医院感染暴发及报告制度

医院感染暴发及报告制度目录一、内容描述................................................2

二、医院感染定义............................................3

1.感染的定义............................................3

2.医院感染的特点........................................4

三、医院感染暴发的定义与分类................................5

1.暴发的定义............................................6

2.暴发的分类............................................6

四、医院感染监测与报告程序..................................7

1.监测内容..............................................8

2.监测方法..............................................9

3.报告流程.............................................10

4.报告时限.............................................11

五、医院感染暴发处理与控制措施.............................12

1.确定诊断.............................................13

2.采取控制措施.........................................14

3.跟踪监测.............................................15

4.停止传播.............................................16

六、培训与教育.............................................16

1.培训对象.............................................17

2.培训内容.............................................18

3.培训频次.............................................18

七、责任与追究.............................................19

1.责任划分.............................................20

2.追究机制.............................................21

八、附则...................................................22

1.解释权...............................................23

2.修订日期.............................................23一、内容描述医院感染暴发及报告制度是医疗机构中确保患者与医务人员安全的重要措施。本制度旨在明确医院内发生感染暴发的定义、报告流程、调查与控制措施，以便及时采取有效应对，防止感染的扩散。感染暴发定义：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者群体中，在较短的时间内发生较多数量的特定感染病例的现象。这些感染可能是由共同的感染源、传播途径或易感人群引起的。报告责任：首例医院感染暴发应立即报告给医院感染管理部门。医疗机构应建立有效的信息沟通机制，确保感染病例的及时上报。同一科室或同一病区在短时间内出现3例以上同种同源感染病例时，应立即报告。其他情况下，发现医院感染病例应于12小时内报告。报告内容：报告内容应包括感染病例的详细信息（如患者姓名、性别、年龄、住院号等）、感染发生的时间、地点、原因、初步诊断以及相关危险因素等。还需报告涉及的患者数量、感染来源及其他可能影响感染扩散的因素。调查与控制措施：医院感染管理部门接到报告后，应立即组织专业人员对感染病例进行调查，分析感染原因和传播途径。根据调查结果，制定并实施有效的控制措施，如隔离患者、消毒环境、加强手卫生等。