺癌的表现。

熟悉支气管肺癌的诊断步骤及鉴别诊断。

了解支气管肺癌的病因与临床分期。

见习方式：

学生汇报病史。

修改并分析病史，注意有无体现出肺癌的症状特点及与其他疾病的鉴别点。

指导学生体检，注意有无浅表淋巴结肿大、气道阻塞的表现、上腔静脉阻塞综合

征、H综合征、杵状指等体征。

阅读胸片及胸部CT,注意中央型与周围型肺癌的影像学特点。

结合病例，提出肺癌的完整诊断、鉴别诊断及治疗原则。

讨论议题：

1、结合病例，进行肺癌的解剖分型、病理分型及临床分期，并提出治疗方案。

2、肺癌与肺结核、肺炎、肺脓肿如何鉴别？

3、副癌综合征与类癌综合征的区别。

4、诊断肺癌的辅助检查有哪些，各有什么优缺点？

见习五：胸腔积液

目的与要求：

掌握胸腔积液的临床症状、体征及影像学表现和诊断步骤。

掌握渗出性、漏出性胸腔积液各自的特点及两者的鉴别。

掌握结核性胸腔积液、恶性胸腔积液、炎性胸腔积液的特点及其鉴别。

熟悉常见病因胸腔积液的治疗原则。

熟悉胸腔穿刺的注意点及并发症。

了解胸腔积液的发生机制及病因。

见习方式：

学生汇报病史。

修改并分析病史，注意是否体现出本病的特点及致胸腔积液的各种病因的相关症

状。

指导学生体检，发现胸腔积液的典型体征，注意与胸膜增厚、气胸、肺实变、肺

不张的区别。

阅读胸片及胸部CT,认识胸腔积液的影像学表现及注意可提示病因的影像学表

现。

结合病例，进行胸腔积液病因的鉴别诊断，并提出初步诊断。由此让学生建立胸

腔积液的诊断步骤与思路。

结合病例，提出胸腔积液的治疗原则及胸穿的注意点与并发症。

讨论议题：

1.如何鉴别渗出性、漏出性胸腔积液？其各自常见的病因有那些？

2.渗出性胸腔积液最常见的三大病因是什么？三者如何鉴别？

见习六：慢性心力衰竭

目的与要求：

掌握慢性心力衰竭的临床表现特点

熟悉的病理生理变化特点以及与临床表现之间的内在联系

掌握心功能分级的判断

熟悉心力衰竭的常见诱因的识别和处理

掌握慢性心力衰竭、急性心力衰竭的治疗原则。

见习方式：

选择心功能2-3级的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史，体格检查，

书写住院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

示教心功能4级的病人，分析病人心功能恶化的原因。

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案

重要知识点：

心力衰竭的定义，心力衰竭的基本病理生理原因以及与临床表现的关系，心力衰

竭的常见诱因及避免的方法，心力衰竭的代偿机制及临床意义，心力衰竭分级标

准及临床特征，心力衰竭的辅助检查特点，急、慢性心力衰竭的治疗原则以及二

者的同异，利尿剂在心功能不全中的应用，洋地黄类药物的临床药理特点，非洋

地黄类药物的特点，血管扩张剂的应用，B阻滞剂的应用。

临床技能要点：

心脏节律的听诊杂音的听诊心界的叩诊

肺部罗音的听诊胸腔积液的听诊、叩诊

颈静脉充盈的判别肝脏的触诊肝颈静脉返流征检查

识别X胸片的心胸比例、肺淤血、KerleyB线心脏B超的报告

讨论议题：

1本例示教病例中提示心功能不全的症状有那些？根据这些症状提示的发病时

间有多长？

2为什么有些病人心动过速发作时胸闷明显加重？

3诱发心力衰竭的电解质紊乱有那些？

4瓣膜病变心衰的心脏听诊与非瓣膜病变心衰的心脏听诊有哪些不同？为什

么？

5利尿剂的使用要注意那些问题？

6应用洋地黄类药物应观察那些临床现象？为什么？

7为什么心力衰竭的病人要给B阻滞剂治疗？

8本例病人的规范抗心力衰竭治疗策略

辅助教材

典型胸片、心超3-4份。

见习七：快速性心律失常

目的与要求：

熟悉快速性心律失常的分类

掌握常见快速性心律失常的心电图特征和心电图识别

掌握心律失常的病史问诊要点

熟悉常用抗心律失常药物的分类和作用特点

掌握房颤的临床表现特点和心电图特点，房颤的治疗原则。

见习方式：

选择阵发性室上性心动过速（或快速房颤）的病例作示教病例，安排学生小组事

先采集病史，体格检查，书写住院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

示教心电监护仪，除颤仪。

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案

重要知识点：

快速性心［失常的分类方法早搏（期前收缩）心电图特点早搏的临床表现

阵发性室上性心动过速的心电图特点手法中止阵发性室上性心动过速的发作

房室折返性房室节折返型心动过速室性心动过速的心电图特征药物中止

室性心动过速心动过速对心脏功能的影响心房颤动的临床体症和心电图特

点房颤处理原则电复律的适应症抗心律失常药物的分类方法

临床技能要点：

心脏节律的听诊早搏的听诊房颤的心脏听诊

心脏节律的挠动脉触诊早搏的挠动脉触诊房颤的挠动脉触诊

颈动脉压迫手法乏氏（Valsalva）动作（先深吸气后屏气，再做用力呼气动

作）

了解除颤仪的结构，原理，操作程序。

室性早搏、房性早搏、房颤的心电图识别

讨论议题：

1、例示教病例中提示心律失常的症状有那些？根据这些症状提示的发病时间有

多长？

2、什么有些病人心动过速发作时频频解小便？

3、诱发心律失常的电解质紊乱有那些？

4、频发早搏的心脏听诊与快速房颤的心脏听诊有哪些不同？

5、为什么房室节折返性心动过速可突然发生、突然终止？有哪些条件可以中止房

室节折返性心动过速？

6、房性心律失常和室性心律失常的危害性有什么区别？为什么？

7、为什么长期房颤的病人要给予抗凝治疗？

8、本例病人的规范抗心律失常药物治疗策略

辅助教材

典型心电图记录3-4份。

见习八：高血压病

目的与要求：

熟悉高血压的流行病学；

熟悉高血压病的病因、发病机制及病理；

熟悉常用抗高血压药物的分类和作用特点；

掌握高血压的诊断标准、临床表现及常用辅检；

掌握高血压病的临床类型及其危险度的分层；

掌握高血压病的诊断及鉴别诊断（继发性高血压的种类及其诊断）。

见习方式：

选择一例高血压病的病例作示教病例，提前通知见习同学复习课本知识，安排学

生小组事先采集病史、体格检查、书写住院病历；释疑，示教正确的血压测量方

法，分析点评学生书写的病历内容；

学生小组的代表床旁汇报病史及体检结果；

