外科工作规章制度

外科工作规章制度一、前言

为加强外科工作管理，确保医疗质量和病案资料完整性，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规章制度。本制度旨在明确病历保存、管理、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，以规范外科工作人员的行为，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理

1.病历资料包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、检查检验报告等，均应按照《医疗机构病历管理规定》进行保存。

2.住院病历应当保存于患者住院期间，门（急）诊病历保存时间不少于15年。病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算。

3.病历保存应采取纸质和电子两种形式。纸质病历应存放于专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于医院信息系统，确保数据安全。

4.医务人员应按照规定及时归档病历，确保病历资料的真实性、完整性和连续性。

5.病历保存场所应设置监控设备，防止病历遗失、损坏或被非法篡改。

6.医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。

7.严禁任何单位或个人擅自转移、销毁、涂改病历资料。确需销毁的病历，应按照规定程序报批，并做好销毁记录。

8.医院应建立健全病历保存管理制度，明确责任，落实措施，确保病历保存管理工作落到实处。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理过程中及时记录相关内容。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历书写应保持时间顺序，体现诊疗过程的连续性。

2.病历书写要求

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（3）病历书写应注明日期、时间，并由相关人员签名。

3.病历书写责任

（1）住院病历由主管医师负责书写，实习医师、进修医师在上级医师指导下参与书写。

（2）门（急）诊病历由接诊医师负责书写。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院（或死亡）后，主管医师应将病历整理完毕，交由护士长审核。

（2）护士长审核无误后，将病历交由病案室归档。

（3）病案室负责对病历进行分类、编目、登记、归档。

2.归档要求

（1）病历归档应按照规定的时间、顺序、类别进行。

（2）病历归档应确保完整、无遗漏，严禁私自留存、涂改、销毁病历。

（3）归档病历应定期进行质量检查，发现问题及时整改。

3.归档责任

（1）主管医师负责病历的整理、提交。

（2）护士长负责病历的审核、交接。

（3）病案室负责病历的归档、管理。

4.病历借阅

（1）医务人员因工作需要借阅病历，需向病案室提出申请，经批准后方可借阅。

（2）借阅病历应在规定时间内归还，不得损坏、污染或遗失。

（3）借阅病历需严格保密，不得泄露患者隐私。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历，应具备相应权限。

（2）非医务人员不得查阅病历，确需查阅时，需经患者或其授权委托人同意，并报请相关部门批准。

（3）患者本人或其授权委托人有权查阅、复印病历。

2.查阅流程

（1）医务人员需查阅病历时，应向病案室提交查阅申请，经批准后，方可在规定时间和地点查阅。

（2）患者或其授权委托人要求查阅病历，应向医院提出书面申请，并提供有效身份证明。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在规定的时间和场所进行，不得随意携带病历离开。

（2）查阅病历时应保持病历的整洁，不得折叠、涂改、损坏或遗失病历。

（3）查阅病历应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

4.查阅记录

（1）病案室应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅病历的人员应在查阅记录上签名，以备核查。

5.异议处理

（1）患者或其授权委托人对病历内容有异议时，可向医院提出书面申请，要求更正或补充。

（2）医院应在收到申请后，及时调查核实，并根据调查结果采取相应措施。

6.监督与处罚

（1）医院应加强对病历查阅管理的监督，确保病历查阅工作规范进行。

（2）对违反病历查阅管理规定的医务人员，医院应视情节轻重给予相应处罚，并追究其法律责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其授权委托人有权申请复制病历。

（2）医务人员因医疗活动需要复制病历，应经患者或其授权委托人同意。

（3）其他单位或个人因法律诉讼、保险理赔等正当理由需要复制病历，需提供相关证明材料，并经患者或其授权委托人同意。

2.复制流程

（1）患者或其授权委托人申请复制病历，应向医院提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）医务人员需复制病历，应向病案室提交申请，经批准后方可进行复制。

（3）病案室负责病历的复制工作，并对复制的病历进行登记、盖章。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照规定的内容、范围进行，不得复制涉及患者隐私的部分。

（2）病历复制应保证内容的真实、完整、清晰。

（3）病历复制应采用医院指定的复制设备和方法，确保病历的保密性。

4.复制费用

（1）病历复制费用应按照国家相关规定执行，医院不得擅自提高收费标准。

（2）患者或其授权委托人应支付病历复制费用，医院应提供正规发票。

5.复制记录

（1）病案室应建立病历复制记录，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

（2）复制病历的人员应在复制记录上签名，以备核查。

6.监督与处罚

（1）医院应加强对病历复制管理的监督，确保病历复制工作规范进行。

（2）对违反病历复制管理规定的医务人员或其他相关人员，医院应视情节轻重给予相应处罚，并追究其法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）患者死亡或发生医疗纠纷时，应立即对相关病历进行封存。

（2）封存病历应包括患者住院病历、门（急）诊病历、相关检查检验报告等。

（3）封存病历应由医疗机构负责人或指定负责人组织实施。

2.封存流程

（1）封存病历时，应在患者或其授权委托人、医务人员等相关人员在场的情况下进行。

（2）封存病历应使用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病历应存放于安全、保密的地方，防止病历遗失、损坏或被非法篡改。

3.启封条件

（1）医疗纠纷解决后，经患者或其授权委托人同意，可启封病历。

（2）需法律诉讼或行政调查时，可根据相关法律规定启封病历。

4.启封流程

（1）启封病历时，应在患者或其授权委托人、医务人员等相关人员在场的情况下进行。

（2）启封病历应由医疗机构负责人或指定负责人组织实施，并在启封记录上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

（3）启封病历后，应将病历恢复至封存前的状态，并继续按照相关规定进行管理。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应真实、完整、准确、及时、规范。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、工整。

（3）病历应体现医疗活动的连续性、逻辑性和完整性。

2.质量控制

（1）医院应设立病历质量管理小组，负责病历质量监督、检查、评价和改进工作。

（2）病历质量管理小组应定期对病历质量进行检查，发现问