对可能受到影响的其他患者进行评估，并采取相应的预防措施。后续监测与跟踪：在感染暴发得到有效控制后，医疗机构应继续进行监测，以确定感染是否已完全消除。对感染病例进行跟踪观察，以了解其康复情况，并提供必要的健康教育。培训和宣传教育：医疗机构应定期开展医院感染防控知识的培训，提高医务人员的感染防控意识和技能。通过多种渠道向患者宣传感染防控的重要性，增强其自我防护能力。二、医院感染定义有明确潜伏期的感染，入院时已处于感染的潜伏期，但自入院后在医院发病的表现并诊断为医院感染。或者已离开医院处于潜伏期的感染性疾病自病人开始出现的体征为医院感染。医院感染还包括一些特定的环境相关感染，如由于医院设备或操作引起的感染等。这些感染的发生不仅对患者健康造成严重威胁，还可能影响医疗质量和医疗安全。对于医院感染的管理和防控工作至关重要。1.感染的定义又称为医院内感染或医疗相关感染，是指患者在医院治疗、护理过程中由于各种原因导致的一类感染性疾病。这些感染通常在患者入院后48小时或更长时间内发生，且与医院设施、医疗器械、医护人员操作等因素密切相关。接触传播感染：如通过手、物体表面、医疗设备等途径传播的感染，如皮肤感染、呼吸道感染等。空气传播感染：如通过飞沫、气溶胶等方式在空气中传播的感染，如结核病、流感等。飞沫传播感染：通过咳嗽、打喷嚏等方式产生的飞沫传播的感染，如肺炎、急性呼吸道感染等。血液传播感染：通过血液、体液等途径传播的感染，如艾滋病、乙型肝炎等。其他途径传播感染：如通过手术、注射等侵入性操作传播的感染，以及由生物因子引起的感染等。医院感染对患者的健康造成严重影响，增加患者的痛苦和经济负担。医院感染的管理和控制至关重要，医院应建立完善的感染监测、预防和控制体系，加强医护人员的培训和教育，提高患者的免疫力，以降低医院感染的发生率。2.医院感染的特点易感人群多：医院感染患者多为老年人、重症患者、免疫力低下者和长期使用抗生素的患者等高危人群。病原体种类繁多：医院感染的病原体主要包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等多种类型，其中又以革兰阴性菌和耐药菌为主要致病菌。传播途径复杂：医院感染的传播途径包括直接接触、空气飞沫、医疗器械、血液和体液等多种方式。治疗难度大：由于医院感染患者的病情严重，且常伴有多重耐药菌株的出现，因此治疗难度较大，容易引发严重的并发症。预防措施要求高：为了降低医院感染的发生率，需要采取严格的隔离措施、消毒措施和个人卫生措施等，同时加强对医护人员的培训和管理。三、医院感染暴发的定义与分类定义：医院感染暴发是指某医院或某一科室在短时间内出现大量相同或相似的感染病例，其感染率明显高于平时水平的现象。这些病例的出现可能是由某种共同的感染源或传播途径引起的。细菌性感染暴发：由于某种细菌引起的医院感染病例突然增多，如常见的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等引发的感染。特殊情况下医院感染暴发：如手术部位感染、导管相关血流感染等特定情况的医院感染暴发。1.暴发的定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种异位感染病例的现象。这种感染通常与共同暴露因素有关，如共同使用医疗器械、个人卫生习惯、环境因素等。医院感染暴发可能导致严重的健康问题，增加患者的死亡率，并可能引发公众对医疗质量的担忧。暴露史：所有病例均有共同的暴露史，如共同使用消毒不合格的器械、未经严格消毒的环境等。医院感染暴发是一个严重的公共卫生问题，需要立即采取行动以控制疫情的蔓延并采取措施防止类似事件再次发生。医疗机构应建立有效的监测和报告系统，以便及时发现和处理潜在的感染暴发。2.暴发的分类传染病暴发：指在医疗机构内发生具有传染性、易在人群中传播的疾病，如结核病、病毒性肝炎等。非传染病暴发：指在医疗机构内发生的与传染病无关的疾病暴发，如手术切口感染、医疗器械污染等。医院内感染暴发：指在医疗机构内部发生的感染病例，包括医护人员、患者及其家属等人员。社区获得性感染暴发：指在医疗机构外，通过各种途径进入医疗机构的患者所发生的感染病例，如社区居民因外伤或手术等原因导致的感染。医源性感染暴发：指由于医疗操作不当、无菌技术不达标等原因导致的感染病例，如血液透析、输血等过程中的感染。四、医院感染监测与报告程序医院感染监测是医院感染暴发及报告制度中的重要环节，医院应建立完善的医院感染监测系统，对医院内发生的感染事件进行实时监测和预警。医院感染监测包括日常监测和专项监测两种形式，具体的监测内容包括病例的发现、信息的收集、数据的整理和分析等。一旦发现医院感染暴发或疑似暴发，应立即启动报告程序。负责监测的医务人员应立即报告医院感染管理部门，并提供详细的信息，包括感染病例的数量、症状、治疗情况等。