床旁问诊，示范体检，进一步核实病例记载内容的真实性、完整性；

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断治疗方案。

重要知识点：

高血压的诊断标准，高血压的临床表现，高血压的并发症，高血压的心电图

表现，高血压的心超表现，高血压的胸片表现，高血压病的临床类型及其特点，

老年人高血压的特点，高血压病危险度的分层，心血管疾病危险因素，高血压病

的诊断及鉴别诊断，继发性高血压的种类及其诊断。

临床技能要点：

用汞柱式血压计对上下肢血压的测量，心尖抬举样搏动的触诊，心脏相对浊

音界的叩诊。

讨论议题：

1、“原发性高血压病”的诊断对否？

2、高血压的诊断标准是否适合于儿童？

3、两上肢间、上下肢间血压相差的正常范围是多少？

4、诊断继发性高血压的线索是什么？

5、肾性高血压与高血压性肾病的鉴别诊断。

6、高血压性心脏病与肥厚性心脏病的鉴别诊断。

辅助教材：

高血压性心脏病的心电图、胸片各一份。

见习九：心绞痛

目的与要求：

掌握心绞痛的临床表现特点及发作时心电图的改变

掌握心绞痛的诊断标准及鉴别诊断

掌握心绞痛的治疗（发作期与缓解期）

掌握心绞痛的病史问诊要点

熟悉心绞痛的发病机制、熟悉心绞痛的分类及各自特点

见习方式：

选择心绞痛的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查、书写住

院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果，相关的实验室检查。

分析点评学生书写的病史内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

示教心肌缺血、损伤、坏死的心电图改变。

集中讨论本病例的诊断及鉴别诊断、治疗方案。

重点知识点：

心绞痛的发病机制、临床表现特点，发作时心电图的特点

心绞痛的分型诊断特点、冠状动脉造影的主要指征，心绞痛的鉴别诊断，心绞痛

的发作期、缓解期的药物处理原则。

临床技能要点：

心脏的规范体检（视、触、叩、听诊），心绞痛发作时的心电图的识别，运动负荷

试验的意义。

讨论议题：

1、本示教病例中提示，心绞痛的症状有哪些，及根据这些症状出现提示心绞痛的

发病时间有多长？

2、诱发心绞痛发作的因素有哪些？

3、心绞痛及心肌梗塞的症状、心电图表现、心肌酶谱改变有何不同？

4、如心绞痛的症状不典型时，可有哪些方法可辅助诊断？

5、心绞痛发作期常用的药物有哪些，如何处理、观察？心绞痛缓解期的治疗策略

见习十：心脏瓣膜病

目的与要求：

熟悉二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的病因和病理

熟悉二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的实验室和其他检查，特

别是心超表现

掌握二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的病理生理和临床表现（包

括病史问诊要点和体格检查）

掌握二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的并发症和治疗

见习方式

选择二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的病例作示教病例，安排

学生小组先采集病史，体格检查，书写住院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

示教相关心电图、胸片、心超表现。

集中讨论本病例的病理生理、诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全的病理生理和临床表现，相关

心电图、胸片、心超表现，并发症和治疗原则

临床技能要点：

瓣膜病的心脏心音听诊及心脏杂音听诊要点。

讨论议题：

1、本例示教病例的临床症状有哪些？根据这些症状提示的发病时间有多长？

2、瓣膜病造成的心力失常表现有哪些？

3、为什么二尖瓣狭窄比二尖瓣关闭不全易致血栓栓塞，二尖瓣关闭不全比二尖瓣

狭窄易致心内膜炎？

4、瓣膜病的外科治疗指征？

辅助教材：

相关心电图、胸片、心超3-4份

见习H—：消化性溃疡（Pepticulcer,PU）

目的与要求：

熟悉消化性溃疡的病因和发病机制，HP与PU的关系。

掌握DU与GU的常见临床表现特点异同及并发症。

掌握消化性溃疡的病史问诊要点。

掌握消化性溃疡的治疗策略，严格掌握手术适应征。

掌握根除HP的治疗方案。

了解内镜下PU的好发部位、分期及表现特点。

见习方式：

选择消化性溃疡的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病例、体格检查、书

写完整的住院病历（最好要求学生事先预习，独立思考诊断依据）。

学生小组的代表汇报书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实及补充病历记载内容。

结合病史及体检、辅检结果，集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断及治疗方案。

重要知识点：

消化性溃疡的常见病因及发病机制。

HP与PU的关系、HP的特点及实验室检测手段、根除HP方案的选择。

消化性溃疡发病的临床特点：慢性反复、周期性、季节性、腹痛的节律性，与进

餐的关系。

特殊类型消化性溃疡的不同特点及病理意义。

消化性溃疡的常见并发症及相应的治疗。

尤应掌握PU是上消化道出血最常见的病因。

临床技能要点：

腹部触诊方法，深压触诊法检查小怀想能够溃疡常见压痛部位（GU常见于剑突下

或偏左，DU常见于上腹偏右。）

振水音检查及其意义。

肠鸣音的听诊

了解内镜下PU的表现特点及分期

讨论议题：

1、本例示教病例支持消化性溃疡诊断的依据有哪些？不支持或表现不典型的有

哪些？需与何疾病鉴别？尚需作哪些检查以明确？

2、胃溃疡(GU)与十二指肠溃疡(DU)的异同点？

3、如何预防溃疡复发？

4、如何预防溃疡复发？

5、为何有外科手术指征的消化性溃疡病人需选择包括胃窦在内的胃大部切除

术？

6、本例病例进一步治疗方案？

辅助教材.

典型胃镜曲例3—4份。

见习十二:肝硬化

目的与要求：

掌握肝硬化的概念

掌握肝硬化的病因

熟悉肝硬化的发病机理和病理

掌握肝硬化的临床表现及体征

掌握肝硬化腹水形成的机制

掌握肝硬化的并发症及治疗

熟悉肝硬化的辅助检查

熟悉肝硬化的鉴别诊断

见习方式：

选择的肝硬化病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，书写住

院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性

分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论肝硬化发病机理及该病例的并发症、诊断、鉴别诊断、治疗方案

重要知识点：

肝硬化的病因及发病机理

肝硬化代偿期和失代偿期的区别

结合机理掌握肝硬化的临床表现、体格检查、实验室检查及辅助检查

门脉高压症的三大临床表现

肝硬化的六大并发症

肝硬化的诊断要点

临床技能要点：

各症状的问诊细节

腹部的视触叩听

腹水抽取操作技能

肝硬化的影像学特点

了解三腔二囊管的结构和操作

讨论议题：

1、各种病因引起的肝硬化的发病机制如何？

2、门脉高压症的表现如何？

3、门脉高压症腹水的治疗方案？

4、肝细胞黄疸的特点？

5、肝硬化上消化道出血的病因有哪些？

6、肝硬化合并肝癌有哪些特点？

辅助材料

典型肝硬化的B超、CT表现

见习十三：原发性肝癌

目的与要求：

掌握原发性肝癌的概念

熟悉原发性肝癌的病因

掌握原发性肝癌的发病机理

掌握原发性肝癌的临床表现及体征

掌握APF诊断肝细胞癌的标准

掌握原发性肝癌临床、病理分型

熟悉原发性肝癌的并发症

熟悉原发性肝癌的鉴别诊断

熟悉原发性肝癌的治疗

见习方式：

选择原发性肝癌的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，书

写住院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性

分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论原发性肝癌发病机理及该病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案

重要知识点：

原发性肝癌的病因

原发性肝癌转移途径

结合机理掌握的原发性肝癌临床表现、体格检查、实验室检查及辅助检查

小癌型肝癌

伴癌综合症

亚临床肝癌

临床技能要点：

各症状的问诊细节

腹部的视触叩听

腹水抽取操作技能

APF诊断肝细胞癌的标准

原发性肝癌的高危人群

讨论议题：

1.乙型病毒性肝炎致肝癌的发病机制？

2.肝癌的并发症有哪些？

3.哪些肝癌患者的APF为阴性？

4.APF阳性见于哪些疾病？

5.小肝癌的治疗原则？

辅助材料：

典型肝癌的B超、CT表现

见习十四：急性胰腺炎

目的与要求：

掌握急性胰腺炎的发病机理

掌握急性胰腺炎的临床表现及体征

掌握血尿淀粉酶测定意义及变化、CT变化

掌握临床轻重分型

熟悉急性胰腺炎的并发症

熟悉急腹症的鉴别诊断

熟悉急性胰腺炎的治疗

见习方式：

选择急性胰腺炎的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，书

写住院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性

分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论急性胰腺炎发病机理及该病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案

知点.

急性胰腺,发病原因中的胆道因素

急性胰腺炎的发病机理

结合机理掌握重症临床表现、体格检查、实验室检查及辅助检查

急性胰腺炎的治疗原则

临床技能要点：

各症状的问诊细节

腹部的视触叩听

腹水抽取操作技能

讨论议题：

1.为什么胆管疾病是急性胰腺炎最多的病因？

2.怎样区分高脂血症和高血糖是急性胰腺炎的病因还是结果？

3.为什么重症回出现休克、呼吸窘迫、大出血、低钙抽搐？

4.血象超过重症指标是否就为提示重症依据之一？

5.血尿淀粉酶的升高程度与病情的轻重有关系吗？

6.哪些疾病亦会引起淀粉酶升高，升高的程度？

7.急性胰腺炎的治疗原则？

8.哪些情况需要手术治疗、ERCP与EST治疗，选择的时机？

辅助材料：

腹部CT

见习十五：结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)

目的与要求：

熟悉结核性腹膜炎的病理分型。

熟悉结核性腹膜炎的好发年龄及常见病因。

掌握结核性腹膜炎的临床表现（包括全身及腹部表现）。

掌握结核性腹膜炎的病史问诊要点。

掌握渗出性与漏出性腹水性状的鉴别，结核性腹膜炎腹水的特点。

熟悉临床引起腹水或发热、腹痛、腹块的常见病因，并能与结核性腹膜炎鉴别。

掌握放腹水治疗的指征及操作方法，掌握结核性腹膜炎的治疗原则。

见习方式：

选择结核性腹膜炎的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病例、体格检查、

书写完整性的住院病历（最好要求学生事先预习，独立思考诊断依据）。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实及补充病历记载内容。