医院感染管理部门应立即组织人员进行现场调查，核实感染情况，评估感染风险，并将情况报告给医院领导。根据调查结果和领导指示，医院感染管理部门应及时制定相应的防控措施和处置方案，并向上级卫生行政部门报告。报告程序应遵循及时、准确、全面的原则。医院应建立严格的报告制度，明确报告责任人、报告时限和报告方式等要求。加强与相关部门的沟通协调，形成联防联控机制，共同应对医院感染暴发事件。为了保障报告程序的顺利进行，医院应定期对医务人员进行培训，提高其对医院感染暴发事件的认识和应对能力。还应加强宣传教育，提高患者和家属对医院感染暴发事件的认知水平，增强自我防护意识。医院感染监测与报告程序是医院感染暴发及报告制度的重要组成部分。医院应建立完善的监测系统，制定明确的报告程序，加强人员培训和宣传教育，确保医院感染暴发事件得到及时有效的处置。1.监测内容目标监测：针对特定人群、病种或危险因素开展的监测活动，如对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液透析中心等特定区域的住院患者进行目标监测，以及时发现和干预医院感染的发生。全面监测：对全院所有住院患者开展全面监测，包括新入院患者、在院患者以及出院患者，以获取医院感染发生率的准确数据。环节监测：对医院消毒、灭菌、无菌操作等关键环节进行监测，确保医疗用品的安全使用，减少医院感染的风险。抗生素使用监测：对医院抗生素使用情况进行监测，包括抗生素的种类、用量、使用频率等，以指导临床合理用药，减少耐药菌株的产生。病原学监测：通过采集患者的血液、尿液、分泌物等标本进行病原学检测，以确定感染病原体的种类和分布，为预防和控制医院感染提供依据。环境监测：对医院环境进行定期监测，包括空气、物体表面、医护人员手等，以评估环境清洁卫生状况，降低环境因素导致的医院感染风险。患者教育与健康促进：通过开展健康教育活动，提高患者的自我防护意识和能力，从而减少医院感染的发生。漏报调查：定期对医院感染病例进行漏报调查，以了解实际发生的医院感染病例数量，为评价医院感染控制效果提供数据支持。突发事件监测：对医院发生的医院感染突发事件进行实时监测，包括疑似或确诊的医院感染病例、群体性不明原因疾病等，以便及时采取控制措施，防止疫情扩散。2.监测方法建立医院感染监测网络，包括医院感染管理科、临床科室、医技科室等相关人员，确保监测工作的全面性和有效性。采用病原学检测方法，对医院感染病例进行病原体检测，如细菌培养、病毒核酸检测等。对医院环境进行定期卫生学调查和监测，包括空气质量、水、噪声等环境因素。加强对重点科室、特殊人群(如新生儿、老年人、免疫功能低下者等)的感染监测，发现异常情况及时报告并采取措施。鼓励医务人员、患者及家属积极参与医院感染监测工作，共同维护医疗安全。3.报告流程初步报告：一旦发现医院感染暴发事件，临床科室应立即向医院感染管理部门报告，报告内容包括事件类型、发生时间、地点、涉及人数、主要症状等。对于疑似医院感染暴发事件，应及时通报可能存在的危险因素和采取的控制措施。核实与调查：医院感染管理部门在接到报告后应立即组织相关人员进行现场核实与调查，包括核实感染病例的数量、时间分布、空间分布等，对可能的感染源、感染途径和危险因素进行初步判断。正式报告：在核实与调查的基础上，医院感染管理部门应在规定时间内向上级卫生行政部门和医院管理层报告，报告内容应包括详细的事件描述、影响因素分析、已经采取的控制措施等。必要时还应向医疗质量安全管理部门通报情况。跟踪报告：医院感染暴发事件处理过程中，应定期向上级卫生行政部门和医院管理层报告事件进展情况和处理结果，直至事件完全解决。对于涉及重大公共卫生事件的医院感染暴发事件，应按照相关法规要求及时上报。书面报告：在处理结束后，医院感染管理部门应撰写书面总结报告，对事件进行分析总结，提出改进措施和建议，以避免类似事件的再次发生。书面报告应包括事件基本情况、处理过程、结果分析、经验教训和改进建议等。4.报告时限医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。为了及时发现和处理医院感染暴发事件，保障患者安全，本制度明确了报告的时限要求。即时报告：当出现医院感染病例时，经治医生应立即向本科室负责人报告，并记录相关信息。疑似医院感染病例也应立即报告给医院感染管理部门或分管领导。限时上报：本科室应在接到报告后尽快完成初步调查，确认是否为医院感染暴发。应立即向医院感染管理部门报告，并提供相关信息。医院感染管理部门在接到报告后，应于1小时内向主管领导和上级主管部门报告，并启动应急预案。后续报告：医院感染管理部门应对医院感染暴发进行持续监测和分析，根据情况变化及时更新报告内容。