结合病史及体检、辅检结果，集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断治疗方案。

重要知识点：

结核性腹膜炎的病理特点及分型，以渗出型为多见。

结核性腹膜炎的临床表现特点：接合病毒血症症状；腹部可表现为腹痛、腹块、

腹水、腹部柔韧感。

结核性腹膜炎腹水的性状、渗出与漏出性腹水的鉴别。

结核性腹膜炎CT特点。

结核性腹膜炎与其他引起腹水、腹痛、发热等症状的常见病因鉴别。

结核性腹膜炎的治疗原则；放腹水的操作方法。

临床技能要点：

腹部膨隆的视诊、触诊腹部柔韧感、叩诊移动性浊音、大量腹水可检查液波震颤。

腹膜穿刺的常见部位及方法。

腹水的CT表现。

讨论议题：

1.本例示教病例支持结核性腹膜炎诊断的依据有哪些？不支持或表现不典型的

有哪些？尚需作哪些检查以明确？

2.结核性腹膜炎与肝硬化腹水的腹部体征有何异同？为什么存在差异？

3.可导致腹水的其他病因？如何鉴别？尤其与癌性腹水的鉴别？

4.抗癌药应如何选择？各种常用药物的作用特点及相应的副作用？

5.为何加用糖皮质激素激素治疗？有何利弊？

6.本例病人应采用的治疗方案？

辅助教材：

腹部CT资料2-3份（最好可选择结核性腹膜炎与肝硬化或癌性腹水各一份鉴别）

见习十六：上消化道出血

目的与要求：

掌握上消化道出血的概念

熟悉上消化道出血的病因

掌握上消化道出血的临床表现及体征

掌握上消化道出血的实验室检查

熟悉上消化道出血的诊断及鉴别诊断

熟悉上消化道出血的治疗

见习方式：

选择上消化道出血的病例作示教病例，安排学生小组事先采集病史、体格检查，

书写住院病历

学生小组的代表汇报病史，并行病史小结及诊断依据、鉴别诊断要点汇报

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性

分析点评黑板上的部分病史及概括病史特点

集中讨论上消化道出血发病机理及该病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案

重要知识点：

上消化道大出血的概念

上消化道出血的四大常见病因

呕血与黑便的概念

上消化道出血的定位诊断

肠性氮质血症

上消化道出血的量的估计

上消化道出血的治疗原则

临床技能要点：

各症状的问诊细节

腹部的视触叩听

了解三腔二囊管的止血机理与操作

讨论议题：

1.食道静脉曲张破裂出血的止血措施？

2.如何判断出血停止？

3.如果只有黑便是否定是消化道出血？

4.解暗红色大便在什么情况下才提示为上消化道出血？

5.什么样的病史特征提示为肝源性的上消化道出血？

6.怎样估计出血量？

7.失血性休克的补液的四大原则？

辅助材料：

典型胃镜图2-3份

见习十七：慢性肾小球肾炎

目的与要求：

熟悉慢性肾小球肾炎病因与发病机制；

熟悉慢性肾小球肾炎的病理类型；

掌握慢性肾小球肾炎的临床表现；

掌握慢性肾小球肾炎主要实验室检查指标；

掌握慢性肾小球肾炎的诊断、鉴别诊断；

掌握慢性肾小球肾炎治疗要点；

见习方式：

选择慢性肾小球肾炎的病历作示教病历，安排学习小组采集病史，体格检查，书

写住院病史。

学习小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步合实病历记载内容的真实性、完整性。

集中讨论本病历的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

慢性肾炎主要病因、简单发病机理；主要病理类型；临床表现；急性肾小球

肾炎与慢性肾小球肾炎急性发作区别；肾小球滤过率与血Cr、Ccr的关系及差异；

尿RBC形态的意义；储存肾单位“三高”（高压力、高灌注、高滤过）学说；慢性

肾炎的饮食治疗。

临床技能要点：

肾病浮肿肾炎浮肿

讨论议题：

1为什么说该病人是慢性肾小球肾炎，主要依据？

2慢性肾小球肾炎的尿液检查有何特点？

3目前该病人处于肾功能不全的哪一期？

4慢性肾小球肾炎需要与那些疾病鉴别？

5高血压良性性肾动脉硬化与肾炎如何鉴别？

6慢性肾小球肾炎有哪些主要加重因素？

7什么时间开始低蛋白饮食治疗？

8如何控制肾小球“三高”？

9ACEI和ATH在治疗中应该注意的问题？

见习十八：肾病综合征（NS）

目的与要求：

掌握肾病综合征的病因

掌握肾病综合征的临床表现

熟悉原发性肾病综合征的五种病理类型

掌握肾病综合征的并发症及其防治

熟悉肾病综合征的治疗

见习方式：

选择肾病综合征病例作示教病例,安排学生事先采集病史、体格检查并书写住院病历。

学生小组代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断与治疗方案等。

以幻灯片形式示教肾病综合征的病理类型。

重要知识点：

肾病综合症的临床特征肾病综合征各种症状的病理生理机制肾病综合征的并发

症肾病综合征的诊断与鉴别诊断原发性肾病综合征的病理分类及其特点肾病

综合征的治疗

临床技能要点：

腹部体检规范移动性浊音的判断肝、脾、肾的触诊

凹陷性浮肿与非凹陷性浮肿的区别

讨论议题：

1、肾病综合征的临床表现有哪些？必备的诊断依据为哪几条？

2、肾病综合征的并发症有哪些？如何防治？

3、不同年龄肾病综合征患者的病因诊断问题。

4、有或无血尿的肾病综合征患者的诊断与鉴别诊断思路。

5、本例患者的诊断与鉴别诊断。

6、本例患者的治疗问题。

7、肾病综合征不同病理类型的表现与预后。

辅助教材：

各种肾病综合征类型的典型病理表现：幻灯片15张左右

见习十九：尿路感染

目的和要求：

掌握尿路感染的分类

了解尿路感染的病因与发病机制

掌握肾盂肾炎的易感因素及感染途径

掌握肾盂肾炎实验室尿的改变及临床表现特点

掌握尿路感染的病史问诊要点

掌握尿路感染的鉴别诊断及治疗要点

见习方式：

选择尿路感染的病例作示范病例，安排学生小组事先采集病史，体格检查，书写

完整的住院病历。

学生提前抄写病史（主诉、现病史及主要的体检和实验室检查）于黑板。

学生小组的代表汇报病史。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的完整性、真实性。

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

知点.

尿路刺激症复杂性尿感无症状细菌尿白细胞尿血尿真性细

菌尿复发重新感染

临床技能要点：

肾脏叩诊膀胱叩诊上、中输尿管点压痛季肋点、肋脊点、肋腰点压

痛莫氏试验尿培养标本留取要求尿三杯试验

讨论议题：

1.人体对细菌入侵尿路感染有哪些自卫能力？

2.尿细菌学检查的假阴性、假阳性的原因？

3.尿感的定位诊断方法？

4.IVP的适应证？

5.尿感反复发作的原因？

6.急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、再发性尿路感染的治疗？

7.本例患者尿路感染的治疗方案？

8.反复发作尿感与慢性肾盂肾炎的鉴别？

9.本例患者的鉴别诊断？

10.尿感疗效的评定标准？

辅助教材：

比重计尿比重的测定

见习二十：慢性肾功能衰竭

目的与要求：

掌握慢性肾功能衰竭的分期

掌握慢性肾功能衰竭的临床表现

掌握慢性肾功能衰竭的诊断与治疗

熟悉肾脏替代治疗的三种方式及各自的优缺点、适应症

见习方式：

选择慢性肾功能衰竭病例作示教病例,安排学生事先采集病史、体格检查并书写住院

病历。

学生小组代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的真实性、完整性。

集中讨论本病例的病因、诊断、鉴别诊断与治疗方案等。

重要知识点：

慢性肾功能衰竭的的临床特征慢性肾功能衰竭各种症状的病理生理机制慢性肾

功能衰竭的并发症慢性肾功能衰竭的诊断与鉴别诊断慢性肾功能衰竭的治疗

临床技能要点：

全身体检纲要心肺听诊血压的测量血管杂音见习血液与腹膜透析要点

讨论议题：

1、肾功能衰竭的临床表现有哪些？最常见、最早出现的症状分别是什么？

2、慢性肾功能衰竭的并发症有哪些？如何防治？

3、本例患者的病因诊断、肾功能分期

4、如何对慢性肾功能衰竭患者进行鉴别诊断。

5、本例患者的治疗问题。如果为尿毒症终末期，应该选择何种肾脏替代方式？

6、肾脏替代治疗的三种方式及各自的优缺点、适应症。

辅助教材：

慢性血液透析患者的疹管腹膜透析装置及腹膜透析机

见习二十一：狼疮性肾炎

目的和要求：

了解系统性红斑狼疮的病因与发病机制

掌握系统性红斑狼疮的病史问诊要点

了解系统性红斑狼疮实验室检查改变及临床表现特点

掌握系统性红斑狼疮诊断依据

了解狼疮性肾炎的病理分型及病理特点

掌握系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎的鉴别诊断及治疗要点

见习方式：

选择系统性红斑狼疮的病例作示范病例，安排学生小组事先采集病史，体格检查，

书写完整的住院病历。

学生提前抄写病史（主诉、现病史及主要的体检和实验室检查）于黑板。

学生小组的代表汇报病史。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历记载内容的完整性、真实性。

系统性红斑狼疮典型体征示教。

示教狼疮性肾炎病理活检片或图谱。

集中讨论本病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

SLE的基本病理变化苏木素小体洋葱皮样病变WHO狼疮性肾炎的病

理分型狼疮性肾炎的免疫病理特点自身抗体狼疮带试验SLE诊

断标准药物性狼疮肾组织活动性病变肾组织慢性病变SLE活动

度指标SLE治疗原则激素冲击治疗

临床技能要点：

SLE皮损的判断雷诺现象及冰水试验SLE关节病变与类风关、痛风性关节

炎的区别血管炎

讨论议题：

1.本病例中提示SLE的症状有哪些？哪些症状提示其为狼疮性肾炎？

2.本病例中哪些表现符合SLE的诊断标准？本病例符合SLE的诊断标准吗？

3.本病例病情是否活动？

4.狼疮性肾炎的鉴别诊断？

5.SLE的免疫学有何异常？

6.长期使用激素会出现哪些不良反应？

7.环磷酰胺的副作用有哪些？在使用环磷酰胺过程中要注意什么？

8.SLE患者要避免使用哪些药物？

9.本病例的药物治疗方案？

辅助教材：

狼疮性肾炎的肾活检病理（幻灯片、图谱或标本实例）

见习二十二：糖尿病肾病

目的与要求：

熟悉糖尿病肾病病因与发病机制；

掌握糖尿病肾病的临床表现；

掌握糖尿病肾病的诊断、鉴别诊断；

掌握糖尿病肾病治疗要点；

见习方式：

选择糖尿病肾病的病历作示教病历，安排学习小组采集病史，体格检查，书写住

院病史。

学习小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步合实病历记载内容的真实性、完整性。

集中讨论本病历的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

慢性肾炎简单发病机理；临床表现；尿白蛋白排泄率（UAE）；临床分期；糖尿病

肾病治疗原则。

临床技能要点：

糖尿病肾病肾病浮肿

讨论议题

1、为什么说该病人是糖尿病肾病，主要依据？

2、糖尿病肾病尿液检查有何特点？

3、目前该病人处于糖尿病肾病的哪一期？

4、糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别？

5、什么时间开始低蛋白饮食治疗？

6、糖尿病肾病病人为什么首先选择ACEI和ATII治疗高血压？

7、糖尿病肾病病人肾功能达到什么程度开始透析，选择何种方式？

见习二十三：急性白血病（AcuteLeukemia）

目的与要求：

熟悉急性白血病的形态学分型标准（FAB）

掌握急性白血病MIC（M）分型的定义及临床意义

了解急性细胞白血病的WHO分型进展

掌握急性白血病的主要临床表现及其可能的发生机制

掌握中枢神经系统白血病的诊断及其防治方法

掌握骨髓穿刺和/或活检的指征、方法及注意事项

掌握急性白血病的治疗原则、治疗分期和联合化疗的原则

熟悉诱导分化治疗的定义及其应用

了解以DA、VDLP方案为标准的常见联合化疗

了解干细胞移植治疗急性白血病的概况

见习方式

选择合适的急性白血病病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住

院病历（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

示教急性白血病的MIC（M）分型（骨髓形态学、免疫学、遗传学和分子生物学）

示教骨髓穿刺针和活检针，尽量安排见习骨髓穿刺

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断、治疗方案选择

介绍急性白血病的治疗进展（SCT、靶向治疗等）

重要知识点：

急性白血病的形态学分型MIC（M）分型WH02000年分型急性白血病的四大主

要症状高细胞性白血病非白血性白血病低增生性白血病髓外白血病中

枢神经系统白血病诱导缓解化疗诱导分化治疗巩固/强化治疗维持治疗

微量残留病灶肿瘤多药耐药肿瘤细胞溶解综合征复发难治性白血病常

见联合化疗方案及其毒副作用常用化疗药物的特殊毒副作用

临床技能要点：

贫血的体检出血的体检白血病侵润体征的体检（胸骨压痛、肝脏脾脏肿大、

淋巴结肿大等）脑膜刺激征的体检

骨髓穿刺和/或骨髓活检

骨髓细胞形态学（正常与异常的判断）

讨论议题：

1.急性白血病与慢性白血病的主要区别是什么？

2.如何询问与急性白血病发病相关的病史（如既往史、个人史及家族史）？

3.发热的病因学鉴别诊断

4.为什么出现胸骨压痛？

5.什么原因可导致白细胞增高和/或下降？

6.患者为什么出现贫血？

7.患者为什么出现出血，M3患者为何容易合并DIC?