在处理过程中，如发现感染源、传播途径或易感人群等发生变化，应及时调整报告内容和时限。信息共享：医院感染暴发相关信息应严格保密，避免泄露。在报告的同时，应通知相关部门（如临床科室、检验科、药剂科等）做好消毒、隔离、防护等措施，防止感染扩散。责任追究：对于迟报、漏报、瞒报或谎报医院感染暴发信息的，将依据相关法律法规和医院规定追究相关人员的责任。五、医院感染暴发处理与控制措施立即启动应急预案：一旦发现或怀疑医院感染暴发，应立即启动医院的应急预案，组织相关人员进行调查、诊断和治疗。隔离病区：对疑似或确诊的医院感染病例，应尽快将其隔离至指定的病区，并采取相应的隔离措施，防止病原体在医院内传播。病原体检测与鉴定：对疑似或确诊的医院感染病例，应及时采集样本进行病原体检测与鉴定，以确定病原体的种类和药物敏感性，为后续治疗提供依据。追踪密切接触者：对疑似或确诊的医院感染病例的密切接触者，应进行追踪调查和医学观察，如发现有感染迹象，应及时进行隔离和治疗。加强消毒与灭菌工作：对疑似或确诊的医院感染病例所在的病房、手术室、医疗器械等区域，应加强消毒与灭菌工作，防止病原体在环境中传播。开展宣传教育：加强对医务人员和患者的医院感染防控知识的培训和宣传，提高大家的防范意识和自我保护能力。分析原因与总结经验：对医院感染暴发事件进行全面、深入的调查，找出暴发原因，总结经验教训，完善医院感染防控制度和措施。加强监测与管理：加强对医院感染病例的监测和管理，定期对医务人员进行培训和考核，确保各项防控措施得到有效执行。1.确定诊断需要对疑似感染病例进行逐一核实，依据临床症状、流行病学史、实验室检查结果等多方面的信息，进行详细的病例评估，确保病例的真实性。对于疑似病例，应尽快进行病原学检测，明确病原体类型。依据卫生行政部门规定的医院感染暴发标准，当医院内某部门出现短时间内同一感染疾病的多个病例，且有直接或间接的流行病学联系时，应高度怀疑感染暴发。同时需要分析感染发生的病原体是否一致，感染传播是否存在时间和空间聚集性等因素。对于确认的感染暴发事件，应进行病原体鉴定与分型工作。通过实验室检测手段，明确感染的病原体种类和分型，为后续治疗和防控提供科学依据。根据病原体分型的结果，有助于评估感染的传播速度和危害程度。在确定感染暴发的同时，还需对病例进行病情评估与严重性判断。这有助于了解感染暴发的整体情况，为制定针对性的防控措施提供依据。对于严重病例或特殊病原体感染的患者，应重点关注并采取特殊治疗措施。2.采取控制措施c)对相关环境和物品进行清洁与消毒，特别是高频接触的物品表面，如门把手、床栏、设备按钮等；d)加强对医护人员和其他工作人员的健康监测，提高自我防护意识，减少医护人员感染的风险；e)对患者及其家属进行健康教育，指导他们正确洗手、咳嗽礼仪等，降低感染风险；g)根据疫情严重程度和传播风险，采取相应的封锁、隔离、交通管制等紧急措施。在控制措施的实施过程中，应定期评估控制效果，及时调整策略，确保有效应对疫情。应注意保护患者及其家属的隐私，遵守相关法律法规。3.跟踪监测医院感染暴发后，应当立即启动应急预案，对可能的感染源进行追踪和排查。加强对住院患者的监测，特别是对于易感人群，如老年人、免疫功能低下患者等，要重点关注其感染情况。对于疑似病例，应当进行病原学检测和药敏试验，以便及时确定病原体和选择合适的抗生素治疗。对于确诊病例，应当按照相关规定进行报告和登记。在感染暴发期间，医院应当定期向上级卫生主管部门报告疫情信息，包括病例数量、病原体类型、传播途径等。要加强与其他医疗机构的沟通协作，共同防控疫情扩散。对于已经治愈的患者，医院应当对其进行随访观察，确保其康复情况良好。对于病情较重或存在其他并发症的患者，要继续给予相应的治疗和护理。在感染暴发得到控制后，医院应当总结经验教训，分析暴发原因，制定相应的预防措施。要加强医务人员的培训和教育，提高其感染防控意识和能力。4.停止传播当发现医院感染暴发时，首要任务是迅速采取措施，遏制感染继续传播。在“停止传播”需严格执行以下措施：隔离感染源：对确诊或疑似感染的患者进行隔离，确保其不会将病原体传播给其他患者或医务人员。加强消毒工作：对感染区域进行全面清洁和消毒，包括患者居住的房间、使用过的医疗设备、接触过的物品等，以彻底消灭病原体。强化个人防护：确保医务人员遵循标准预防措施，如佩戴适当的防护用品，勤洗手、戴口罩等，以降低医院感染的风险。暂停相关操作或手术：根据感染暴发的具体情况，可能需要暂停某些操作或手术，以防止病原体进一步传播。开展流行病学调查：对感染源、传播途径、易感人群等进行深入调查，以制定更加针对性的防控措施。加强宣传教育：通过内部通报、宣传栏等方式，向医务人员和患者宣传感染防控知识，提高大家的防控意识。六、培训与教育新员工培训：医院应对新入职的员工进行医院感染暴发及报告制度的详细培训，确保每位员工都了解并遵守相关规定。