8.如何诊断和预防中枢神经系统白血病？

9.为什么高细胞白血病的预后差？

10.诱导缓解、巩固治疗及维持治疗的目的

11.化疗的毒副作用有哪些，该如何防治？

12.为什么要进行SCT?SCT的分类、疗效及危险性

13.靶向治疗的优缺点

14.白血病为什么会容易复发？

见习二十四：骨髓增殖性疾病——慢性粒细胞白血病

目的与要求：

了解骨髓增殖性疾病的分类和鉴别

掌握慢性粒细胞白血病的病程演变

熟悉费城染色体及P210在慢粒发病中的作用

掌握慢粒的血象及骨髓象特点

掌握慢粒的诊断与鉴别诊断

掌握慢粒治疗中羟基胭的用法

了解慢粒的其它治疗药物和措施

熟悉慢粒的预后相关因素

了解干细胞移植治疗慢粒的适应症及进展

见习方式：

选择合适的慢粒病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住院病历

（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

重点示范脾肿大的体检。

示教慢粒的费城染色体和bcr/abl融合基因

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断（尤其是与其它骨髓增殖性

疾病的鉴别）。

讨论慢粒治疗的系统方案及进展

示教异基因骨髓移植术

重要知识点：

骨髓增殖性疾病巨脾白血病淤滞症核左移类白血病反应中性粒细胞碱

性磷酸酶（NAP）费城染色体bcr/ablP210慢粒慢性期慢粒加速期慢

粒急变期羟基胭干扰素干细胞移植高尿酸性肾病STb571（格列为）血

液学缓解遗传学缓解

临床技能要点：

胸骨压痛的体检脾脏肿大的体检核左移的判断白细胞增高症的分类血常

规的判断

讨论议题：

1.慢粒患者为什么出现上腹饱胀感？

2.患者为什么出现代谢亢进的表现？

3.代谢亢进一般出现在什么情况下？

4.脾脏肿大的病理生理学分类？

5.患者若出现腹痛首先应考虑什么并发症？

6.慢粒患者的病史应该着重询问什么问题？

7.嗜碱粒细胞增多的机制

8.NAP积分变化的意义

9.什么是费城染色体，它牵涉到的基因是什么，其基因的表达产物有什么功能？

10.为什么慢粒患者的血清维生素B12的水平会增高？

11.什么是类白血病反应？

12.慢粒病程演变的特征是什么？

13.羟基胭和白消安治疗慢粒的优缺点

14.干扰素治疗慢粒的优缺点

15.为什么说异基因干细胞移植是治愈慢粒的唯方法？

见习二十五：淋巴细胞系统恶性肿瘤

----非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin'sLymphoma）

目的与要求：

了解淋巴瘤的组织病理学分类

了解病毒与淋巴瘤发病的关系

熟悉霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤的异同点（病理、临床、治疗与预后等）

了解淋巴瘤的病理类型和WH02000年分型概况（MICM分型）

熟悉全身淋巴系统的解剖

掌握淋巴瘤的临床分期和分组

掌握淋巴结肿大的鉴别诊断

了解淋巴瘤的常规治疗

见习方式：

选择合适的淋巴瘤病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住院病

历（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

重点示范全身浅表淋巴结的体检。

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断。

讨论淋巴瘤分型的重要性。

讨论霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤的异同点。

讨论淋巴瘤的靶向治疗进展及MALToma的治疗。

重要知识点：

无痛性淋巴结肿大R-S细胞惰性淋巴瘤粘膜相关组织淋巴瘤外套细胞淋

巴瘤周期性发热结外淋巴瘤AnnArbor分期B症状淋巴瘤预后的国际指

数（IPI）淋巴瘤的转移方式CHOP化疗ABVD化疗扩大野放疗侵润野放

疗靶向治疗（单克隆抗体治疗）自身造血干细胞移植

临床技能要点：

全身淋巴系统的分区淋巴结肿大的体检淋巴结肿大的描述影像学方法在淋

巴瘤诊断与分期上的选择

讨论议题：

1.淋巴细胞分化及全身淋巴系统分区的概论

2.病毒学说在淋巴瘤病因学上的意义

3.局灶淋巴结肿大与弥漫性淋巴结肿大的区别

4.淋巴结肿大的病因学分类（淋巴结肿大的鉴别）

5.淋巴瘤与淋巴细胞白血病的区别，WH02000分型的概况

6.霍奇金病与NHL的主要区别

7.什么是淋巴瘤患者的B症状，B症状出现的意义如何？

8.全身瘙痒或饮酒后淋巴结疼痛多见于哪种淋巴瘤？

9.在淋巴结底的诊断性操作中如何评价细针穿刺和切除活检？

10.本例患者该如何分期？参照IPI估计本例患者的预后属哪种？

11.NHL为何容易并发溶血性贫血？

12.NHL为何容易出现高免疫球蛋白增高症？

13.淋巴瘤患者若出现血细胞下降提示什么？

14.淋巴瘤是否容易侵犯中枢神经系统？

15.在淋巴瘤的诊断与分期中该如何选择CT、B超、ECT和淋巴管造影等方法？

16.剖腹探查术的指征

17.霍奇金病与NHL的首选联合化疗方案是什么？为什么？

本例若使用单克隆抗体治疗应首选哪种抗体？为什么？

见习二十六：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）

目的与要求：

熟悉溶血性贫血的临床分类（按发病机制）

掌握血管内溶血与血管外溶血的区别，急性溶血与慢性溶血的特征

了解胆红素的代谢过程

熟悉诊断溶血性贫血的必要条件及鉴别诊断步骤

掌握温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断及病因学鉴别诊断

掌握Coombs试验的原理和意义

熟悉免疫性溶血性贫血的治疗原则

熟悉糖皮质激素治疗AIHA的作用机制和其它免疫抑制剂治疗的指征

见习方式：

选择合适的溶血性贫血病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住

院病历（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊、示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

重点示范皮肤和粘膜黄染的体检及肝脾肿大的检查。

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断。

讨论胆红素代谢的病理生理学机制，进一步加深对溶血性贫血的认识。

讨论溶血性贫血诊断的必要条件及一般诊断思路。

讨论Coombs试验的原理和意义。

重要知识点：

Heinzbodies血管内溶血血管外溶血微血管病性溶血性贫血原位溶血

粪胆原的肠肝循环高胆红素血症血红蛋白尿结合珠蛋白含铁血红素尿

网织红细胞再障危象红细胞渗透脆性温抗体冷抗体Evens综合征

Coombs试验（抗人球蛋白试验）继发性AIHA糖皮质激素治疗AIHA的作用机

制其它免疫抑制剂治疗AIHA的指征

临床技能要点：

黄疸的检查贫血的检查肝脾肿大的检查黄疸的鉴别诊断贫血的鉴别诊断

溶血性贫血的实验室诊断手段及选择策略

讨论议题：

1.骨髓造血的代偿能力是多少？

2.溶血性贫血是否一定都有黄疸？为什么？

3.从发病机制来说，黄疸的类型有儿种，各种类型的临床特点有哪些？

4.按发生的部位溶血分几类，为什么血管内溶血常有全身症状？

5.慢性溶血的三大临床特征是什么？

6.溶血性贫血的胆红素代谢特点是什么？

7.如何通过尿液的颜色区别血管内或血管外溶血？

8.红细胞渗透脆性试验的意义是什么？

9.AIHA的典型血象是什么（正细胞性、小细胞性或大细胞性），为什么AIHA可

出现大细胞性贫血？

10.AIHA的典型骨髓象是什么，患者是否会出现血小板增多？

11.如何评价直接和间接Coombs试验的意义？

12.育龄期妇女若出现AIHA的表现首先应该排除哪些疾病？

13.淋巴增殖性疾病是否会出现AIHA?