定期培训：医院应定期组织员工参加医院感染控制相关的培训和讲座，以提高员工对医院感染的认识和防范意识。专题培训：针对医院感染暴发事件，医院应组织专题培训，分析事件原因，探讨预防和控制措施，提高员工应对能力。激励机制：医院应建立激励机制，鼓励员工积极参与医院感染控制工作，对表现突出的员工给予表彰和奖励。沟通与反馈：医院应建立有效的沟通渠道，鼓励员工及时报告医院感染暴发事件，并积极收集员工的意见和建议，不断完善相关制度。考核与评价：医院应定期对员工的学习效果进行考核与评价，确保培训效果，提高员工对医院感染暴发及报告制度的执行力度。1.培训对象对医院感染暴发及报告制度有特殊需求或承担特定职责的人员，如感染管理委员会成员、医疗废物处理人员等。为了确保培训效果，培训过程中应针对不同岗位和职责设置相应的培训内容和形式，确保全员掌握医院感染暴发及报告制度的要求和操作流程。2.培训内容本部分将重点介绍医院感染的定义、分类及发生机制，帮助参与者理解感染暴发的基本概念和背景知识。培训内容包括但不限于：医院感染相关概念解析、常见致病菌及耐药趋势、感染途径和易感人群等。将强调感染暴发的早期识别能力的重要性以及上报的具体规定和程序。包括感染暴发预警指标、疑似病例报告流程、报告时限要求等内容的讲解，确保参与者能够在发现感染暴发迹象时及时上报。本部分将详细介绍医院感染防控的具体措施和操作规范，包括消毒隔离技术、个人防护用品使用、环境卫生管理等。培训重点是如何在实际操作中执行这些措施和规范，确保感染防控工作的有效性和安全性。3.培训频次新员工培训：所有新入职员工在入职前需接受关于医院感染暴发及报告制度的专项培训，时间不得少于4小时。培训内容应包括医院感染的基本知识、消毒与灭菌方法、个人防护措施、手卫生要求等。在职员工培训：全院员工每年至少进行一次医院感染暴发及报告制度的培训，时间不少于2小时。培训内容可涵盖医院感染的监测与报告、预防与控制措施、医疗废物的处理与管理、职业安全与健康等。特定岗位培训：如医生、护士、检验师等直接接触患者或患者周围环境的医务人员，应定期接受针对特定岗位的医院感染暴发及报告制度培训，时间根据实际需要进行安排。临时性培训：当发生医院感染暴发事件时，应对相关人员进行临时性培训，重点讲解事件的调查、控制、报告及后续处理措施。应急预案演练：医院应定期组织医院感染暴发应急预案的演练，以提高医护人员对突发事件的快速反应和协同处置能力。七、责任与追究医院应建立健全感染暴发及报告制度，确保医务人员及时、准确地报告感染病例。对于未按照规定报告的医务人员，应依据相关规定给予相应的处理。对于因未及时发现和报告感染病例导致疫情扩散的，医院应承担相应的法律责任。如造成患者死亡或者严重后果的，医院及其相关责任人将面临行政处罚、刑事责任甚至民事赔偿等法律风险。对于医院感染暴发事件，卫生行政部门应对医院进行调查，依法依规进行处理。对于存在失职行为的医务人员，卫生行政部门有权对其进行相应的处罚，包括但不限于警告、记过、降级、撤职等。对于因感染暴发事件导致患者损害的，患者可依法向医院提起诉讼，要求医院承担赔偿责任。医院应积极配合患者的诉讼请求，提供相关证据，争取减轻或免除赔偿责任。医院应加强内部管理，提高医务人员的感染防控意识和能力，定期开展感染防控培训和演练，确保感染暴发事件得到及时、有效的控制。对于因管理不善导致感染暴发事件的，医院应追究相关责任人的责任。对于医疗机构违反本制度规定，造成严重后果的，卫生行政部门应依法依规对医疗机构进行整顿、关闭等处理措施。对于医疗机构负责人及相关责任人，卫生行政部门应依法依规追究其法律责任。1.责任划分在医院感染暴发及报告制度中，责任划分至关重要。各相关部门和人员应明确自身职责，确保感染暴发时能够及时、有效地应对。医院领导层：医院领导对医院感染暴发事件负总责，负责制定感染暴发应急预案，监督落实措施。当发生感染暴发时，应及时启动应急预案，组织协调各方面资源，确保事件得到妥善处理。感染管理部门：感染管理部门是医院感染暴发事件的主要负责部门。其职责包括监测医院感染情况，及时发现并报告感染暴发事件；组织调查，提出改进措施；负责协调相关部门，确保措施落实到位。临床科室及医务人员：临床科室主任和医务人员应积极参与医院感染暴发的防控工作。发现医院感染暴发迹象时，应及时报告感染管理部门，并采取相应措施控制感染扩散。应配合感染管理部门进行调查，提供相关信息。其他部门：如药学部门、检验部门等应协助感染管理部门开展工作，提供必要的药物、试剂和技术支持。在感染暴发事件中，各部门应密切配合，共同应对。2.追究机制为确保医院感染暴发的及时发现和处理，本制度明确了追究机制，旨在对引发或可能导致医院感染暴发的相关人员实施责任追究。责任人认定：一旦发生医院感染暴发，将立即组织