见习二十七：特发性血小板减少性紫瘢（ITP）

目的与要求：

熟悉出血性疾病的分类

掌握出血性疾病病史的询问（出血特征、诱因、基础病和家族史等）

掌握出血性疾病的临床鉴别及筛选试验

了解各项确诊试验（血管、血小板、凝血、抗凝和纤溶）

熟悉出血性疾病的诊断程序

了解ITP的病因与发病机制，尤其是血小板相关抗体在ITP发病中的作用

熟悉发生假性血小板减少的原因和血小板减少的病理生理学机制

掌握急性型与慢性型ITP的临床特点及鉴别

掌握ITP的诊断及鉴别诊断

了解ITP的治疗和急诊处理，尤其是糖皮质激素的作用机制及用法

见习方式：

选择合适的ITP病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住院病历

（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

示范床旁问诊、尤其是关于出血特点、诱因、基础疾病、服药史和家族史的询问。

示范体检，重点示范皮肤和粘膜出血的体检。

讨论出血性疾病的临床鉴别、各项实验室检查的应用与选择。

结合临床特点与实验室检查重点讨论出血性疾病的诊断程序。

讨论血小板减少的病理生理学机制。

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断。

讨论ITP的发病机制（尤其是PAIg）、临床分型及特点。

讨论ITP的治疗（尤其是糖皮质激素的作用机制及用法）。

重要知识点：

正常止血机制血管性出血血小板性出血凝血障碍性疾病先天性或遗传性

出血筛选试验确诊试验血小板相关抗体假性血小板减少血小板减少的

病理生理学机制急性型1TP慢性型ITPITP的急诊处理

临床技能要点：

出血性疾病的病史询问要点与技巧各种皮肤粘膜出血体征的检查（紫瘢、瘀点

与瘀斑）出血性疾病的临床特点各项出血试验的意义与选择出血性疾病的

诊断程序排除性诊断

讨论议题：

1.各种出血性疾病的出血特点

2.举例说明基础疾病和家族史对出血性疾病的诊断的重要性

3.如何在询问病史时排除或初步确定先天性或遗传性出血？

4.对出血性疾病患者而言常用的筛选试验是什么？

5.若患者体检发现血小板减少而无出血症状，首先应该考虑可能存在什么问题,

如何排除？

6.哪些常见的药物可能导致血小板减少？

7.有乙肝病史的患者若出现血小板减少应该首先排除什么疾病？

8.血小板产生减少的常见原因是什么？

9.在皮肤粘膜出血方面如何鉴别血小板减少性紫瘢和过敏性紫瘢？

10.如何鉴别急性型和慢性型特发性血小板减少性紫瘢？

11.存在血小板减少的育龄期女性患者是否首先考虑ITP,为什么？

12.血小板减少的患者是否都需要输注血小板悬液，如何评价血小板输注的效

果？

13.为什么随着血小板输注次数的增多，血小板输注的效果越来越差？该如何预

防？

14.脾切除是否可使血小板增加，为什么，它的指征是什么？

若患者出现头痛且血小板小于10X107L,首选的治疗是什么？

见习二十八：多发性骨髓瘤

目的与要求：

了解浆细胞分化成熟的生物学模式、正常免疫球蛋白的组成和功能

掌握M蛋白的定义、分类和临床意义

了解浆细胞疾病的特征及分类

熟悉反应性球蛋白增高症的常见病因和临床特点

了解华氏巨球蛋白血症和意义未明的单克隆免疫球蛋白血症的临床特点

掌握骨髓瘤细胞对骨骼破坏的机制及临床表现

掌握血浆蛋白异常引起的各种临床表现及其机制

掌握多发性骨髓瘤的诊断标准及鉴别诊断

了解多发性骨髓瘤的临床分期

熟悉多发性骨髓瘤的治疗原则及常见的化疗方案

见习方式：

选择合适的骨髓瘤病例为示教病例，安排学生采集病史、体格检查并书写住院病

历（包括病史特点总结、诊断依据、鉴别诊断）。

分析点评学生书写的病历内容。

示范床旁问诊、尤其是与高粘血症、骨骼破坏及肾功能异常相关症状的询问。

示范体检，重点示范全身不规则骨骼的体检。

讨论浆细胞疾病的分类及临床特点。

讨论浆细胞分化成熟的生物学模式和免疫球蛋白的分类及临床意义。

重点讨论单克隆免疫球蛋白血症（M蛋白）的分类及病理生理学机制。

集中讨论本例病例的病史特点、诊断思路及鉴别诊断。

讨论多发性骨惯瘤治疗原则及常见化疗方案（包括干扰素应用）的选择。

讨论多发性骨髓瘤导致肾功能损伤的机制及骨髓瘤的预后相关因素。

重要知识点：

浆细胞分化血清蛋白电泳M蛋白本周蛋白（凝溶蛋白）IL-6孤立性骨髓

瘤多发性骨髓瘤确外骨髓瘤浆细胞白血病高粘滞血症淀粉样变性灶

性分布匹微球蛋白乳酸脱氢酶骨髓瘤的骨骼病变反应性浆细胞增多症

意义未明的单克隆免疫球蛋白血症

临床技能要点：

高粘滞血症临床症状的询问血沉增高症骨骼病变的体检蛋白电泳的判断

正常免疫球蛋白的类型及含量骨骼平片的判读全身骨显像异常浆细胞及骨

髓瘤细胞的识别

讨论议题：

1.血沉增高是否提示红细胞疾病，为什么？

2.血清白球蛋白比值倒置是否都提示肝硬化，为什么？

3.如果骨髓瘤患者出现截瘫首先考虑什么？

4.哪种类型的M蛋白容易导致高粘滞血症，为什么？

5.多发性骨髓瘤的患者为什么存在出血倾向？

6.若出现雷诺现象一般提示属于哪种M蛋白？

7.为了提高骨髓瘤诊断的正确性一般选取什么部位进行骨髓穿刺？

8.骨髓瘤患者存在溶骨性改变，是否会引起血清碱性磷酸酶增高，为什么？

9.骨髓瘤患者的血清3微球蛋白增高提示什么？

10.骨髓瘤患者为什么首选所得全身骨显像？

11.高球蛋白血症得患者若出现多株免疫球蛋白增高，首先考虑什么疾病？

12.多发性骨髓瘤患者是否都有M蛋白？

见习二十九：糖尿病

目的与要求：

掌握糖尿病的分型及诊断标准。

掌握糖尿病酮症酸中毒的临床表现及治疗要点。

熟悉糖尿病高渗性昏迷的临床表现及治疗要点。

掌握糖尿病打血管并发症及微血管并发症的临床表现及诊断要点。

熟悉糖尿病的饮食及药物治疗原则。

熟悉糖尿病的控制的达标标准。

见习方式：

选择糖尿病患者作示教病例，安排学生小组先采集病史，体格检查，书写住院病

历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历内容。

床旁问诊，示范体检，进一步核实病历内容的真实性、完整性。

示教诺和笔3的使用及血糖监测仪的使用。

集中讨论本病历的诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

糖尿病的分型及治疗方案异同。

糖尿病大血管并发症的临床表现及诊断要点。

糖尿病微血管并发症的临床表现及诊断要点。

糖尿病的控制的“五架马车”。

糖尿病的饮食治疗。

临床技能要点：

诺和笔3的使用及血糖监测仪的使用。

讨论议题：

1.糖尿病会遗传吗？

2.胰岛素会成瘾吗？

3.怎么鉴别1型与2型糖尿病？

4.糖尿监测可靠吗？

5.为什么糖尿病发病率逐年上升？

6.糖尿病能预防吗？

7.糖尿病患者的主要死亡原因是什么？

8.怎么样才能阻止糖尿病慢性并发症的发生与发展？

辅助教材：

糖尿病足的照片及糖尿病视网膜病变照片

见习三十：糖尿病酮症酸中毒

见习目的与要求：

掌握糖尿病酮症酸中毒（DKA）的概念，了解DKA的常见诱因，掌握DKA的病理生

理及临床表现，掌握DKA的诊断及处理原则。

见习方式：

选择DKA的临床病例做示教病历，安排学生小组事先采集病史，体格检查，书写

住院病历。学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历。

床边问诊、示范体检，进一步核实学生所写病历的真实性、准确性、完整性。

集中讨论本病历的临床特点及诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重要知识点：

DKA的六大病理生理表现及其机制。DKA的诊断三要素（高血糖、高血/尿酮及酸

中毒）。DKA的治疗原则（小剂量胰岛素、补液、补钾及慎补碱，治疗并发症（心、

脑、肾、感染、休克））。补液的原则、补钾的原则。动脉血气分析的判断。

临床技能要点：

脱水体征的观察，心脏听诊，肺脏听诊，腹部体检。低钾的心电图表现。

讨论议题：

1、本例患者的临床表现有哪些？如何用病理生理知识解释这些临床表现？

2、本例诊断为DKA的依据有哪些？

3、本例有哪些诱因？

4、在本例的治疗过程中，都采取了哪些措施？

5、说明何为小剂量胰岛素治疗原则？其益处有哪些？

6、说明补钾的原则？

7、为什么要慎补碱，过早或过量补碱的危害性有哪些？

辅助教材：

血气分析报告单，心电图。

见习三十一：糖尿病高渗综合征

目的与要求：

掌握糖尿病高渗综合征的概念

掌握糖尿病高渗综合征的病理生理及临床表现

掌握糖尿病高渗综合征的诊断及处理原则

了解糖尿病高渗综合征的常见诱因

见习方式：

选择糖尿病高渗综合征的临床病例做示教病历，安排学生小组事先采集病史，体

格检查，书写住院病历。

学生小组的代表汇报病史及体检结果。

分析点评学生书写的病历。

床边问诊、示范体检，进一步核实学生所写病历的真实性、准确性、完整性。

集中讨论本病历的临床特点及诊断、鉴别诊断、治疗方案。

重点知识点：

糖尿病高渗综合征病理生理表现及其机制。糖尿病高渗综合征的诊断、治疗原则

（补液、小剂量胰岛素补钾，治疗并发症（心、脑、肾、感染、休克）。补液的原

则，补钙的原则。动脉血气分析的判断。高钠血症的临床表现。

临床技能要点：

脱水体征的观察，心脏听诊，肺脏听诊，腹部体检。低钾的心电图表现，心肌梗

死的心电图演变及其特点，神经系统体检。

讨论问题：

1、该例患者的临床表现有哪些？如何用病理生理知识解释这些临床表现？本例

诊断为糖尿病高渗综合征的依据有哪些？本例有哪些诱因？

2、在本例的治疗过程中，都采取了措施？

3、高钠血症如何治疗？

4、说明如何为小剂量胰岛素治疗原则？其益处有哪些？

5、说明补钾的原则？

6、糖尿病高渗综合征容易出现哪些并发症？

辅助教材

血气分析报告单，心电图，脑CT片。

见习三十二：甲状腺机能亢进